《伤寒论》34条之探析

娄硕 张国骏

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《伤寒论》34条之探析

娄硕 张国骏

关于《伤寒论》34条，各家注释颇多，此文通过对原文的分析，提出个人见解“太阳病，桂枝证”为太阳向阳明传变过程中，太阳表证与阳明里证并见的症状。经误下后出现两种状态，其一为一过性损伤脾胃阳气，表邪未解，兼见下利，宜桂枝加葛根汤，解表止利。若脾胃损伤较重者，可酌情给予桂枝人参汤温阳健脾，兼解表邪；其二为邪热入里，里热炽盛，迫肺作喘，迫津则汗，处以葛根黄芩黄连汤，清泻里热，生津止利。

桂枝证; 脉促; 喘而汗出

《伤寒论》34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”《伤寒论讲义》指出此属“太阳病误下，里热夹表邪下利”[1]，将本条分为两部分，首先为太阳病误用下法，伴有表邪未解，治以桂枝加葛根汤类解表散邪；其次为热邪入里，而表证仍在，方用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表散邪。陈亦人教授亦在《伤寒论译释》中指出“由于体质不同，虽然下利，却出现两种不同情况，其一是正气犹有余力鼓邪外出，脉促正是正气抗邪于表的反应……如果下利的同时，又发生喘而汗出，则表明里热偏盛，热逆于肺则气喘，热蒸津液外泄则汗出，热迫于肠则下利，治疗则当清泄肠热为主，宜用葛根黄芩黄连汤”[2]。笔者认为上述解释疑点颇多，不敢与之苟同，故贸然提出以下认识，望同道予以斧正。

笔者有幸拜读《伤寒论思维与辨析》，该书提出了《伤寒论》四要素动态分析法[3]，即：原病证(第一要素)、病史及或治疗史(第二要素)、现病证(第三要素)、现病证的治疗(第四要素)。分析本条原病证为“太阳病，桂枝证”，治疗史为“医反下之”，现病证为“利遂不止”“脉促”及“喘而汗出”，现病证的治疗为“葛根黄芩黄连汤”。本条在现病证中提出了“脉促者”与“喘而汗出者”两种症状，那么现病证的治疗中除了运用葛根芩连汤清热止利，必然隐藏了另一种治法。

1 “桂枝证”“脉促”之探析

1.1 “桂枝证”已系传变

先贤对“桂枝证”的论述各有不同，喻嘉言认为“桂枝证”在本条为太阳中风证；陈逊斋则认为应将“桂枝证”易为“麻黄证”。笔者认为以上两种论述均欠妥。任何疾病的发生发展，时刻处于动态变化中，《伤寒论》中亦是处处体现着恒动观[4]。合病的发展过程，并非在某一时刻而具备所有症状，往往是一病证在先，而另一病证随之发展，逐渐显现出来。《伤寒论》云：“太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。”该条文明确阐释了太阳病未解，不可妄用下法。然而医者却在“太阳病，桂枝证”的情况下，仍然用了下法，联系《伤寒论》32、33条曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”笔者认为，此处的“桂枝证”并非单纯的太阳表证，应为太阳向阳明传变的过程中，太阳表证占主导地位，同时伴有阳明里证，并且在疾病发展过程中出现了“不大便”或是“大便难”的症状。

关于“不大便”和“大便难”的论述，多见于《伤寒论》阳明病篇，然而其并非只出现于阳明腑实证，亦可见于阳明中寒。239条曰：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时，此有燥屎，故使不大便也。”255条又曰：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”此两条明确指出了阳明腑实证之“不大便”和“大便难”，必伴有腹部不适之症，观34条所述，并未言明腹部不适。阳明病篇191条曰：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”从此条所论，可明了“初硬”之“大便难”见于阳明中寒证；同时又伴有类似阳明腑实证的“手足濈然汗出”，此缘于中虚寒盛，水湿不得下行而外溢于四肢。医者不辨，误用下法，出现“利遂不止”。所以笔者认为34条“桂枝证”并非单纯的太阳表证，而是太阳病发展过程中出现的太阳表证与阳明中寒并见的症状。

1.2 “脉促”系表证未解，误下伤正

“脉促者”在本条中有至关重要的作用，脉促的辨证，影响着施治的方向。柯韵伯谓“桂枝证脉本弱，误下反促者，阳气重故也”[5]，认为误下之后，阳气因邪闭而郁，故“脉促”；张锡纯谓“所以促者，因热内陷而表未解，故邪欲出而不得出，是以促急也”[6]，认为“脉促”系误下之后，热邪内陷而不得出。然而笔者认为此“脉促”为误下伤及正气而致。21条曰：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”太阳病误下，表证未解，伤及胸中阳气，胸阳不振，失于布达，故出现脉促胸满。34条亦是太阳病表证未解而误用下法，然伤及中土，出现下利不止而脉促。郑钦安谓：“夫下利太过，中土业已大伤，此际之脉促者，正气伤也。”[7]“表未解也”则说明原本的表邪未解，并非出现了新的表证。是故“脉促”为表证未解，而误下伤正所致。

1.3 “太阳病，桂枝证”误下之后、表证未解的证治

关于太阳病误下的证治，结合163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病未解而误用下法，损伤脾胃之气，出现下利，心下痞硬。对比两条病机，均为太阳病误下，损伤脾胃之气，而病症均有下利。唯163条所述病症较34条偏重，出现了心下痞硬。故笔者认为34条“太阳病，桂枝证”误下，一过性损伤脾胃之阳，表邪未解，兼见下利，予桂枝加葛根汤，解表止利；若素体亏虚，脾胃损伤较为严重，可酌情给予桂枝人参汤，温阳健脾，兼解表邪。

2 “喘而汗出”之探析

2.1 “喘而汗出”是否兼有表证

“脉促者，表未解也”已明确提出表邪未解，那么“喘而汗出”是否兼有表证？强健认为“喘且汗，表未解而邪已内陷，故其脉促。用此清解之法，理也”[8]，“脉促”“表未解”与“喘而汗出”同时出现，当用葛根黄芩黄连汤清其里热，兼解表邪。张锡纯亦谓：“热气迫于肺则喘，热气蒸于肌腠则汗出，此太阳阳明协热下利之正。”上述所论，皆谓“喘而汗出”兼有表证，而葛根为解表而设。然笔者认为上述不甚妥当。《神农本草经疏》谓，葛谷“主下痢十岁以上”，又谓葛根“主消渴，身大热，热壅胸膈作呕吐”[9]，联系34条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，可知葛根为清热与止利而设。若里热炽盛之喘而汗出、下利兼有表证，处以葛根黄芩黄连汤，芩连清泻里热，与疾病传变中，仅葛根一味解表，未免其解表之力偏小。再者，观第三要素现病证“脉促者，表未解也”与“喘而汗出者”，仲景在同一条原文用两个“者”字，将其分为两种状态，一种为表邪未解兼见下利；另一种为表邪入里化热，热迫于里，出现“喘而汗出”及下利。若两者出现在同一种状态，则原文无两个“者”字的必要。故笔者认为“喘而汗出”不兼有表证。

2.2 “喘而汗出”系热邪入里，转属阳明

“喘而汗出”为“太阳病，桂枝证”误下之后的第二种发展状态。李克绍先生认为“本证的辨证重点在于喘而汗出，因为表实的喘，不当汗出，桂枝证有汗但不喘，今喘汗并见，可知是里热熏蒸所致”[10]。162条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，身无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”，伤寒下后，表热入里，邪热壅肺，导致汗出而喘。219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”，里热逼迫津液向外宣泄，则汗自出。由上所述可知，喘与汗出之因在于里热炽盛。热迫于肺，肺气不利则作喘，热迫津液外泄则为汗；又“风热入于肠胃，则生洞泄”[11]，故热迫大肠，则生下利。“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，伤寒转属阳明，里热蒸腾，汗液外泄。综上所论，笔者认为“喘而汗出”乃误下之后，邪热入里，转属阳明之证，仲景处以葛根黄芩黄连汤，清泻里热，生津止利。

3 结语

综上所述，34条所论之“太阳病，桂枝证”经过发展，已经脱离单纯的太阳表证，向阳明病传变。“太阳病，桂枝证”经误下后出现两种状态，其一为误下表证仍在，而伤及脾胃，宜服桂枝加葛根汤，解表止利，若脾胃损伤较重者，可予桂枝人参汤，温阳健脾，兼解表邪；其二乃误下后邪热入里，转系阳明，宜服葛根黄芩黄连汤，清解阳明里热，兼以止利。

[1] 李赛美,李宇航.伤寒论讲义[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:77.

[2] 陈亦人.伤寒论译释[M].4版.上海:上海科学技术出版社,2010:359.

[3] 张国骏.伤寒论思维与辨析[M].北京:中国中医药出版社,2006:4.

[4] 张国骏,焦锟.谈《伤寒论》中的恒动观[J].江西中医学院学报,2006,18(4):5-7.

[5] 清·柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社,2008：26.

[6] 清·张锡纯.重订医学衷中参西录(上册)[M].北京:人民卫生出版社,2006:374.

[7] 清·郑钦安.郑寿全医学三书[M].太原:山西科学技术出版社,2006:339.

[8] 清·强健.伤寒直指[M].上海:上海科学技术出版社,2005:85.

[9] 明·繆希雍.神农本草经疏[M].北京:中国医药科技出版社,2011:122.

[10] 李克绍.李克绍医学文集[M].济南:山东科学技术出版社,2006:66.

[11] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:219.

(本文编辑： 禹佳)

300193 天津中医药大学研究生院[娄硕(硕士研究生)、张国骏]

娄硕(1990- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中医临床基础。E-mail：loushuo852456@163.com

张国骏(1962- )，教授，硕士生导师。研究方向：《伤寒论》教学与研究。E-mail：18920941681@sohu.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.016

2016-05-03)