冯兴中教授治疗顽固性呃逆验案2则

张韦华

冯兴中教授治疗顽固性呃逆验案2则

张韦华

冯兴中教授认为呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，治应理气，气调则呃止，方用加味四逆散解郁理气，常用陈皮、半夏、柿蒂、竹茹、丁香等降逆止呃，同时顾护脾胃，酌加党参、茯苓类药物健脾，并注重药物的选择与炮制。但应详审病机，整体辨证，切不可一见呃逆一症，即用加味四逆散及降逆止呃诸药，应多方兼顾，结合病机态势，选用适当药味。

顽固性呃逆； 加味四逆散； 冯兴中

呃逆，系指胃气上逆动膈，以气冲上逆，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病症，古称“哕”或“哕逆”，相当于现代医学中的单纯性膈肌痉挛。顽固性呃逆是指临床呃逆超过2天治疗无效者，西药治疗顽固性呃逆可取得一定疗效，但长时间后效果亦不明显。冯兴中教授，主任医师，博士生导师，从医30余载，学验俱丰，在临床工作中积累了丰富经验。笔者有幸随师学习，侍诊左右，撷其治疗顽固性呃逆验案2则，以飨同道。

1 病案举例

案1：患者，男，22岁，2015年5月19日初诊。主诉：呃逆、嗳气4天。患者4天前暴饮暴食后出现呃逆、嗳气、呕吐、腹泻，呕吐物为内容物，当日呕吐1次，腹泻4次。自服消食健胃片，按压攒竹、合谷等穴位后症状缓解不明显。刻下症见：呃逆频作，呃声洪亮有力，持续时间不等，嗳气，口臭、口干、口苦，清淡饮食，寐可，大便黏滞不爽，舌淡红，苔白腻，脉滑。中医诊断：呃逆(湿热中阻证)；治以理气清热化湿，方用四逆散合黄连温胆汤加减，处方：柴胡10 g、炒枳壳10 g、赤芍30 g、白芍30 g、黄连10 g、党参30 g、厚朴30 g、陈皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、竹茹10 g、柿蒂10 g、丁香3 g、乌药10 g、大腹皮30 g、炙青皮20 g、炒栀子10 g、砂仁10 g，7剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。嘱其清淡、易消化饮食。

2015年5月26日二诊：情绪紧张时时有呃逆，口干、口苦症状减轻，纳寐可，大便黏滞不爽，舌淡红，苔白，脉滑。上方去赤芍、炒栀子、砂仁，加焦槟郎30 g、橘核30 g。

按 患者过食辛辣煎炒、醇酒厚味后燥热内生，阳明腑实，气不顺行，气逆动膈而发生呃逆。胃肠蕴积湿热，郁而化火，胃火上冲，故呃声洪亮有力；阳明热壅，灼伤胃津，故口臭、口干、口苦；脾不运化，湿热内生，湿热蕴结肠道，故大便黏滞不爽，结合舌脉为湿热中阻之象。冯师治疗呃逆，注重理气，方用加味四逆散。黄连温胆汤具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆之效，方中半夏辛温，燥湿化痰和胃；竹茹清热化痰除烦；两者一温一凉，具有化痰和胃除烦之功；陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳壳降气导滞，消痰除痞；陈皮与枳壳亦为一温一凉，而理气化痰之力增；佐以茯苓，健脾渗湿，以绝生痰之源；全方温凉兼进，不寒不燥，理气化痰以和胃。患者热象较重，加用栀子以加强清热之力，栀子炒用，防其苦寒碍胃；同时加用砂仁、炙青皮、大腹皮、厚朴等增加行气理气化痰之效；丁香、柿蒂降逆止呃；砂仁行气调中，和胃醒脾；枳壳、青皮炙用以增强行气之效。方中理气、行气消胀药物偏多，且考虑患者诱因，酌加党参以健脾益气。患者二诊时热象不明显，赤芍有破血之功，去炒栀子、赤芍。砂仁行气调中力弱，加焦槟榔以行气消食导滞，槟榔炙用防其破气之力强，加强消食之力，加橘核以加强其理气之效。

案2：患者，女，53岁，2015年11月17日初诊。主诉：呃逆2年。患者2年前生气后出现呃逆，呃逆频作，于当地医院就诊，给予对症治疗后症状缓解，后时有呃逆，生气后加重，间断自行服用气滞胃痛颗粒等中成药，症状时轻时重。既往有慢性胃炎病史，平素脾气暴躁。刻下症见：呃逆连声，时作时止，每次持续时间不等，乏力、胸闷、善太息，脘腹胀满，肠鸣矢气，口干、口苦，纳食欠佳，寐可，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦细。中医诊断：呃逆(肝胃郁热证)，治以疏肝理气和胃，清热化湿，方用四逆散合黄连温胆汤合生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤加减，处方：柴胡10 g、枳实10 g、赤芍30 g、白芍30 g、太子参30 g、麦冬30 g、五味子6 g、薤白30 g、黄连10 g、陈皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、瓜蒌皮30 g、炙青皮20 g、制香附20 g、厚朴30 g、竹茹10 g、柿蒂10 g、莱菔子30 g、大腹皮30 g，7剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。嘱其调畅情志，清淡、易消化饮食。

2015年11月24日二诊：患者呃逆次数减少，持续时间明显缩短，患者末次月经2015年11月22日，经量、经色正常，少腹胀痛，喜温喜按，舌红，苔黄，脉弦滑。上方减赤芍、瓜蒌皮，加降香10 g、乌药10 g。

2015年12月1日三诊：患者月经已净，呃逆症状较前明显好转，口苦、乏力，舌尖红，苔黄，脉弦细。上方减太子参、麦冬、五味子、乌药、降香、莱菔子，加龙胆草10 g、生黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、橘核30 g、瓜蒌皮30 g。

按 患者肝气郁结，横逆犯胃，胃气不降，气逆动膈，出于喉间，故致呃逆。且病程日久，情志不遂，气郁酿生痰湿，积热内壅，清气不升，浊气不降，气痰湿热交阻，故胸闷、食少；肝胆互为表里，肝热挟胆火循经上乘，迫灼津液，故口干、口苦；肝气郁滞，气机不利，故脘腹胀满，肠鸣矢气；病程日久，湿热蕴蒸，耗气伤津，故乏力；结合舌脉辨为肝胃郁热之证。方中加味四逆散理气，用枳实取其药速，重浊有力，行滞破结之力强，加用炙青皮、制香附、莱菔子、大腹皮、厚朴增强行气破气之效，且柴胡、枳实、赤芍、白芍、陈皮、炙青皮、制香附，又有柴胡疏肝散之意，意在疏肝解郁；柿蒂降逆止呃，诸药合用，共奏透邪解郁，疏肝理脾之功效。黄连温胆汤加用炙青皮、瓜蒌皮、莱菔子、大腹皮、厚朴、制香附增加理气化痰之效。冯师认为患者病程较久，且一味疏肝理气，戗伐脾土，土虚木盛，脾阳虚弱，日久子病及母，非心脾同治不可。患者热象较明显，故应酌加益气生津之剂，且全方疏肝理气、行气消胀药物众多，故加用生脉散以益气生津，合用瓜蒌薤白半夏汤以宽胸散结化痰，取瓜蒌皮增加其利气宽胸之效。二诊时患者正值经期，瓜蒌皮、赤芍性味寒凉，且赤芍具有破血之效，故去之，加降香、乌药以行气活血温经止痛。三诊时患者月经已净，故去辛温之降香、乌药，口苦明显，加龙胆草以清热利湿，虽无明显胸闷等症状，但仍应顾护，加瓜蒌皮继取瓜蒌薤白半夏汤之意，去生脉散以防助生湿热，仍乏力，加玉屏风散以加强益气之效，莱菔子有破气作用，故去之。

2 体会

2.1 注重理气，同时顾护脾胃

冯师认为呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗上应注重理气，气调则呃止，再根据病机之不同，选择不同治法。加味四逆散为临床经验方，解郁理气，即柴胡10 g、枳实10 g或炒枳壳10 g、赤芍30 g、白芍30 g。柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝理气，以宣达气机；白芍敛阴养血柔肝与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，赤、白芍连用可加强柔肝养阴之功效，佐以枳实理气解郁，泄热破结，或用枳壳，取枳壳药力轻灵和缓善能拨动气机，与白芍、赤芍相配，又能理气和血。枳壳与柴胡配伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效。去甘草防其缓和诸药，增加药效。同时冯师认为胃之和降，有赖于脾之健运，治疗呃逆，多用降逆止呃，舒肝理气之中药，易损伤脾胃，故不能一味疏肝降气，戕戗伐脾土，应当注重顾护脾胃，酌加党参、茯苓类药物以健脾。

2.2 降逆止呃药物的选用，并注重药物的选择与炮制

冯师临床降逆止呃药物多用陈皮、半夏、柿蒂、竹茹、丁香等。陈皮配半夏可加强燥湿化痰，理气和中之功，常用量为陈皮10 g、半夏9 g。丁香、柿蒂伍用出自《济生方》柿蒂汤，丁香升散，柿蒂涩敛下行，一升一降，一散一敛，温中散寒、降逆止呃，丁香常用3 g、柿蒂常用6 g。半夏、竹茹二者伍用，一热一寒，健脾燥湿、和胃止呕之力强，半夏常用9 g、竹茹10 g。陈皮配竹茹，出自橘皮竹茹汤，两者一温一寒，温清相济，和胃降逆，除胃中寒热，常用陈皮10 g、竹茹10 g。冯师认为陈皮、半夏、柿蒂、竹茹、丁香等可同时治疗呃逆，但要注重辨证，否则投药无效。同一种属药物不同时期及同一药物不同部位及中药的炮制，均可改变或缓和药物的性能，改变或增强药物作用的部位和趋向，增强药物联系。如瓜蒌皮可以增加其利气宽胸之效；枳壳、枳实皆能下气破结，但枳壳缓，药力轻灵和缓善能拨动气机，枳实速，重浊有力，行滞破结之力强；枳壳、青皮、香附多炙用以增强行气、理气之功；槟榔炙用防其破气之力强，且加强消食导滞之效；栀子炒用，可防其苦寒碍胃。同时，冯师又嘱，临床应注重详审病机，整体辨证，揆度病机态势，掌握病机法度，切不可一见呃逆一症，即用加味四逆散及降逆止呃诸药，且应多方兼顾，结合病机的演变趋势，适当选用防变的药味。

(本文编辑： 董历华)

国家中医药管理局“十二·五”重点专科建设项目；北京市中医药管理局中医药重点学科

3001932 天津中医药大学研究生院[张韦华(博士研究生)]

张韦华(1988- )，女，2014级在读博士研究生。研究方向：糖尿病及其并发症的中医药治疗。E-mail:2623493068@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.026

2016-06-03)