乌梅丸加减治疗多发性大肠息肉经验谈

钟玲玲 舒鹏

·临床经验·

乌梅丸加减治疗多发性大肠息肉经验谈

钟玲玲 舒鹏

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，此方酸苦甘辛合法，寒热并用，杂味相投，配伍独特，为仲景治疗蛔厥腹痛及久痢之要方。经后世医家不断探索，其临床应用范围逐步扩大。笔者认为脾胃素虚，六淫、七情、饮食等致胃肠寒热失调，痰瘀凝着是大肠息肉的病机特点，故临床上常采用虚实兼顾、寒温并用之乌梅丸加减防治多发性大肠息肉，强调已病防变；重视脾胃之健运、气机之疏理；推崇分期论治，合理辨证寒热关系，古方新用，疗效甚佳。

乌梅丸； 大肠息肉； 临证经验

大肠息肉是起源于肠黏膜的一种赘生物，其生长方式为隆起型，是肠癌的癌前疾病，尤其多发性息肉比单发性息肉癌变风险更大。大肠息肉性质主要有炎性、增生性、腺瘤性等。腺瘤—癌序列是腺瘤性息肉恶变为结直肠腺癌的演化历程。因有潜在癌变可能，有效地减少其发生、避免复发尤为重要。目前，西医治疗大肠息肉最普遍的方式即内镜下治疗[1]，治疗后息肉可切而复发；且年老体弱者，并不适于上述治疗[2]。中医药对大肠息肉的防治有独特疗效[3]，笔者在临床灵活运用乌梅丸化裁防治多发性大肠息肉，患者反馈颇佳。现将学术观点及临床经验梳理如下。

1 寒热失调，痰瘀凝着为大肠息肉核心病机

中医学对大肠息肉无明确记载，对“息肉”最早的认识，见于两千多年前的《黄帝内经》，《灵枢·水胀篇》：“肠覃如何?岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”大肠息肉一般在肠镜检查时发现，其临床多无明显症状，部分表现为胃脘嘈杂或反酸，腹胀、腹痛、肠鸣、便秘或腹泻、大便不成形、黏液便或便血等。现代中医根据其临床表现，多归为“肠癖”“肠覃”“癥瘕”“泄泻”“便秘”等范畴。

大肠息肉病机复杂，各医家对其病因病机有着不同的见解。何紫敏[4]通过对岭南地区大肠息肉探讨，认为其发病与患者的饮食、情志有一定的关系。苏雅[5]研究发现气虚、阳虚、痰湿和湿热体质与大肠息肉发病相关，是该病发生的内在因素，临床上可从补气健脾，散寒除湿论治。王德媛等[6]认为脾胃虚损贯穿大肠息肉发生始终，是其根本病因，强调补脾胃、调气机。魏品康认为痰浊内结是大肠息肉的基本病理因素，“痰毒”侵及致肠毒积聚是其癌变病机，倡导从痰论治，以消痰通腑为治则[7]。

《诸病源候论》曰“症瘕者，皆由寒温不调，饮食不化”，景岳云“小肠……受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前……脾气化而上升……故曰化物出焉”。脾胃升清降浊为小肠受盛化物及泌别清浊之基础。脾胃虚弱，水谷运化乏源，脾不健则升清功能失调，小肠泌别清浊功能紊乱，故易聚湿生寒，久之化热，损伤肠络变生瘀血，寒热痰瘀交互成毒发为肠息肉。《济生方》有“过餐五味，强食生冷果菜，久则积结为癥瘕”之记载，素体脾运失健则易生痰湿，久而化热，加之现代人多喜生冷之品，胃肠偏寒，易造成气滞水停、寒凝血瘀；湿热之邪与胃肠之寒相合，日久伤津伤阴，因此肠息肉易复发或癌变[8]。笔者认为脾胃素虚，六淫、七情、饮食等致胃肠寒热失调，痰瘀凝着而变生息肉，病位主要在胃肠，涉及肝脾；日久阴津亏耗，邪毒内结是其癌变的病理转机；治宜虚实兼顾，寒温并调。

2 乌梅丸与大肠息肉的方证相应

乌梅丸在《伤寒论》原书主治“蛔厥”及“久下利”，由乌梅、附子、桂枝、细辛、川椒、黄连、黄柏、当归、党参等药物组成，此方酸甘苦辛合法，寒热并用，杂味相投，配伍独特，后世推为厥阴病主方。《医宗金鉴》谓：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”厥阴病乃太阴脾土阳虚，虚寒内生，阴寒不化与肝风胆木相火之气上冲共同形成的寒热错杂证。笔者强调临床运用乌梅丸需紧绕“阴阳不调、寒热错杂、虚实夹杂”之病机。刘芳[9]研究发现乌梅丸现代运用以寒热错杂证最多见，频率高于其他证候，也可用于脾胃或脾肾虚寒和肝脾或肝胃不调证，常见大便溏泻、脘腹疼痛、食欲不振、烦躁、呕恶、神疲乏力等。大肠息肉多脾气自虚，感受外邪，如喜冷食、贪凉气等，气虚及阳，久病引起正气受损，易出现寒热错杂，虚实夹杂之证，临证可见纳呆、早饱、反酸，腹胀和或腹痛、肠鸣、便秘或大便不成形等。《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，这与乌梅丸的病机及主证特点不谋而合，“有是证，用是方”，故临床上，笔者常以乌梅丸为基本方调治大肠息肉，如此方证相应，常获桴鼓之效。

3 临证经验

3.1 已病防变，从脾着手，兼以疏肝

大肠息肉患者，有家族史、多发性、病理为腺瘤均是复发、癌变的高危因素。因此，临床上“治未病”思想贯穿了大肠息肉治疗始终，已病防变是其重中之重。

笔者常从健运中焦脾胃为基础，兼攻邪防变，寓泻于补之中。《脾胃论》云“内伤脾胃，百病始生”，脾胃气盛，则正气强，机体不易受邪。大肠息肉患者多素体脾胃虚弱，“脾主升清，胃主降浊”，一方面，脾病不能“为胃行其津液” ，使胃中湿浊、宿食停滞，阴津耗伤，化燥生热，热性炎上，则胃之腐熟及降浊功能异常，表现为浊阴不降，胃气逆上，产生纳呆、嗳气、呕呃等症状；另一方面，脾虚宜生湿生寒，寒性趋下，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，胃肠相通，疾病相连，则小肠泌别清浊及大肠传导功能失职，浊物不能外排，留于体内形成痰浊，伤络成瘀，久之痰瘀凝着而变生息肉。脾胃位于中焦，传化精微以溉四旁，为气机之枢纽。气机升降失调影响机体脏腑功能发挥，累及肝脏，肝失疏泄，木不疏土，进一步加重了脾胃升降失司。如此恶性循环，息肉反复生发。“脾主为卫，使之迎粮”，脾具有抗邪的作用；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾乃疾病传变的症结所在。因此，笔者首重健脾，临证运用乌梅丸时，常辅以炙黄芪、炒白术、茯苓、山药、薏苡仁等健脾益气之品。“土健以灌四旁，论治不忘补中”，尤其对于内镜下息肉切除术后初期患者，因正气损伤，更宜兼调运脾胃。如此从脾着手，胃肠一体，脾健胃和则肠道湿滞尽除；脾旺则不易受邪，御邪力增则不易癌变。

气机郁滞是肠息肉病变的并发因素之一。肝失条达，脾胃首当其冲，肝气横逆，影响脾胃，克脾则泻，犯胃则吐，出现胃腹胀满，嗳气吞酸，或胃痛、吐涎沫、腹泻、畏寒等症状。故笔者推崇仲景泻肝安胃法，重视疏理气机，常用醋柴胡、陈皮、川芎、香附、佛手、白芍等疏肝健脾，和胃顺气。临证见肝郁化火者，常加用焦栀子、牡丹皮等调达肝木；中焦寒象明显者常加用紫苏梗、炮姜等温中止痛。

3.2 分期论治，循序渐进，主次突出

随着消化内镜技术的突飞猛进，大肠息肉检出率逐步增加。目前，大肠息肉主要采用内镜下治疗，其主要并发症是出血和肠穿孔。据统计，内镜摘除术后出血率约为1.6%～8.2%[10]。术后迟发性出血发生时间不同，也可能发生于出院后，因此，预防迟发性出血很重要。

笔者辨治多发性大肠息肉以乌梅丸加减时，强调分期论治，循序渐进，用药有侧重。对于多发性大肠息肉内镜治疗后早期，尤其半个月内，常加用炒黄芩、仙鹤草、地榆炭、侧柏炭凉血止血之品，并佐以炙黄芪、炒白术、山药等益气健脾。若镜检示肠黏膜糜烂或溃疡伴黏液脓血便者，常加用炒黄芩、败酱草、白头翁、六月雪等；肠黏膜充血水肿者，常加用防己、连翘、漏芦、土茯苓等清热解毒消肿。后期则以防治息肉复发及癌变为主，适当予以活血化瘀，破血消癥之品，如五灵脂、生蒲黄、三棱、莪术等。临证见便秘，腹部胀满者，加槟榔、枳壳、全瓜蒌行气除胀通便。胃脘嘈杂、口干、舌红者，辅以生地黄、天冬、麦冬、天花粉等养阴生津。若病理结果为腺瘤性息肉，尤其锯齿状，有家族性病史者，常加用虫类药物，如蜈蚣、全蝎、穿山甲等攻毒散结；同时适当增加抗复发及癌变药物剂量，延长服药疗程，并定期复查肠镜。如此因病变证机轻重而增减，临证用药及剂量随机应变，循序渐进，主次突出方能收获良效。

3.3 活用乌梅，注重寒热，微调平衡

《本草求真》曰：“乌梅，酸涩而温，入肺则收，入肠则涩……入于死肌、恶肉则除，刺入肉中则拔。”郭炎林等[11]运用乌梅肉散消鼻息肉临床疗效确切，可见，乌梅具有消除息肉作用。乌梅作为乌梅丸君药，临证时尤重乌梅的用量及制法。“中医不传之秘在于量”，乌梅每从15 g起，多至50 g。笔者认为乌梅量少偏于收敛涩肠，可止泄泻；量大则生津润燥力强，可增液行舟，有通便之功。炮制方法可以影响中药的性味功能，乌梅醋制能引药入肝经，增强其酸敛止泻、理气止痛作用，炒炭则其止血力专。唐代《备急千金要方》最早记载了蜜制乌梅[12]，蜜制能甘润通便；宋代《太平圣惠方》首倡盐制乌梅，认为盐制能增强软坚散结功效，随着古今炮制演变，现代临床仅有醋制、炒炭[13]。因此，临床上，巧妙运用配伍来协同乌梅发挥功效，常辅少量蜂蜜，助其润肠通便；多佐盐制或咸味药物如鳖甲、生牡蛎等，襄其软坚散结之功。如此精磨细琢，方能力专效宏。

乌梅丸虽为寒热平调、虚实兼顾之剂，但临床运用其调治大肠息肉有颇多加减变化。临证时，必须根据患者症状，遵循辨证原则，选药用量上分清寒热主次，合理调整寒热药用量。如舌红、苔黄，热重者，则重用黄连、黄柏等苦寒药物，酌情减少辛温之品；若舌淡、苔水滑、怕冷、脉沉，寒重者，可加大附子、干姜、川椒等辛热药物剂量，减少寒凉药物使用。例如，对于肝郁化火，上热下寒所致的嗳气、反酸、怕冷等，笔者喜伍以左金丸，却不拘泥于丹溪黄连、吴茱萸6∶1之比例，而是根据临床寒热关系进行微调，寒重于热者，吴茱萸5 g，配黄连2 g；热重于寒者，黄连5 g，配吴茱萸3 g。即使有时临床热象不显，也常用温热药配以少许寒凉药，一来反佐从治；二来可苦泻相火，以防相火妄动；有时寒象不显，常用苦寒药伍以少量温热之品，不仅以防格拒，而且能安中温胃，避免苦寒败胃。根据患者症状，合理辨证寒热二者关系，选药定量时把握好寒热药比例关系，若主次颠倒则会影响其治疗效果。如此灵活机动地运用乌梅丸，微调寒热平衡，才能使大肠息肉患者体内达到一个相对“阴平阳秘”的状态。

4 验案举隅

患者，男，55岁，2010年6月因大便带血至某医院查肠镜：直、乙状结肠癌。病理：(1)结肠10～18 cm：腺癌Ⅱ级；(2)横结肠前下方：管状腺瘤，灶性腺体异型增生Ⅰ～Ⅱ级。6月22日行FOLFOX方案新辅助化疗1次，并于7月2日行直肠癌根治术。术后病理：直肠溃疡型中低分化腺癌，侵及浆膜；上下切缘未见癌侵犯；直肠系膜淋巴结0/7未见癌转移。后行6周期FOLFOX静脉化疗。2011年7月14日初诊：大便黏，不成形，日行3～4次，伴有肠鸣，矢气多，畏寒怕冷，困乏少力，纳食少，夜寐差，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。肠镜：结直肠多发性息肉。患者肠癌术后化疗后，伴多发性肠息肉，阳气不足，脾虚不运，肠腑湿热未清，辨为脾虚湿热、寒热错杂，治以健脾化湿、寒温并调。方选乌梅丸加减，处方：制附子先煎5 g、党参15 g、茯苓15 g、炒白术芍各15 g、山药15 g、煨木香6 g、醋柴胡6 g、陈皮6 g、炒防风10 g、黄连3 g、醋乌梅20 g、淡干姜5 g、细辛3 g、川椒5 g、淡黄柏10 g、白蔻仁后下10 g、酸枣仁30 g、焦楂曲各12 g、炙甘草5 g，14剂，每天1剂，水煎服。

2011年7月28日二诊：大便基本成形，唯次数多，肠鸣不显，纳食增，睡眠较前改善，舌质淡红，苔薄，脉细。再拟温中健脾，养胃消癥，原方制附子增至10 g，乌梅增至25 g，加吴茱萸3 g、三棱10 g、莪术10 g、石见穿30 g，14剂。后一直坚持在门诊以乌梅丸加减调治。

2012年7月12日就诊：仍有轻微畏寒，前几日肠镜检查后，腹部偶有隐痛，纳寐尚可，大便基本正常。舌质淡，有齿痕，苔薄，脉细弱。肠镜：(1)直肠癌术后炎；(2)横结肠息肉0.4 cm×0.5 cm。拟健脾益气，温中止痛。仍选乌梅丸加减，处方：炙黄芪30 g、党参15 g、茯苓15 g、炒白术芍各15 g、山药20 g、制附子先煎10 g、淡干姜5 g、细辛3 g、乌梅炭30 g、川椒5 g、三七粉2.5 g、仙鹤草30 g、地榆炭10 g、乌药10 g、炙甘草5 g，14剂，服用方法同前。

2012年7月26日随诊：畏寒较前好转，腹痛未作，纳寐可，大便正常。舌质淡，苔薄，脉细。原方去地榆炭、乌药，改乌梅炭为醋乌梅，加漏芦15 g、山慈菇15 g、三棱20 g、莪术20 g、炮山甲先煎10 g，14剂，加强散结消癥。后患者复查肠镜未见息肉，CT提示肿瘤病情稳定。患者多年大肠息肉病向愈，继续调治巩固之。

按 本案为肠癌术后伴肠道多发性腺瘤样息肉——不典型增生，患者经手术及化疗，又再生息肉，后经内镜摘除，仍反复再生，切而不尽，属高危人群，惶恐再次癌变。属于脾胃素虚，肠腑痰凝血瘀，寒热错杂之证。在临证辨证的基础上，首选寒温并调、虚实兼顾之乌梅丸化裁。患者怕冷明显，寒微重于热，故附子增至10 g，配用干姜；多用醋制乌梅，酸能涩，剂量逐渐增加，如此止泻消癥力强；肠镜检查不久，多使用乌梅炭，能收敛止血。同时辅以健脾疏肝法，如茯苓、山药健脾和胃，醋柴胡、炒白术芍、炒防风取痛泻要方之意，柔肝调脾；木香开胃调气要药，行三焦之气，畅肠胃之滞。补益之时也不忘祛邪，加用三棱、莪术破血消癥，仙鹤草、山慈菇、炮山甲化痰散结，增强消息肉、抗癌变之功。全方辛热苦寒，温清并行，收中有散，补泻兼施，共奏顺接阴阳、平调寒热之效。

[1] 孔祥东，吴鸣.结直肠息肉的诊断和治疗现状[J].中国现代普通外科进展，2014，17(7)：580-582.

[2] 宋雯，赵梁，朱萍，等.肠息肉发生发展与诊治研究新进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(9)：876-879.

[3] 火龙，龚雨萍.大肠息肉的中医药研究近况[J].中医临床研究，2014，(5)：147-148.

[4] 何紫敏.岭南地区大肠息肉发病因素及中医证候特点的初步探讨[D].广州：广州中医药大学，2014.

[5] 苏雅.结直肠腺瘤性息肉的中医证型分布规律及其与体质分型的关系[D].南京：南京中医药大学，2015.

[6] 王德媛，曹志群.从“脾主卫”学说浅述胃肠息肉[J].光明中医，2015，(3)：451-452.

[7] 刘煊，矫健鹏，周昱岐，等.从痰论治结直肠癌癌前病变探析—魏品康教授临证经验撷英[J].上海中医药大学学报，2014，(6)：1-3.

[8] 陈万群，胡玲，陈昫，等.从“治未病”防治胃肠息肉[J].辽宁中医杂志，2015，(9)：1629-1630.

[9] 刘芳.乌梅丸及其加减类方的方证规律研究[D].北京：北京中医药大学，2011.

[10] 沈晓卉，陆爱国，马君俊，等.结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究[J].中国微创外科杂志，2008，8(12)：1064-1067.

[11] 郭炎林，任黎明.乌梅肉散治疗鼻息肉[J].国医论坛，1989，(6)：34.

[12] 唐·孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社,1955：241.

[13] 许腊英，刘芬，毛维伦，等.乌梅古今炮制演变探讨[J].湖北中医杂志，2003，25(5)：51-54.

(本文编辑： 董历华)

江苏省临床医学科技专项(BL2014100)

210029 南京中医药大学附属医院江苏省中医院[钟玲玲(硕士研究生)、舒鹏]

钟玲玲(1991- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：临床肿瘤学。E-mail：zhonglingling96@163.com

舒鹏(1970- )，女，博士，教授，博士生导师。研究方向：临床肿瘤学。E-mail：shupengsp@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.034

2016-03-22)