着眼攻邪，倡导汗吐下法；审视补益，建立救急奇功

肖永华 赵进喜 于智敏 贾海忠 刘宁 黄晓强 刘鑫源

·铿锵中医行·

着眼攻邪，倡导汗吐下法；审视补益，建立救急奇功

肖永华 赵进喜 于智敏 贾海忠 刘宁 黄晓强 刘鑫源

《儒门事亲》为金元四大家之一张子和代表作。该书着眼攻邪，倡导应用汗、吐、下三法治疗急难重症，对后世影响深远。面对当今医家少用峻剂妄行补益的现状，学习该书有重要价值。其实，《儒门事亲》强调汗吐下，并不拘于汗吐下，具体用法复杂多样，丰富多彩。学习张子和，应该辩证看问题，必须全面理解其学术体系，以提高临床疗效。

张子和； 《儒门事亲》； 攻下派； 治法

张子和，名从正，别号戴人，为金元四大家之一，学宗刘完素，是攻下派的代表人物。临床胆大心细，师古而不泥古，倡导汗吐下三法治病，对后世影响深远。如何正确认识并在临床合理应用汗吐下三法以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家，就此进行讨论，谨总结报告如下。

1 面对当今少用峻剂重视补益之风，研究张子和具有现实意义

赵进喜教授：

张子和作为攻下派医家，很有建树。传承张子和学术思想，具有重要意义。因为现在临床上，汗吐下法等相对峻烈的手段应用少了。尤其是吐法应用更少，已经严重影响了中医临床疗效的提高。所谓“人参杀人无过，大黄救人无功”，在当今医疗纠纷频发的现实面前，已经深入人心。有人说：古之庸医杀人，今之庸医不杀人也不活人，让人在不死不活之间。确实如此。某些医者，开一些轻描淡写的药物，有效也没有大效，以求平稳，就是所谓置病人在不死不活之间。这种思想状态和工作态度，确实影响了中医好多有效治疗手段的应用，影响了中医整体临床疗效的提高。所以今天重温张子和才有特殊的指导意义。

于智敏研究员：

《儒门事亲》为什么叫“儒门”“事亲”呢？根据张子和自序所说“医理深奥，非儒不能明”，意思是说医学原理深奥，不经过认真的学习研究与体悟，是难以窥其门径的。而医学道理领悟，也需要在临床实践中加以验证，并不是简单粗浅，采取“拿来主义”就可以应用的东西。古人认为必须是“援儒学医”，亦即强调学习中医的人需要有非常好的国学功底，所谓“秀才学医，笼里抓鸡”。而“事亲”说的是孝，所谓“药品酒食，非孝不能备也”，只有孝子才能做到至孝奉亲养老。儒和孝结合，既有广泛的社会效益，还隐含着深刻的医学道理。从中国传统历史上看，先王以孝治天下，孝是构成中国文化的重要符号。中国文化之所以传承，有赖于家庙、孔庙、城隍庙。家庙，慎终追远；孔庙，尊师重教；城隍庙，不昧因果。学习《儒门事亲》了解传统文化，才能理解张仲景所谓“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保生长全”。

研究张子和，在当时当今的社会风气下，具有现实意义。中医常讲：“善言古者，必有验于今；善言人者，必有验于己。”马克思说历史总是有惊人的相似。从金元时代到现在，喜温补的风气又回来了，这就造成了现在养生保健的“盛行”与补药横行，人们惧攻喜补，出现所谓“人参杀人无过，大黄治病无功”这种倾向。在这种情况下反思一下我们当前养生保健的措施、手段，然后在临床上很好的借鉴一下张子和养生保健的治疗思路，对于我们解决现实问题，做到古方治今病是有现实意义的。王永炎院士曾说过，要找一本案头书，这本书不要太厚，放在枕头上天天看，装在书包里，出门就看，看多少遍也不嫌烦。那我认为张子和《儒门事亲》就可作为备选。《儒门事亲》实际上是一部论文集，其中我个人认为最好的，最喜欢的读的有两篇，一篇是《汗下吐三法赅尽治病诠》，一篇是《推原补法害利非清说》。前者写得非常好，强调一法之中八法备焉，八法之中百法备焉，所以以汗吐下三法，赅尽所有中医治病之法，并对此加以诠释。这其中突出地体现了张子和的学术思想，可以认真阅读。《推原补法害利非清说》为学生时代所学，当时感觉特别好，但是彼时没有现在这些见识，感觉有偏颇之处，为什么所有病都要攻邪呀，不去补呀？现在重读，有了新的体会。个人体会如果把这两篇文字读懂了，张子和在“道”的层面上，在“法”的层面上的一些思考，就能深刻理解，其中突出体现在所谓“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中而有真补者存焉”这个学术主张上。所以体味这句话就知道张子和所谓的汗吐下三法，实际上不是仅仅针对人体脏腑气血的，同时还是针对外来或是内生之邪的。强调病邪不是人体自有的，是外来的，外来的就应该攻，所以强调应该祛邪为重，这个做法也不是异想天开，实际上是有所本的。我们都知道《黄帝内经》强调“养生当论食补，治病当论药攻”。《伤寒论》麻黄汤证、桂枝汤证实际上有汗法的意思，承气等等是下法的意思，实际上张子和的学术思想是源于《内经》《伤寒》，是有所本，有所依的，是在继承经典的基础上的一个发挥，所以我们不必考虑张子和在“法”的层面上是否过偏，而应该从“道”的层面上体会蕴含的微言大义。“师其法而不拘泥其方”，这才是善于学习古人。

2 汗吐下三法用之得宜，常有奇效

于智敏研究员：

临床上特别喜欢用通里攻下法，先给大家介绍一个病例。曾经用通里攻下法治疗一个五更泻的病人。这个患者当时看病时候是48岁，得了五更泻后久治不愈，开着车有时候要上厕所，就要立即停车到饭店找厕所，要不就得拉到裤子里，一日多次，多方治疗无效。此人毕业于名牌大学中文系，看其既往处方都是四神丸等温肾固涩的方。即给予通里攻下之法，即通因通用之意，有“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”之说。为了说服患者，增加其治疗信心，做到医患配合，当时就跟患者讲大禹治水的故事，疏通河流，导百川归海。不用收敛、固涩、温阳、补肾，而给予温脾汤，方中大黄生熟同用，熟大黄10 g、生大黄6 g，告之星期五吃，星期六、星期日不吃，如此家里上厕所方便。如法行之，取得了非常好的效果。14付药以后腹泻基本停止，此时才改用四神丸善后，效果很好。所以就给我们启示，通里攻下也好，发汗也好，催吐也好，实际上切中的并不是这个人的症状，而是把握病机，这就是中医所说的“病因言病之所由生，病机言病之所由成”，如此“深入病机，天下无难治之病”。张子和的学术思想对疑难病治疗具有特别好的指导作用。

赵进喜教授：

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。读大学本科时暑假回乡，饮用垄沟不洁之水，天气又热，结果出现停食、停水症状。停食、停水的症状什么表现？一阵冷，一阵热，胸脘痞闷，头晕目眩，头重不欲举，症状特别典型，晚上根本就睡不着觉，杂梦纷纭那种感觉。总觉得恶心欲吐，自知与饮食不洁有关，就用槟榔四消丸，用完后泄泻不止，宿食依然如旧。翌日，头晕目眩，几欲晕倒，四肢厥冷，全身都觉得冷。到傍晚的时候，勉强喝了点汤。喝完汤，突然想起《金匮要略》所谓“饮食在上脘，当吐之以瓜蒂散”，乃知饮食停在上面，泻下的方法是处罚无过，当行吐法。以指探吐，一吐而解。头也不晕了，心也不烦了，手脚也不冷了，一如常人。其后，遇到这种情况，常行此法，屡用屡验。此饮食停滞消化不良，通过这样简单的病，也有助于理解到吐法的价值。

3 攻补兼施、峻剂缓投，运用攻法需谨慎

肖永华副教授：

曾学习朱良春先生应用控涎丹经验，如多种肺系疾病，包括胸腔积液、胸膜增厚、结节性胸膜炎、甚至是癌性胸水，效果非常好。朱良春先生用之得宜，效果也好。

于智敏研究员：

肖老师介绍的经验深我有同感。采风曾遇到一个老中医，祖辈民间医生，是怎么用甘遂、大戟、芫花的呢？中医通常的用法是用十枣汤，放到枣里，他说都不用。他们祖辈传下来的方法是将甘遂、大戟、芫花研碎成粉末，3～5 g，然后放3两莜面和荞面混合到一起，把面和甘遂、大戟或芫花一起和面，擀一碗面条，先吃面，过一会汤凉了再喝汤，莜面、荞面难消化，与其混合到一起也是缓释的作用，这其中似乎蕴含着中药缓释剂的思路于其中，物性，体察，善于用意，方可为医。中医经典中确实有很深厚的道理期待我们去揭示。总之，张子和汗吐下三法，是“除恶务尽”的思想，值得提倡。而另外一种说法，就是“攘外必先安内”，里面有邪不把它去掉，必表里俱病。所以说，伤其十指，不如断其一指。与其当和事佬，不如除恶务尽。

赵进喜教授：

汗吐下三法，扩展开来，一法之中百法备焉。攻邪之法其实并不限于一般的发汗、通便，实际上方法多样，特别复杂。而且在具体用药时候，张子和也不是光用汗吐下，也用补药，人参、生地诸如此类。他如干姜、黄芩、黄连，张子和都是很常用的。而且，也不是就简单的就那几个方药。《儒门事亲》收载了非常多的方剂，其中，好多是民间验方，或是古人留下来的有效方剂。经常是边泻边补。黄龙汤就是攻补兼施之剂。大家不要把汗吐下理解为单纯的汗吐下，如扶阳解表、益气解表，还有边补边攻，内容丰富多彩。

贾海忠教授：

汗吐下三法实际上人家是为祛邪而设的，但是祛邪也不忘扶正。请看张子和每一个吐完了，就用什么调理，一定不是说吐完了，不管了，接着还要用一些扶正调理的药。仔细看《儒门事亲》就知道了。所以说是以驱邪为着眼点啊，恢复人体的正气，正常的生理功能让它恢复过来，也不是矫枉过正，一定是驱邪，绝不是伐正的！绝对是要掌握一个度的。所以说不会说你吐了，已经吐了再吐。所以说人家用的吐法用了几十年，安全有效，就是在于火候把握得好。

所以说要想用好中医的这些东西，必须在临床上非常细致的去琢磨它，那么这就是在量上怎么把握。那么要想把握这个量呢，实际上首先我们说有效没效，先安全再说，从小剂量开始，也可小剂量，多喝几次。因为一旦一下进去太大剂量，就拿不出来了，一旦导致不良后果，都没法去收拾。所以说小量、缓投，是用峻药的一个最安全的办法。

再一个使用汗吐下法之后要注意调补，就是攻下、发汗、催吐以后，一定要注意调补。临床关键点主要是辨两个：一是此症状的出现，到底是病邪导致的，还是内在的脏腑功能紊乱导致的。如果是病邪导致的，放心的用，没有问题，汗吐下即可。因为主要祛邪么，邪从哪来让它从哪出去；如果是正虚，脏腑功能失调，如果没有明显的郁像，就是气郁、血瘀、水郁，没有这些的话，也不要轻易的用这些霸道的方法，如果有可以暂时的用，还是以调理为主。所以说不能说学了张子和，然后就说其他人用补都不对。如果走向另一个极端，那就又糟了。所以说一定要注意辨证的问题。

4 全面系统学习，掌握张子和理论体系

贾海忠教授：

《儒门事亲》是真正地系统的讲述了汗吐下三法。汗法不仅仅是发汗，只要是作用于体表的，就都属于汗法。吐法也不仅仅是吐，取涕法也都算吐法，只要往上，就算吐法。那么往下呢，利尿也算下法，通便也算下法。这个思路实际上是把握了病邪在人体内出入的3个关口，那么张子和就在这3个关口上做文章。邪来了，怎么让它出去，就是驱邪啊，要因势利导，离哪儿近让邪从哪儿走。所以说治疗外感病，就用汗法，不管用什么办法。应用汗法让邪出去，因为主要是邪犯肌表。但是如果是喝酒喝多了，吃东西吃坏了，要是想让他拉出去，胃肠道是胃以降为和，以通为补，以通为用，那我们让它下去就错了！为什么？下去的过程中，人体就会吸收，就越来越糟糕，所以说邪气呢，就要就近祛邪。这是一个基本的一个指导思想。其实张子和这个书里边体现的非常明确。

刘宁博士：

关于张子和的思想精髓，是通过驱邪来通阳。因为这些本不属于人体的邪气，可影响人体气血的流通阳气的疏布，把这些东西去除掉，有利于气血流通。其汗吐下三法，实际是源于《内经》《伤寒》。张子和的汗法，只要是向表发散的都是汗法，不只是单纯的发汗叫汗法，吐法也不只是吐出胃肠道的东西叫吐法，只要是药物作用向上的都叫吐法，下法也不单纯是承气汤治腑实证下燥屎，凡是药物作用向下的都叫下法，所以张子和攻下三法治疗面是非常广的。其治疗许多疾病，比如消渴病，也是以攻邪为主，三消相当于现在的代谢综合征，现在高脂血症、高尿酸血症、高能量饮食导致内分泌紊乱发为糖尿病等代谢类疾病，以下法、消法治疗，其实是很适用的。胃肠道疾病用下法以后，肠道通，郁陈去，荣气卫气就通畅了，癥瘕去掉，气血流通。癥瘕就是气分血分痰饮瘀滞，癥瘕去掉气血才能流通。所以说最根本的还是从《伤寒论》里发展出的通阳法。当然，张子和也专门论补，其用补是以通为补，用汗吐下各种方法把邪气去了以后这就是补了，人体的元气贵在流通，“若五脏元真通畅，人即安和”，那么把邪气去掉了后，阳气、气血流通，这就是真正的补，当时也是乱用补药，当今也是养生乱用食物药物滋补，现在张子和的下法泄法是非常重要的。

赵进喜教授：

学习张子和汗吐下的经验，也不能把别的医家的经验忘了。动辄汗吐下，实际上治病也不是这样的。实际上张子和本人也不是不用补药，汗吐下三法攻邪的理论实际上是体现的一种邪正的辩证关系，祛邪即是扶正。汗吐下实际上就是因势利导，是中医治病一个重要的治疗原则。《素问·阴阳应象大论》指出“其高者，因而越之”“其在皮者，汗而发之”。这些说的都是邪在外的就往外走，在上就往上走，在下的就往下走。“因势利导”实际上是中医的重要治疗思想。

于智敏研究员：

今天我们重新研究张子和的通里攻下法，特别是研究张子和的学术思想，并不是说都让大家把这种方法推广起来，该用的不该用的都用。我们提倡的是应该学习张子和勇于创新的这种精神，这种勇于独树一帜的精神是继承经典，完善理论，丰富体系，实现创新的先导和摇篮。即郑板桥所谓“删繁就简三秋树，领异标新二月花”。中医学者现在强调继承，强调创新，创新是本于经典，本于实践的。其实，越是容易被忽视的一些治则、治法，特别是具体的方药，越应该引起我们的重视，其中可能蕴含着防治现代难治病的一些希望，这是研究张子和意义和给我们的启示。大家千万不要拘泥于其法而忽视了这种精神、精髓，这就是我们要师其神而不师其方，这是我们对张子和的学术思想应该有的一个认识。特别应该指出的是，不加辨证地乱用某法某方，都是错误的，汗吐下三法也不例外。

5 结语

张子和及《儒门事亲》在中医学发展史上占有重要地位，其虚心好学，善于接受新事物，临证胆大心细，善于灵活运用中医各种治法，承前启后，创立攻下学派，极大的丰富和促进了金元时期的中医学术发展。现代临床，“以通为用”“通腑泄浊”等中医治法常常取得良效，也说明子和的攻下学说并不过时，仍有极大的临床价值。学习《儒门事亲》，不能一味地见病攻邪，要全面系统掌握张子和有关攻邪与扶正关系的学术思想。只有全面学习张子和，才能充分发掘其临床价值，促进临床疗效提高。

肖永华副教授简介

北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科副主任医师、副教授、硕士生导师，医学博士，师从首都国医名师吕仁和教授。

赵进喜教授简介

博士生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

于智敏研究员简介

中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室主任，研究员，医学博士，博士生导师。中国保健协会(国家一级协会)专家委员会委员、中国抗衰老促进会(国家一级学会)专家委员会委员、国家名词委员会(一级学会)委员。主编学术著作10部，发表学术论文100余篇。达标专著:《智说中医》《中医药之毒》《永炎医说》。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授、硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

刘宁博士简介

中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科主治医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

(本文编辑： 王馨瑶)

100012 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室(肖永华)，内分泌科(赵进喜)，针灸科(刘宁)；慈方中医馆(贾海忠)；中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室(于智敏)；北京中医药大学中医专业[黄晓强(2012级卓越医师班在读)、刘鑫源(2012级岐黄实验班在读)]

肖永华(1975- )，女，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师。研究方向：肾病内分泌。E-mail：water_aqua@126.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.011

2016-12-26)