从口渴辨治看《温病条辨》对《伤寒论》的继承与发展

陈曦 朱章志

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从口渴辨治看《温病条辨》对《伤寒论》的继承与发展

陈曦 朱章志

口渴是《温病条辨》与《伤寒论》中辨证的重要依据之一。从口渴辨治的角度看《伤寒论》对《温病条辨》产生的影响，了解吴鞠通对伤寒学说的继承与发展，在继承的基础上师古而不拘泥于古，形成独特的辨治体系，为后世医家学习先辈经验提供了宝贵方法。

口渴； 《温病条辨》； 《伤寒论》； 吴鞠通

《伤寒论》作为一部中医巨作，历千年风雨而不衰，“其言精而奥，其法简而详”[1]，被历代医家奉为圭臬，争相研习。吴鞠通深受《伤寒论》影响，在仲景学说的基础上，博采前代医家之众长，结合自身临床经验，仿《伤寒论》作法写成《温病条辨》，自成书以来备受推崇，成为中医又一部经典著作。

《温病条辨》以三焦辨证为纲，从上而下，观疾病之变化，为纵看。《伤寒论》以六经辨证由表入里，看疾病发展规律，为横看。《温病条辨》与《伤寒论》相互对照，“有一纵一横之妙”[2]，而诸病诊治之法皆可从这一纵一横中寻得。

1 《伤寒论》与《温病条辨》辨治口渴

口渴是《伤寒论》中许多病证辨治的要点，在五十余条条文中出现，涉及白虎加人参汤、五苓散、猪苓汤、大承气汤等十二首方。在《温病条辨》中口渴亦是温病辨证的重要依据之一，仅三焦三篇中涉及口渴的条文就有五十四条，原病篇、杂说、解产难、解儿难等其他篇中亦有提及，可治疗口渴的方剂达四十九首。

2 从病因病机角度看继承与发展

《伤寒论》与《温病条辨》均认为口渴是由于津液不能润泽口咽所致，其主要分为津液不足与津液输布失常两类。二者即可单独出现，又可相互影响、同时出现。

2.1 津液不足

《伤寒明理论》云：“渴者，里有热也。”[3]疾病过程中热邪耗伤津液，出现津液不足，不能上润口咽，而致口渴。正如吴鞠通所言“火烁津液故口渴”,此为口渴最主要的原因之一。

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”[4]此为《黄帝内经》中对水液代谢的描述，也是张仲景水津失布之口渴的理论依据。吴鞠通亦云：“其在上焦也，郁遏肺气，不能清肃下降，反挟心火上升烁咽，渴欲饮水，愈饮愈渴，饮后水不得行……其在中焦也，水停心下，郁遏心气不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也……其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮……今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。”由于痰饮水湿、瘀血等病邪阻碍了水液的正常输布，或脏腑功能失司、水津不布，不能使津液上潮于口，亦可出现口渴。

虽然《伤寒论》与《温病条辨》的主要病机大致相同，但其具体偏重有所差别。《温病条辨》受明清温病理论影响，以治疗温热病为主，因而三焦口渴多为邪热伤津所致。如《伤寒论》中虽提及温病伤津而口渴，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，却未进一步进行论述。吴鞠通在此基础上提出上焦太阴温病，且根据热邪轻重不同列出“辛凉三剂”以治之。《温病条辨》还对暑热之邪伤津耗气而致口渴进行详细辨治。

3 从辨证选方看继承与发展

《温病条辨》治疗口渴时运用经方原方达10方，化裁应用也有10首，其中白虎加人参汤、五苓散、大承气汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤、理中丸均为《伤寒论》治疗口渴之方。

3.1 白虎汤类方的运用

《温病条辨》与《伤寒论》都多次使用白虎汤加减治疗口渴。《伤寒论》以白虎加人参汤治疗口渴，《温病条辨》在此基础上将白虎汤、白虎加苍术汤也应用于口渴的治疗。在白虎汤类方的变化应用中，吴鞠通不仅将其运用在中焦阳明温病之中，当上焦太阴温病邪热较盛时也以辛凉重剂白虎汤治之，他还将其应用于暑热伤津之口渴。

《温病条辨》将口渴列为白虎汤“四大症”之一，且提出“不渴者，不可与也”。《伤寒论》白虎汤条文中并无口渴之症，而是使用白虎加人参汤治疗口渴。后世医家对白虎汤能否治口渴、口不渴是否能用白虎汤等问题争论不休。渴与不渴虽为白虎汤运用时辨内热盛衰的重要依据，但不应成为白虎汤运用的枷锁。使用白虎汤之时不能拘泥于医书，还应结合临床与实际情况。在《吴鞠通医案·温疫》杨案中出现温病自汗、脉浮芤等，而无口渴之症，吴鞠通也用了人参白虎汤以清热益气生津[5]。

3.2 承气汤类方的运用

大承气汤在《伤寒论》中用于少阴急下证。燥实内结，火炽津枯而口渴，以大承气汤急下之，祛实热而存津液。

《温病条辨》在此基础上进行发挥，变化运用大承气汤、承气合小陷胸汤、护胃承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、小承气汤、加减桃仁承气汤等承气汤类方治疗燥实之口渴。

《温病条辨》中承气汤类方多用于中焦病，阳明温病中“病纯在里，则非下夺不可矣”，故以承气汤类方治之。中焦阳明病燥实内炽而口渴者，用大承气汤泻热通降。“三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明……阳土燥烈，煎熬肾水”致口渴，予小陷胸合承气汤使三焦之邪俱出。温病下之后，邪气不净，复聚于胃，以护胃承气汤轻泻邪气又顾护胃阴。阳明温病，下之不通，又伴口渴，其证有三：或因火腑不通，小肠热盛，下注膀胱，以大、小肠同治之法，用导赤承气汤治之；或邪闭心包，内窍不通，又有阳明不通，消亡真阴之危，此为急之又急之证，以牛黄承气汤，既开手少阴之闭，又急泻阳明救足少阴之液；或因阳明火热炽盛，而津枯肠燥，水不行舟，予增液承气汤增水行舟。若外感暑湿，内有热结，热重湿轻，湿从热而化，只余中焦之热结，可以小承气汤下之。加减桃仁承气汤为仅有的用于治疗下焦口渴的承气汤方，因下焦蓄血，瘀热互结，故以加减桃仁承气汤逐血分瘀热。《金匮要略》中也有“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也，当下之”[6]的记载，虽未列方药，大概也应予桃核承气汤之类的方药治之。

承气汤类方为攻伐泻下之剂，在治疗口渴时应审慎而用，吴鞠通也提醒：“……承气非可轻尝之品……的系燥结痞满，方可用之。”

4 从生津药的应用看继承与发展

4.1 天花粉的运用

《伤寒论》中小青龙汤与小柴胡汤在治疗口渴时均须“去半夏，加栝楼根三两”。张隐庵云：“半夜起阴气于脉外,上与阳明相合而成火土之燥。花粉起阴津于脉中,天癸相合而能滋其燥金。《伤寒》《金匮》诸方,用半夏以助阳明之气,渴者燥热太过,即去半夏易花粉以滋之。圣贤立加减之方,必推物理所以然。”[7]栝楼根即天花粉，《神农本草经》记载：“治消渴,身热,烦满,大热,补虚,安中,续绝伤。”[8]

《温病条辨》在运用小柴胡汤治疗口渴时亦使用了天花粉，并且还将其拓展应用到了其他治疗口渴的加减变化之中，如银翘散、桑菊饮的方药加减中均提及“渴者加花粉”；而在青蒿鳖甲汤的方义中，吴鞠通云：“青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴。”

4.2 乌梅的运用

消渴为《伤寒论》厥阴病的提纲症状之一，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。乌梅丸为治疗厥阴病的代表方。《雷公炮制药性解》云：“乌梅。味酸。性温无毒。入肺肾二经。主生津液……”[9]缪希雍云：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气……好唾口干者，虚火上炎，津液不足也。酸能敛虚火，化津液，固肠脱，所以主之也。”[10]

暑邪深入厥阴，吴鞠通仿仲景法制椒梅汤，以酸苦复辛甘，辅正祛邪立法，其中乌梅之酸以生津，与黄连、黄芩之苦相合化为阴。暑邪入少阴而消渴者，吴鞠通予连梅汤，乌梅合麦冬、生地黄酸甘化阴，“庶消渴可止也”。久痢后阴液大伤而致口渴舌干，乌梅再合麦冬、生地黄以救阴，而成人参乌梅汤。

4.3 其他生津药的运用

除天花粉、乌梅外，《温病条辨》中最常用麦冬、生地黄等生津药止渴。吴鞠通还多用蔬果取汁制成饮品时时频饮来止渴，如悉尼浆(雪梨浆)为水梨浸汁，五汁饮则为梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁(或蔗浆)五种汁水合煮而成，吴鞠通将此法称为甘寒救液，与《伤寒论》中“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”或有相似之处。

综上所述，从口渴的辨治可以看出《温病条辨》将《伤寒论》中的理法方药继承与发展后用于临床。吴鞠通在仲景学说的基础上发展形成了一套比较完整的理论体系，其对《伤寒论》的深刻理解与灵活运用对学习古代医家之经验有着十分重要的启发。

[1] 清·刘渡舟.伤寒论校注[M]．北京：人民卫生出版社，2013.

[2] 清·吴瑭．温病条辨[M]．北京：人民卫生出版社，2005．

[3] 宋·成无己.伤寒明理论[M]//中国医学大成·卷中．上海：上海科技出版社，1990：6.

[4] 黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：45.

[5] 清·吴瑭.吴鞠通医案[M]．北京：人民卫生出版社，1985：32.

[6] 东汉·张仲景.金匮要略[M]．北京：人民卫生出版社，2014：62.

[7] 清·张志聪.侣山堂类辩[M].上海：上海中医药大学出版社，2011：30.

[8] 马继兴.神农本草经辑注[M]．北京：人民卫生出版社，1995：196.

[9] 明·李中梓.雷公炮制药性解[M]//中国医学大成．上海：上海科技出版社，1990：21.

[10] 任春荣.缪希雍医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999：316.

(本文编辑： 董历华)

999078 澳门科技大学中医药学院(陈曦)；广州中医药大学第一附属医院内分泌科(朱章志)

陈曦(1991- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：经方治疗内分泌疾病。E-mail：charlescx1991@163.com

朱章志(1963- )，博士，教授，博士生导师。研究方向：经方治疗内分泌疾病。E-mail：zhuangi@vip.sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.019

2016-09-07)