溴鼠灵中毒误诊一例诊治体会

徐 曜，林丽梅

(中国人民解放军第519医院文昌门诊部，海南 文昌 571300)

溴鼠灵中毒误诊一例诊治体会

徐 曜，林丽梅

(中国人民解放军第519医院文昌门诊部，海南 文昌 571300)

溴鼠灵；中毒；误诊

溴鼠灵是二代长效抗凝血杀鼠剂，在国内已广泛被使用。由于使用和保管不当，溴鼠灵中毒的报道逐渐增多。其中毒的主要表现为出血，常见皮肤黏膜和消化道出血。第519医院文昌门诊部于2016年8月16日收治1例因血尿为表现的溴鼠灵中毒患者，因症状单一，早期一度被误诊，后经详细检查明确诊断，予积极救治预后良好，现报道如下：

1 病例简介

患者女，54岁，因“肉眼血尿10 d”入院。平素体健，无肝脏、血液系统疾病，无泌尿系结石、肿瘤病史，无外伤手术史，无家族遗传疾病，无特殊药物服用史。10 d前无明显诱因出现血尿，有血凝块，伴有腰部酸痛、头昏和胸闷、乏力不适，活动后头昏、胸闷乏力明显，无明显尿急、尿痛和尿热，略有尿不畅，无畏寒、发热、腹痛、腹泻，4 d前门诊以“尿路感染”予以“头孢克肟、氧氟沙星”口服3 d无缓解，于外院查尿常规白细胞+++，红细胞++++，蛋白+++，胆红素-，酮体++，亚硝酸盐+，查泌尿系超声无异常，再次到我院就诊以“尿路感染”收住院。

入院检查：体温36.3℃，脉搏74次/min，呼吸20 次/min，血压100/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮肤黏膜无出血点、瘀斑，眼睑、双手略苍白，心肺无异常，腹部平软，全腹柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，双侧肾区叩痛存在，尤以左侧明显，双下肢无水肿。尿常规：pH 5.5，比重1.025，尿糖-，白细胞+，亚硝酸盐+，蛋白+，血+++，胆红素-，尿胆原正常。血常规：白细胞(WBC)5.8×109/L，中性粒细胞(N)0.63，淋巴细胞(L)0.316，血小板(PLT)252×109/L，红细胞(RBC)2.09×1012/L，血红蛋白(HGB)66 g/L，红细胞比容(HCT)0.209，平均红细胞体积(MCV)100.0 fL，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)316 g/L。电解质正常，尿素氮7.3 mmol/L，肌酐94µmol/L。

入院后初步诊断：(1)血尿：急性肾盂肾炎？急性肾炎？泌尿系结核？肿瘤？(2)急性肾功能不全代偿期；(3)中度贫血。予静脉注射头孢噻肟、左氧氟沙星抗感染，口服叶酸铁剂纠正贫血治疗。复查电解质、肾功、肝功均正常，血沉25 mm/h，结核抗体(-)。胸片及胸部CT提示右肺小结节影。肝胆胰脾、肾脏、膀胱超声未见异常。肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原(CA)-125、CA-153、CA-199]均正常。PPD阴性。肾脏CT未见异常。粪便潜血阴性。次日HGB 50 g/L，PT 25.9 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)38.7 s。第3日HGB 58 g/L，凝血酶原时间(PT)25.4 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)37 s；尿常规：pH 5.7，尿比重1.020，白细胞+++，蛋白++，血+++，胆红素-，酮体+-；尿培养未见细菌生长。第4日HGB 57 g/L，PT 25.6 s，APTT 38.1 s；尿常规：pH 5.2，尿比重1.018，白细胞++，蛋白++，血++，胆红素-，酮体-。遂考虑药物中毒可能，反复追问本人否认服用华法林等抗凝药物，后追问家属得知1个月前曾口服溴鼠灵并于外院急诊洗胃治疗，次日自认恢复离院未监测凝血。遂予以维生素K1注射液10 mg，肌注2次/d。5 d后 PT 18.6 s、APTT 36.3 s，尿常规pH 5.8，尿比重1.025，白细胞+，蛋白+，血+，胆红素-，酮体-。1周后PT 15.8 s，APTT 34.1 s，尿白细胞-，蛋白-，血-，HGB 76 g/L。之后每周复查出凝血、尿常规均正常，1个月后血色素122 g/L，予以维生素K1调整为10 mg，肌注1次/d，持续2个月后停止，2个月后复查血尿常规、出凝血仍正常。

2 讨论

溴鼠灵中毒主要作用机制是拮抗肝脏对维生素K1的利用，抑制维生素K相关凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，降低凝血酶原合成，延长凝血时间。代谢产物还能直接损伤毛细血管，增加毛细血管的通透性和脆性，加重出血症状[1]。中毒主要典型症状包括胃肠道症状和出血症状。中毒后可能会发生恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，出血症状一般略晚，表现为血尿[2]、鼻出血、齿龈出血、皮下出血等全身广泛性出血[3-4]，严重者出现咯血、呕血、便血及重要脏器出血，最终可死于脑出血等重要脏器出血和休克、昏迷。凝血功能检查PT、APTT明显延长，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少。溴鼠灵人体内半衰期可达56 d，完全清除需要209 d[5]，代谢极慢，体内抗凝血作用时间长。

该患者以无痛性血尿为首发，反复尿常规见红白细胞，PT和APTT延长，尤以PT升高明显，经追问1个月前曾有溴鼠灵服用史，予以肌注维生素K1注射液后PT、APTT恢复正常，血尿消失，贫血改善。期间完善超声、结核抗体、肿瘤标志物等排出了相关疾病导致血尿的可能。门诊误诊原因考虑如下：①表现不典型，仅有血尿，缺乏皮肤、黏膜和其他出血表现；②门诊接诊时经验性判断，经抗感染治疗无效后未进一步分析出血可能的其他原因；③未能早期完善凝血功能检查以提供早期诊断；④对杀鼠剂中毒认识不足，洗胃时接诊医师认识不足，未能意识到溴鼠灵的作用缓慢持久，未详细交代观察情况，门诊就诊时医师未能考虑到该病的可能。

对于门诊单纯血尿患者，一方面需要考虑结核、肿瘤、结石等可能，另一方面要注意有无肝病、服用华法林可能，除此之外也要警惕溴鼠灵抗凝血鼠药中毒，因此，若经常规治疗检查疗效不显著时，应该予以完善凝血功能检查，有条件更可以行药物浓度检测以明确诊断。而且，溴鼠灵的作用缓慢持久且隐匿，容易被患者自己和医生忽略，一定需要长时间观察和反复详细的询问病史。

[1]孙承业.灭鼠剂中毒的诊治(中)-抗凝血性灭鼠剂中毒[J].中国临床医生,2000,28(3):24-25.

[2]蒋悦,张宝金,陈挺,等.以无痛性肉眼血尿为首发症状的杀鼠剂中毒五例救治分析[J].中国全科医学,2010,13(24):2756-2757.

[3]李蕙,贺钰羞,李丹,等.以凝血障碍为主要表现的儿童鼠药中毒15例临床分析[J].四川医学,2016,37(8):907-909.

[4]杨梅.13例毒鼠药中毒诊治分析[J].中国临床实用医学,2010,4(11):215-216.

[5]Olmos V,López CM.Brodifacoum poisoning with toxicokinetic data[J].Clin Toxicol(Phila),2007,45(5):487-489.

R155.3

D

1003—6350（2017）19—3254—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.055

徐曜。E-mail：kilofly@qq.com

2017-03-18)