DHS螺旋刀片治疗Evans—JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折的临床效果

刘礼金+汤武兵

[摘要]目的 探讨动力髋螺钉（DHS）螺旋刀片治疗稳定型股骨粗隆间骨折的临床意义。方法 选取2011年1月～2015年9月我院收治的48例老年Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折手术患者作为研究对象。根据不同的治疗方法分为DHS螺旋刀片组（n=28）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）组（n=20），DHS螺旋刀片组采用DHS螺旋刀片治疗，而PFNA组采用PFNA进行治疗，比较两组患者的治疗效果。结果 术后随访12个月，两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；DHS螺旋刀片组围术期失血总量、术中透视时间明显少于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 DHS螺旋刀片和PFNA对稳定型粗隆間骨隆间骨折均有良好的治疗效果，DHS螺旋刀片具有减少围术期失血总量、术中透视时间的优势。

[关键词]DHS螺旋刀片；防旋股骨近端髓内钉；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0077-03

[Abstract]Objective To study the clinical significance of dynamic hip screw （DHS） spiral blade in the treatment of stable femoral intertrochanteric fracture.Methods 48 elderly patients with Evans-JensenⅠ，Ⅱfemoral intertrochanteric fracture in our hospital from January 2011 to September 2015 were selected as study object and divided into DHS spiral blade group （n=28）and proximal femoral nail antirotation （PFNA） group （n=20） according to different treatment methods，DHS spiral blade group were treated by DHS spiral blade，while PFNA group was treated by PFNA.Treatment effects between two groups were compared.Results After 12 months followed-up，there was no statistical difference in operation time，length of hospital stay，healing time of fracture，blood loss volume during operation between two groups （P>0.05）；perioperative total blood loss，intraoperative fluoroscopy time in the DHS spiral blade group was obviously less than that in the PFNA group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference in excellent and good rate of hip joint function after operation between two groups （P>0.05）.Conclusion The therapeutic effect of PFNA and DHS spiral blade are good in the treatment of stable femoral intertrochanteric fracture.DHS spiral blade has advantages to reduce perioperative total blood loss and intraoperative fluoroscopy time.

[Key words]Dynamic hip screw spiral blade；Proximal femoral nail antirotation；Femoral intertrochanteric fractures

股骨粗隆间骨折多见骨质疏松脆性骨折老年人，轻微暴力如摔倒即可引起。随着社会人口老龄化的发展，股骨粗隆间骨折发生率升高，Ruecker等[1]预计25年内将升高1倍。股骨粗隆间骨折保守治疗需长期卧床制动，易致髋部疼痛及膝部僵直，引起下肢肌肉废用性萎缩，升高肺部感染、压疮、血栓形成等并发症的发生率[2]。内固定手术治疗股骨粗隆间骨折临床效果良好[3-5]，因此临床倾向于内固定手术治疗。术后早期下地活动，可减少并发症的发生和提高患者的生活质量。目前治疗股骨粗隆间骨折的手术方法较多，闭合复位微创髓内钉固定已成为当前临床常用的方法。但因其术中医源性骨折分离移位、术后隐性失血量等并发症，笔者针对股骨粗隆间骨折分型，回顾分析防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）螺旋刀片治疗Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年1月～2015年9月在本院治疗的>65岁的48例老年Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折患者，根据不同的治疗方法分为DHS螺旋刀片组（n=28）和PFNA组（n=20）。DHS螺旋刀片组中，男16例，女12例；年龄65～90岁，平均（73.48±6.62）岁；Evans-JensenⅠ型11例、Ⅱ型17例，均为闭合性骨折；入院到手术时间为3～7 d，平均（4.03±2.15）d。PFNA组中，男12例，女8例；年龄65～85岁，平均（72.68±7.53）岁；Evans-JensenⅠ型7例、Ⅱ型13例，均为闭合性骨折。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1 DHS螺旋刀片组 麻醉成功后，取仰卧位，放置骨科手术牵引床上，外展健侧髋关节并略屈膝关節，患髋内收、稍内旋伸直位牵引复位，C形臂X线机透视见骨折端对位满意，锁定牵引床，消毒术区皮肤，铺无菌巾，贴术区保护膜，于股骨大粗隆外侧做长9～10 cm切口，钝性分离股外侧肌近端，显露股骨大粗隆与近端股骨，此时再行C形臂X线机透视，骨折端对位对线满意；然后在DHS导向器的引导下，贴股骨颈前侧的骨皮质向股骨头内打入一枚克氏针，以确定股骨前倾角，再次在导向器的引导下，于股骨大粗隆下2.0～2.5 cm平行于克氏针打入尖端带螺纹的导针，透视股骨近端，前后位导针置于股骨头颈下1/3，侧位置于股骨颈中央，导针尖端距股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，测量并计算长度，空心钻头开口扩开股骨外侧皮质，扩髓，用适当力度敲击螺旋刀片使其沿导针进入股骨颈内；最后安放套筒钢板，固定骨折远端螺钉，加压锁定螺旋刀片。活动患肢，确定骨折复位及固定满意后，大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合，并内置负压引流管引流。

1.2.2 PFNA组 手术体位，消毒，铺巾同DHS螺旋刀片组，自患侧大粗隆顶点向近端做长3～4 cm的切口，逐层切开皮肤至深筋膜，电刀切开阔筋膜张肌，触感大转子顶点位置。以大粗隆顶点稍偏外为入针点向髓腔内打入导针，透视股骨近端正、侧位，确定导针位置满意后，钻套保护器紧贴于大粗隆入针点，空心钻头开口扩髓，然后将合适的PFNA主钉沿导针方向打入髓腔。组装瞄准臂，向股骨颈内打入带螺纹导针，导针位置及深度同DHS螺旋刀片组。测量长度，空心钻头开口打开股骨外侧皮质，顺序扩髓，用合适力度敲击解锁后螺旋刀片使其沿导针进入股骨颈内，C形臂X线机股骨近端正、侧位；确定螺旋刀片位置满意后，将螺旋刀片锁栓锁紧，安装远端瞄准臂并静态锁远端螺钉，安装主钉尾钉，再次C形臂X线机透视；内固定物位置满意，常规缝合切口，并内置负压引流管引流。

1.3术后处理

术后24 h摄股骨近端正侧位X线片，两组均预防应用抗生素24～48 h，术后第1、3、7天复查血常规并记录红细胞比容。术后6 h开始皮下注射低分子肝素钙，并指导患者行患肢膝、踝关节主动功能锻炼，以预防下肢深静脉血栓形成。术后14 d刀口拆线；术后5～7 d在双拐辅助下于床边进行部分负重练习；术后1、2、6、12个月门诊随访，依据复查X线决定完全负重练习时机。

1.4观察指标

记录两组患者的手术时间、术中透视时间、术中出血量、围术期失血总量（理论失血总量+输血量）[6-8]、住院时间、术后并发症发生情况、骨折愈合时间并进行比较。记录两组患者末次随访髋关节功能Harris评分（优：>90分；良好：>80～90分；一般：60～80分；差：<60分）[9]。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中透视时间、住院时间与骨折愈合时间的比较

术后随访12个月，DHS螺旋刀片组术中透视时间明显短于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间、住院时间与骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者失血量的比较

DHS螺旋刀片组围术期失血总量较PFNA组少，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者术后情况的比较

两组患者髋关节功能优良率、Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）；两组病例均无股骨头外上切割、内翻旋转移位、感染等并发症发生。

3讨论

PFNA作为髓内固定系统，具有微创、螺旋刀片紧密锚合股骨头、填压骨质，且有良好的抗旋转、内翻等生物力学优点，是目前治疗股骨粗隆间骨折标准的内固定治疗方式[10-11]，尤其适用于伴有严重骨质疏松症的股骨近端不稳定骨折患者[12]。但对于Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折，若术中操作不当，打入PFNA主钉时可能造成骨折端再次移位、骨折延迟愈合。另外PFNA治疗股骨粗隆间骨折术后隐性失血量较大，常会发生严重的贫血[13-15]。本次研究显示，术中出血量两组无明显差异，DHS螺旋刀片组围术期失血总量少于PFNA组，围术期失血增多将增加内科并发症，延长住院时间，延误患者的恢复过程。

DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，但DHS内固定有一定的并发症，主要并发症有螺钉切割股骨头、钢板断裂、肢体短缩以及髋内翻畸形[16-17]。DHS螺旋刀片以旋刃替代了传统的髋螺钉，打入旋刃时可明显填压周围骨质，保留骨量，提高了内植物在股骨头内的锚合力，对于骨质疏松患者尤其适用；螺旋刀片设计增强抗旋转稳定性，有效避免股骨头外上切割、内固定物失效致骨折延迟愈合和髋内翻畸形，早期实现患肢无负重功能活动，促进患肢髋关节功能恢复。相对于PFNA内固定，DHS螺旋刀片更少的出血量进一步增强了高龄手术患者的安全性；更少的术中透视时间相应减少了患者及医生的放射暴露，因而减少了对患者及医生的身心危害，提高了医生手术的积极性。两组患者术后优良率无明显差异，均无股骨头外上切割、内翻旋转移位、感染等并发症。

综上所述，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有良好的临床效果，但对于稳定型粗隆间骨隆间骨折（Evans-JensenⅠ、Ⅱ型）行DHS螺旋刀片内固定安全可靠，与PFNA内固定疗效相当，又可减少围术期失血总量、术中透视时间及术中骨折端再次移位的发生。总之，DHS螺旋刀片治疗稳定型股骨粗隆间骨折值得临床推广。

[参考文献]

[1]Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M，et al.The treatment of intertrochanteric fractures：results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma，2009，23（1）：22-30.

[2]馮涛，赵宝林，张树全，等.高龄粗隆间骨折的治疗进展[J].中国老年学杂志，2012，32（1）：218-220.

[3]侯克东，马东印，周自广.PFNA与Intertan治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2012，20（18）：1705-1706.

[4]李珩，彭昊，甘经岳.PFNA与解剖锁定钢板治疗股骨转子间骨折临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（18）：1657-1660.

[5]洪忠，刘汉民，张州平，等.PFNA与ALP治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较[J].中国当代医药，2016，23（7）：101-103.

[6]Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

[7]祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1423-1426.

[8]Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，51（2）：224-232.

[9]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty an end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[10]李光辉，夏仁云，王体沛，等.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效[J].中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1538-1539.

[11]罗建民，吕金柱，朱求亮.股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗AO A3型老年股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国现代医生，2016，54（18）：69-72.

[12]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximalfemoral fractures[J].Injury，2009，40（4）：428-432.

[13]孙海波，彭阿钦，张万龙，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血量相关性分析[J].实用骨科杂志，2014，20（7）：600-603.

[14]史庆轩，胡宏伟，宁廷民，等.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素初步分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（14）：1262-1265.

[15]顾小明，包洪卫，吴灿华，等.老年股骨粗隆间骨折手术隐性失血的危险因素分析[J].中国矫形外科杂志，2015， 23（22）：2038-2042.

[16]丁裕润，王伟力，马涛，等.DHS与Intertan治疗老年患者股骨粗隆间Evans Ⅰ型骨折的疗效比较[J].中国临床医学，2015，22（6）：777-780.

[17]姜保国，傅忠国.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志，2000，15（4）：269.

（收稿日期：2016-10-08 本文编辑：方菊花）