柴胡疏肝散验案三则

马学竹 李秋艳 陈锹发 张玮乐



·临床经验·

柴胡疏肝散验案三则

马学竹 李秋艳 陈锹发 张玮乐

本文介绍了柴胡疏肝散治疗验案3则。柴胡疏肝散出自《医学宗旨》，是治疗肝郁气滞证的常用方剂，笔者在临床中应用该方治疗一些疑难病症，效果显著。本方取四逆散加陈皮、香附、川芎组成，以四逆散调肝解郁，以治肝郁之本；辅以陈皮、香附、川芎理气活血。文中“脏躁”一则，证属肝气郁结、气血运行不畅；“阳郁厥逆证”一则，证属肝失疏泄、气机不畅、脾滞不运、清阳不达四末；“月经失调”一则，证属肝郁为主、兼有脾虚痰凝；均采用柴胡疏肝散治疗，充分证实了“治病必求于本”，只有抓住了疾病的本质，才能获得奇效。

柴胡疏肝散； 治疗； 验案

笔者善用时方治疗内科疑难杂症，尤其柴胡疏肝散类方。柴胡疏肝散是《医学宗旨》中治疗怒火伤肝的常用方剂，对一些疑难病症，应用此方每获奇效。现兹举本方验案3则，报道如下。

1 焦虑状态—脏躁

患者，女，63岁，2016年2月26日初诊。主诉：心慌心悸20余天。20天前因与家人生气后出现烦躁不安，情绪低落，喜悲伤欲哭，泪水不自主流出，伴见双目干涩、不欲睁眼，善太息，纳食不香，食量减少，多梦易醒，眠浅，小便不畅，着急时解出困难，大便先干后溏，舌质略黯，苔白厚腻，舌底脉络迂曲，脉沉弦涩。既往体健。否认过敏史。已停经10余年，绝经前后无明显不适。西医诊断：焦虑状态、急性睡眠障碍；中医诊断：脏躁，肝郁气滞证。肝气郁结、气血运行不畅，治以疏肝解郁、理气活血为主，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、郁金10 g、丹参15 g、赤芍10 g、醋香附10 g、当归10 g、酸枣仁20 g、柏子仁12 g、焦三仙30 g、煅牡蛎20 g、百合10 g、五味子12 g、石菖蒲10 g、远志6 g、醋鳖甲15 g、炒栀子12 g，7剂，水煎服，每天1剂。同时嘱做Holter进一步明确病因。

3月4日复诊：服药后症状明显改善，现时有心慌，双目不欲睁，乏力，双下肢无力，纳食不香，眠可，二便调，舌质略黯，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：(2016年3月1日西苑医院)Holter：窦性心律，平均心率是80 bpm。共分析心搏总数111148次，室上性早搏3次，占总心搏小于1%。中药守上方加生黄芪30 g、陈皮12 g，7剂；中成药予生脉Ⅱ号口服液10 mL，一天两次，口服。

1月后随诊，偶感乏力，目欲合，气短，善太息，纳食可，二便调，舌脉同前。中成药同前，中药守上方去柏子仁、焦三仙。

按 西医认为，焦虑状态多有一定诱因，表现为明显的焦虑情绪、烦躁、易怒、易激惹、紧张、坐立不安，伴随睡眠障碍以及一些植物神经紊乱的症状，症状持续时间一般较短，可以通过自我调节缓解。中医认为此例患者为典型脏躁，脏躁一词始见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸。”暴怒伤肝，患者于大怒后出现情绪低落、欲哭、泪水不自主流出、善太息，伴见双目干涩诸症，病机总属肝气郁结。肝失疏泄，则情志抑郁、低落；肝失条达，故情绪急躁易怒、善太息；泪为肝之液，肝气郁结，泪液分泌失常，故见泪水不自主涌出或两目干涩；“见肝之病，知肝传脾”，气郁日久，肝气横逆犯脾，脾胃升降失司，故纳食减少，大便先干后溏；五脏失养，故小便不畅，多梦易醒，眠浅；结合患者舌脉，均为气滞血瘀之征。首诊时，紧抓疾病“怒火伤肝”本质，采用疏肝解郁为基本治则，选用柴胡疏肝散为基础方，加用郁金、丹参、当归增强理气活血之功，加入石菖蒲、远志化痰安神，以酸枣仁、柏子仁、五味子、百合养肝阴柔肝体合肝用，以煅牡蛎、醋鳖甲固涩安神，以焦三仙、炒栀子健运中焦、畅达三焦。同时嘱患者加强情志调节，做Holter以除外早搏、心动过缓等心律失常改变。由于辨证准确，二诊时患者情绪低落、喜悲伤欲哭症状得到很好的控制，见气短乏力、双目不欲睁，患者Holter提示无频繁早搏及心动过缓，于汤剂中加入生黄芪补气定悸、陈皮行气防补之太过壅塞气机，予生脉Ⅱ号口服液益气养阴。药证相合，全方共奏疏肝解郁、理气活血之功。临床研究表明[1]柴胡舒肝散确具有一定的抗抑郁作用。现代药理研究表明，柴胡疏肝散组方可抑制大脑组织海马区ChAT蛋白和mRNA表达、降低大脑海马区AChE活性和蛋白表达，具有一定的抗抑郁和抗焦虑作用[2]；大剂量应用可起到较强的抗抑郁效应，或许与之可增加血液和中枢的5-HT和DA含量相关[3]。

2 慢性疲劳综合征—阳郁厥逆证

患者，女，37岁，2015年9月30日初诊。主诉疲劳伴四肢肘膝关节以下发凉1年余。1年来患者反复出现情志不舒，疲劳、四肢肘膝关节以下发凉，未予重视，逐渐加重。现患者肢倦神疲，四肢肘膝关节以下发凉，关节走窜疼痛无红肿，平素脾气急躁易怒，上眼睑易浮肿，记忆力减退，白发、脱发，动则汗出，胸闷不畅，面部粟状疹，纳食可，睡眠后精力不能恢复，晨起疲乏，二便调，舌质黯，边满布齿痕，苔白腻，脉沉滑。既往体健。否认食物、药物过敏史。月经正常。西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：阳郁厥逆证；辨证为肝失疏泄、气机不畅、脾滞不运、清阳不达四末；治以疏肝解郁、健脾、升清阳以达四末,方以柴胡疏肝散加味。处方:柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、醋香附10 g、炒白术10 g、炒栀子12 g、当归10 g、茯苓10 g、瓜蒌10 g、丹参10 g、生黄芪30 g、红景天10 g、苎麻根20 g、五味子12 g、炙甘草6 g，7剂，水煎服，每天1剂。

2015年10月2日复诊：7剂后，患者自行停药5天，现胸闷不明显，无出汗症状，脱发，头重如裹，身重疼痛，肢体倦怠，午后身热，纳食可，睡眠欠安，晨起疲乏感减轻，舌质红边有齿痕，苔白不渴，脉沉右关濡。辨证为湿热阻滞三焦、气机不畅；治疗以宣畅气机、清热利湿为法；方以柴胡疏肝散合三仁汤加减。处方：麸炒薏苡仁15 g、白豆蔻10 g、苦杏仁6 g、土茯苓15 g、生黄芪30 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、浮小麦30 g、郁金10 g、醋香附10 g、川芎15 g、炒白术10 g、陈皮12 g，7剂，水煎服，每天1剂。

此后每因情志波动出现疲劳复发，汗出，胸闷，说话“没底气”，脉沉。守上方或自我调节情志可缓解。

按 近年来，随着人们生活节奏的不断加快及工作压力的不断增加，以及精神刺激、心理压力过大、缺乏适量的运动等原因，慢性疲劳综合征发病率逐年上升。中医学认为，本病与肝、脾关系密切。患者平素情志不节，易于阻滞气机，气血逆乱，故脾气急躁易怒，关节窜痛；“足受血则能步”，肝血不足，筋脉失养，筋力不健，则易致肢体疲劳；肝主升发，喜条达而恶抑郁，故长期压力过大的人，易出现气郁神疲；《素问·六节藏象论》“脾胃者，仓廪之本……其充在肌”“四肢者，诸阳之末也”，肝郁脾滞，阳气郁闭，故见肢凉；肝失疏泄，气血逆乱，肾精亏虚故白发，心血不足故胸闷不畅，头窍失养故记忆力减退，心神失养故多梦晨疲。谢和平[4]将慢性疲劳综合征分为六型，其中肝郁气滞证亦主以柴胡舒肝散加减。疾病初起，正气尚存，肝气郁结，阳气郁闭不能外达，无明显脾虚之征；病程日久，病性由实转虚，邪气偏盛，脾虚湿滞，四肢九窍、五脏失养，但仍以肝郁为主证，脾虚之证逐渐凸显；取柴胡疏肝散疏肝理脾、解郁透邪，加味以活血、补气健脾升清阳之品，虚实兼顾。米子良指出四逆散证更多的是或然证，少阴为水火之脏，乃三阴之枢，故少阴有病，既有三焦气机阻滞，亦有水液代谢障碍[5]。初诊后，阳郁厥逆已解，湿热证凸显，湿邪阻滞气机则身重疼痛，湿性黏滞故头重如裹、肢体倦怠，食谷不化，故午后身热，取三仁汤宣畅气机、清热利湿而愈。此后患者每于情绪波动出现疲劳复发、肢厥，因此应从“治未病”角度出发，重视瘥后防复。

3 子宫不规则出血—月经失调

患者，女，30岁，2016年3月25日初诊。主诉月经不调8年余。患者诉8年前无明显诱因出现月经不调，表现为月经周期延长，经期延长，量少色暗，有血块，痛经。否认经系统诊治，症状逐渐加重。现月经周期2～4个月，经期10～14天，经量少，色暗夹有血块，痛经；暴躁易怒，易紧张、焦躁，上火，胸闷，时有喉中白痰难咯，晨起明显；纳食不香，食量减少，眠浅多梦，小便黄，大便溏薄，舌质红舌边有齿痕，苔薄黄，脉滑数。既往体健。否认婚育史，否认性生活史。否认过敏史。西医诊断：子宫不规则出血。中医诊断：月经失调；辨证为肝郁兼有脾虚痰凝；治以疏肝健脾化痰，方以柴胡疏肝散加减。处方：柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、当归10 g、醋香附10 g、茯神10 g、炒白术10 g、郁金10 g、炒栀子12 g、陈皮12 g、酸枣仁20 g、煅牡蛎12 g、煅磁石20 g、石菖蒲10 g、远志6 g、百合10 g、五味子12 g、首乌藤15 g，7剂，水煎服，每天1剂。

2016年4月8日复诊：诉服药后睡眠症状、焦虑及咯痰症状改善，仍脱发，疲乏，天气热自觉大腿根部汗出，口黏，晨起唾液多，舌质红边有齿痕，苔薄黄，脉滑数。守上方去醋香附、陈皮、酸枣仁、煅磁石、首乌藤，加珍珠母、合欢花、玫瑰花，7剂，水煎服，每天1剂。

按 患者首诊时自觉症状较多，有强烈的表达欲望，在等待就诊过程中因其他患者无意的话语让她不中意，便与之暴吵；在描述自己病情时，自带小本逐一描述，因大夫未能记录她描述的某一个无关感觉时，与大夫发生争辩；可见患者平素脾气急躁易怒。肝主疏泄，调畅气机，该患者长期情志怫郁，微嗔微怒，不觉中肝气郁结，故紧张、焦躁；“不通则痛”，气滞日久，血瘀壅阻胞宫，故月经周期延长，经血色暗夹血块，痛经；营血暗耗，肝无所藏，故经期延长，眠浅多梦；徐学义指出“女子属阴，阴性易凝结，易致郁结……而肝主血，主疏泄，故治疗女子之疾多主张疏肝以调气血，肝气调达才能血脉流畅”[6]。脾胃为气血生化之源，患者长期情志抑郁，脾虚运化失健，故经量少，喉中有痰，大便溏薄。方取柴胡疏肝散疏肝为主，“损其肝者缓其中”，辅以健脾化痰通络之品。现代药理研究表明，当归、郁金、炒栀子及其化学成分具有抗血小板聚集的作用，亦有活血、疏肝解郁之功。《名医别录》谓“酸枣仁主心烦不得眠”；百合具有养阴、清心安神之功，《本草纲目拾遗》“清痰火，补虚损”；五味子宁心安神；三者合用，具有抗焦虑、抗疲劳的作用。茯神、石菖蒲、远志可化痰安神；煅牡蛎、煅磁石、首乌藤重镇安神；炒白术、陈皮健脾化痰，宁心安神。诸药合用，肝郁得解，脾气健运，湿邪自消。

4 结语

随着社会的飞速发展，工作压力的不断增大，气郁体质正逐渐成为中医9种体质中的高发类型[7]，日益引起人们的重视，易合并脏躁、疲劳、月经失调等病。“木郁达之”，故治疗上重视疏肝解郁、理气止痛。临床研究亦表明[8-10]，紧扣肝气郁结的病机，以疏肝行气为治疗大法，应用柴胡疏肝散化裁治疗各类肝郁病证，疗效优于单纯西药治疗，且不良反应少，充分展现了中医药的特色和优势。又其症状繁杂，患者散在于神经内科、内分泌科、妇科、心血管科等相关科室。故在临证中，我们应在辨证论治原则的指导下，紧扣气郁之根本，坚持异病同治；与患者充分沟通，辨别虚实，审证求因，随证灵活遣方用药，标本兼治。

[1] 金卫东，邢葆平，王鹤秋，等.柴胡舒肝散治疗抑郁症对照研究临床疗效的Meta分析[J].中华中医药学刊，2009,27(7)：1397-1399.

[2] 董海影，张晓杰.柴胡舒肝散对抑郁模型大鼠海马乙酰胆碱代谢的影响[J].中华中医药杂志，2011,26(1)：163-167.

[3] 王庆国，畅洪升，石任兵，等.柴胡类方剂对两种抑郁症模型的抗抑郁作用[J].中医药学报，2013,18(S1)：41-42.

[4] 谢和平.慢性疲劳综合征的研究现状及中医药治疗进展[J].广州中医药大学学报，2011,28(2)：210-214.

[5] 任存霞，麻春杰.米子良运用四逆散经验拾萃[J].中国中医药信息杂志，2015，2(11)：104-105.

[6] 叶瑜，徐学义.徐学义治疗月经紊乱经验拾萃[J].中国中医基础医学杂志，2015,21(1)：61-65.

[7] 陈润东，杨志敏，林嬿钊，等.中医体质分型6525例调查分析[J].南京中医药大学学报，2009,25(2)：104-106.

[8] 董湘玉.中医心理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:11.

[9] 王雪.柴胡舒肝散化裁治疗抑郁症疗效探析[J].亚太传统医药，2015,11(10)：108-109.

[10] 糜澜.柴胡舒肝散化裁治疗月经后期36例[J].云南中医中药杂志，2001,22(5)：26.

(本文编辑： 禹佳)

中国中医科学院基本科研业务自主选题(ZZ070851)；中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2014GD1022)

100091 北京，中国中医科学院西苑医院内分泌科[马学竹(硕士研究生)、李秋艳、陈锹发、张玮乐]

马学竹(1990- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学内分泌。E-mail：18201295712@163.com

李秋艳(1968- )，女，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：中医内科学内分泌。E-mail：liqiuyan1968@sohu.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.017

2016-10-03)