“观其脉证，知犯何逆，随证治之”——论中医临床的思维特色与方法优势

梁东辉

·学术论坛·

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”
——论中医临床的思维特色与方法优势

梁东辉

中医从整体、宏观、动态、功能联系上认知生命和诊治疾病，形成独特的临床思维模式，其中最具代表性的有整体恒动思维、辨证论治思维、中和思维。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是对中医临床思维的高度概括。只有坚守中医思维，将中医理论与临床实践有机结合，才能发挥中医药的特色和优势，提升中医临床疗效和学术水平。

中医临床思维； 整体恒动思维； 辨证论治思维； 中和思维

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”出自《伤寒论》第16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”仲景在该条文中提出“坏病”(变证)的治疗原则，但该治则的临床指导意义已远不限于此，历代医家视其为中医临床诊疗之总则。从认识论角度看，“观其脉证”的“观”，不光是看的意思，还有深入细致地观察之意，通过深入细致地观察辨识，了解患者现有的脉象和证候表现。“知犯何逆”才能知道误汗、误吐、误下这些症结之所在，然后“随证治之”。可见，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是仲景对临床辨证论治过程的精炼描述，是对中医临床思维的高度概括。

临床思维，是指医生在临床诊疗过程中，运用自己掌握的理论知识和实践经验，认识和处理疾病的思维过程和思维活动。中医临床思维的认识基础是中医的整体观和恒动观，具有十分鲜明的特色。古代医家在长期的医疗实践中，运用中国古代哲学思想，结合天文、历法、地理、气象、生物、人文、社会等学科知识，从整体、宏观、动态、功能联系上认知生命，逐渐形成了独特的临床思维模式，包括整体恒动思维、辨证论治思维、司外揣内思维、形象思维、中和思维等，均独具特色。临床思维是决定临床疗效的关键，具有中医思维者方为中医，只有坚守中医思维，将中医理论与临床实践有机结合，充分发挥中医药的特色和优势，才能有效地提升中医临床疗效和学术水平，真正振兴中医事业。下面就中医临床思维中最具代表性的整体恒动思维、辨证论治思维、中和思维的特色优势及其临床应用进行阐释。

1 整体恒动思维

整体恒动观是中医学的基本世界观，中医在解释人体的生理功能、病理变化、诊治疾病和养生保健时，既重视人体自身的完整性，又重视人与自然、人与社会的相互联系，讲究天人相应、五脏一体、形神合一。同时认为自然界的任何事物都在不停的运动变化，人体脏腑器官的生理功能活动处于连续不断的运动中，疾病的病理状态也是在不停的发展变化的。这种全面的、动态地认识和处理疾病的思维方法，称为“整体恒动思维”[1]。

1.1 《伤寒杂病论》的思维模式是整体恒动思维的典范和表率

从《伤寒杂病论》中可看出，医圣张仲景在认识疾病时，首先着眼于整体，即重视人体某一部分的病变对其他各部分的影响，从而判断病理变化过程，把握病因，预测疾病的演变。如六经病各经之间既有联系又有区别，并能相互转化。六经病的主证言病之常，是六经病发病的客观规律，具有代表性，在主证的前提下出现的兼证、变证和夹杂证言病之变。六经脉证反映了机体正邪的盛衰强弱，疾病的轻重进退，并可据此制定治疗大法，何时该使用汗法，何时该用吐、下，或和法，何者宜温，何者宜清，何者宜补，何时当用针刺法，何时当灸之等，在治疗上执简御繁，有原则可循，这是整体观念指导临床实践的具体体现。仲景不仅强调人体自身的整体性，还十分重视人与自然的关系，认为人与自然相应相参，天地之阴阳盛衰对人体不同病证的预后有着不可忽视的影响，明确指出了六经病的欲解时：如太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上等，这是根据天人相应、五运六气的理论，推测六经病欲解的有利时间。人与自然是一个有机整体，自然界环境可以影响人体生理与病理的变化。人体一旦得病，也可以借助外界的气候环境，激发机体自身的阴阳调节，有助于机体抗病祛邪。可见，《伤寒杂病论》始终贯穿着整体观念，指导着疾病的诊断、治疗、用药以及预后转归。

此外，《伤寒杂病论》所论述的六经病证，始终是处于恒动变化过程中。六经病的每一经病都是动态变化的，动态变化的原因多是“若汗、若吐、若下”。例如，太阳病失治误治，伤及津液，可入里化热；若误下损伤阳气，邪气传入三阴经，则可出现虚寒证。疾病的过程是邪正双方在体内不断斗争的过程，医者在临床上进行辨证的过程，即是恒动观思想的具体体现。仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，一个“随”字生动地体现了动态的辨证论治思想。随证治之并非所谓的“对症疗法”，对症疗法是姑息疗法，是头痛医头、脚痛医脚；“随证治之”是积极疗法，医者心目中并不以解除当前出现的症状为目的，而是对当前出现的脉证进行详细诊察分析，作通盘考虑，权衡其利害轻重，分清主次，辨别先后缓急，最后确定治疗法则。可见，中医整体恒动思维是系统的、动态的具有前瞻性的思维。

1.2 整体恒动思维的临床应用价值和展望

整体恒动思维作为中医认识人体和疾病的重要思想，有效地指导着临床实践。例如，鼓胀是中医四大难治证之一，是肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征的疾病。病因可由黄疸、积聚迁延不愈所致，或因饮食不节、情志所伤、虫毒感染而发病。本病的病机特点是本虚标实，虚实并见，故治疗应谨守病机，以攻补兼施为原则。实证为主者着重祛邪，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂；若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重在扶正补虚，分别施以健脾温肾、滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。总之，扶正祛邪是本病的治疗大法，扶正的重点在脾，不论在疾病的哪个阶段，重视调理脾胃都是十分必要的原则，正如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾运健旺，化生有源，统摄有权，则肝有所藏，病有转机，同时有利于防止疾病的传变。现代医学认为，肝硬化腹水患者，若不能康复，可进一步发展为脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、消化道大出血，甚至可演变为肝癌等。无论是中医学的认识，还是西医学的认识，都用事实充分证实了“见肝之病，知肝传脾”的正确性，充分体现了中医整体恒动思维的特色和优势。

中医学的整体恒动思维，突出了人体自身的整体性、社会性和自然性，尊重人类自身的主体能动性，坚持以人为本的医疗理念，与近几十年才发展起来的现代医学的“生物—心理—社会”医学新模式殊途同归，是引领未来医学思维发展的主要方向。

2 辨证论治思维

辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。中医看病，讲究的是谨守病机、辨证论治。要认识疾病，首先要树立辩证法的思想，这种思想是用运动的、全面的、变化的、矛盾的观点来看待生命、健康和疾病的发生、发展变化的。《内经》的“治病求本，本于阴阳”就是一种辩证法的思想。张仲景继承了《内经》的辩证法思想，以阴阳为纲，以六经为核心，据经而认证，据证而立法，据法而处方，创立了辨证论治体系，《伤寒杂病论》奠定了中医学辨证论治的基础，是辨证论治最好的教科书。

2.1 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治思维的具体体现

“观其脉证”的过程是医生通过四诊或与患者的交流，搜集相关病症信息，是一个信息积累的过程，它解决了是什么的问题；“知犯何逆”的过程是医生通过分析“观其脉证”所搜集到的信息，运用中医理论和临床实践经验，进行综合分析、判断，推测出疾病发生的原因和机理，是一个推理过程，它解决了为什么的问题；“随证治之”是医生依据推理得出的结论，据证立法，依法选方，因方施治的具体治疗过程。它解决了怎么办的问题[2]。仲景的这句名言，精炼准确地体现了中医完整而系统的辨证论治过程。

辨证论治思维，是指导中医临床诊治疾病的基本原则，也是决定医生诊疗水平和临床疗效的关键。仲景的六经辨证揭示了中医认识疾病的辨证思维方法，体现了中医最为灵活的辨证论治思维。六经辨证，不但要辨“证”，要明确六经病的主证、兼证、变证和兼夹证，同时还要辨“病”、辨“脉”、辨“治”，“病脉证治”紧紧相连的关键是辨识病机，临床上有什么样的证候，必然会反映出相应的病机，六经辨证对病机的定位，是落实在脏腑(包括经络、气血、津液)之上的，以脏腑定位之后，还要定性，即分清阴阳表里、寒热虚实，进而将理法方药、煎服禁忌、随证加减等一一列出。伤寒治法，有常有变。仲景方的方规，非常严密，又十分灵活，理、法、方、药，丝丝入扣，一线相贯，处处体现了知常达变、灵活辨治的辨证思维方法。六经辨证充分显示了中医辨证论治思维所具有的原则性、灵活性、逻辑性、知常达变等特点和优势。

2.2 辨证论治思维的临床应用

要成为合格中医、好中医、名中医，必须具备扎实的中医理论功底、丰富的临床实践经验以及敏捷的辨证论治思维。以仲景书为法，探索经方的辨治体系和用药规律是学习的捷径所在。临证时，只有熟练掌握方证条文，才能辨别方证，进而据证用方治疗。同时还要不断学习和深入挖掘经典高效古方方证，拓展经方证治。例如：笔者临床使用“真武汤”治疗脾肾阳虚型“水肿病”，不论是肾病(肾炎)阳虚水泛引起的浮肿，还是心病(心力衰竭)阳虚水停引起的水肿，以及很多原因不明的水肿，只要病机是“脾肾阳虚，水湿内停”者，皆可选用真武汤治疗，都能取得很好的疗效。《伤寒论》关于真武汤的条文有两条，第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。”故真武汤还可以治疗“眩晕”“耳鸣”“泄泻”“心悸”等病，笔者曾以真武汤治愈多例眩晕(颈椎病)、耳鸣(梅尼埃病)、腹泻(慢性结肠炎)等病证，其病机都是脾肾阳虚，水邪内停。只要方证对应，病机相应，则效如桴鼓，屡试灵验。诸如此类不同病症，用同一个方治疗的“异病同治”的方法，体现了中医辨证论治思维的特色和优势。

又如：太阳病是表证，治疗以汗法为主，经云：在表“其在皮者，汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”。故表证当以汗解，汗法是治疗表证的常法。然而，表证变化多端，若太阳表证未解而里热已盛，则需使用发汗清里的大青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻杏甘石汤等。还有解表化饮的小青龙汤，发汗生津的桂枝加葛根汤，解表利水的麻黄连翘赤小豆汤等，均可视为汗法的常中之变，这些治法既体现了原则性、逻辑性，又有灵活性，《伤寒杂病论》中这些内容极为丰富。从某种意义上说，变法较之常法的运用更为广泛，知常达变，充分显示了中医临床辨证论治思维的特色和方法优势。

3 中和思维

中和思维，是融入儒家“贵中尚和”理念的中医临床思维。“中”即中正、不偏不倚、无过无不及；“和”指和谐、协调的关系和状态。“中和”是中医理论的重要思想准则，阴阳五行学说所阐述的“阴阳和”“阴平阳秘”“五行生克制化”的生理机制，是“中和”思想的最佳体现[3]。阴阳五行的动态平衡即是中和，它是维持人体健康的基本条件。五行生克制化构成一个大的和谐、平衡系统，共同维护人体的阴阳平衡、维护生命的健康状态。“失中和”是人体发生疾病的基本病机，“调和致中”则是治疗疾病的最终目的。正如《素问·生气通天论》所云：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”《素问·至真要大论》指出：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”可见，中和思维在中医学中的应用非常广泛，其内涵也十分丰富。

3.1 当代名家的“中和思维”探究

国医大师孙光荣教授基于“中和思维”，大力倡行中和学术思想，继承创新，有很多建树和发挥。孙老认为：“中和是机体阴阳平衡稳态的基本态势，中和是中医临床遣方用药诊疗所追求的最高佳境。”如果说“阴阳平衡”是机体稳态的哲学层面的概念，那么“中和”就是人体健康的精气神稳态的具体描述。“中和”更能在人体气血层面和心理层面阐释机体的生理、病理[4]。孙老常说：中医之精髓在于“中”，中者，不偏不倚之意，调和偏颇之阴阳，使之恢复阴平阳秘，乃中医治病之要。临证治病，立法要准确，用药要合理，无太过，也无不及，恰中病所，不偏不倚，不急不燥，不可强攻猛伐，要以“和”为贵。不能唯以克伐为用，应以调节脏腑功能、调动机体内在因素为务，绝不能因用药再伤正气，造成机体功能新的紊乱。倘若用药孟浪，势必伤正气，而使用平和之药，既能驱邪又不伤或少伤正气。故处方看似平淡，却能治愈疑难病症，常有“四两拨千斤”之功效。孙老根据临证实际化裁经方，针对“失中失和”组方用药，既守古人法度，又有创新精神，他创立的“孙光荣十大化裁经验方”，广泛应用于临床并取得佳效，具有很好的示范性。国医大师一辈子的钻研精神、奉献精神，更是为后学树立了榜样。

3.2 中和思维的特色和优势

笔者有幸成为孙光荣教授的弟子，跟随孙老学习、聆听教导和临床伺诊，体会老师“调气血、平升降、衡出入、达中和”的临证思辨特点，对临床指导意义重大，尤其是对疑难杂症的诊治有独到之处。临床具体应用时，以阴阳为总纲、以气血为基础、以神形为主线，把握对立统一的“失中失和”的基本元素进行辨证。以“调平燮和”为目的，根据扶正祛邪、补偏救弊的总则，用药配伍注重阴阳结合、动静结合、升降相应、寒热并用，以期在保证用药安全的前提下，达到药到病除的目的。孙老的经验方组方原则：遵经方之旨，不泥经方用药；充分发挥药物相须、相使、相畏、相杀的功能，用三种药物联合使用的“三联药组”进行组方。例如，孙老的十大经验方之一“扶正祛邪中和汤”。是调畅和中、补益纠偏的代表方。方中第一联药组(生晒参、生北芪、紫丹参)具有益气活血之功，为君药组；第二联药组(北柴胡、川郁金、制香附)具有疏肝解郁之效，为臣药组；第三联药组(法半夏、广陈皮、淡黄芩)具有清热化痰之功，为佐药组；第四联药组(大红枣、生姜片、生甘草)具有补益、引导、纠偏、调和诸药的作用，为使药组。四组药物共奏益气活血，疏肝解郁，理气清郁热之功。临床用于治疗亚健康状态、胃肠功能紊乱、肿瘤术后、放化疗后诸症以及一些疑难杂症，均有较好的疗效，可有效地改善患者各种症状，促进脏腑功能的恢复。

可见，中医治病的最高层次是调和阴阳，达到中和之目的。中和思维强调人体自身稳态平衡，及其与自然、社会的和谐，在治则、治法、组方法度、用药方法、治疗目标等方面突出“以和为治”“调致和中”，具有鲜明的特色和方法优势。

4 结语

中医思维所体现的整体、恒动、和谐、人性化、个性化、回归自然、回归本源，更符合人类生命的本质规律[5]。中医临床思维的形成直接影响着一名中医人的素质和涵养，是决定其技术水平的重要因素之一。中医思维观蕴藏于中医经典著作之中，熟读经典，才能有扎实的中医理论基础，有助于培养和树立中医思维。所以，通过“读经典、做临床、跟名师”，坚守中医思维，发挥中医临床思维的特色和优势，才能不断提高中医临床疗效和学术水平，这对于振兴中医药事业，保持中医药事业的可持续发展具有深远的意义。

[1] 郭延东.中医思维及其发展趋势探讨[J].江苏中医药,2009，41(9)：6-8.

[2] 周琳琳,贾春华,刘奋荣.一种基于认知心理逻辑的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”研究方案[J].世界科学技术-中医药现代化,2011,13(5)：904-909.

[3] 郭新宇,孟庆刚.中和思维对中医生命观形成的影响[J].中华中医药学刊，2012，30(4)：704-706.

[4] 杨建宇,李彦芝,孙文正,等.孙光荣教授学术思想初探[J].光明中医，2009，24(12)：2239-2240.

[5] 陈涤平.用中医思维培养“铁杆"杏林学子[J].江苏中医药，2008，40(11)：9-11.

(本文编辑： 禹佳)

510282 广州，南方医科大学中医药学院

梁东辉(1962- )，女，本科，教授，主任医师，硕士生导师，第三批全国优秀中医临床人才。研究方向：中西医结合防治心脑血管病。E-mail:927963885@qq.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.017

2016-04-18)