机械通气在胸腺瘤术后肌无力危象中的应用

施海展　林建生　郑新阳　吴荔辉　关军　许建新　陈信淳

【摘要】 目的：探讨机械通气在胸腺瘤术后肌无力危象治疗中的效果。方法：回顾性分析1995-2012年共就诊的73例胸腺瘤合并重症肌无力患者的资料，12例患者术后出现肌无力危象，予以机械通气治疗，对患者通气前后的神志、呼吸频率、心率、血气分析结果的变化进行比较。结果：机械通气后患者神志由烦躁转为平静，呼吸困难、胸闷明显缓解，心率逐渐恢复正常。动脉血气较通气前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。全组无死亡。结论：机械通气治疗胸腺瘤术后肌无力危象效果良好，减少死亡率。

【关键词】 胸腺瘤； 重症肌无力； 手术后并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0128-03

笔者所在医院自1995-2012年共收治胸腺瘤合并重症肌无力患者73例。术后常规带气管插管入ICU监护治疗，出现肌无力危象12例，发生率为16.4%（12/73），其中10例使用气管插管呼吸机辅助呼吸，2例行气管切开呼吸机辅助呼吸，全组无死亡。现对现对资料进行回顾性总结及分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男7例，女5例。年龄26～53岁，病程2～43个月。平均27.5个月。全组手术前均行CT检查及新斯的明实验后明确诊断。按Osserman分型：3例患者为Ⅱa型，6例患者为Ⅱb型，2例患者为Ⅲ型，1例患者为Ⅳ型。病理结果：9例患者为良性胸腺瘤，其中2例患者属于是淋巴细胞型，5例患者属于是上皮细胞型，2例患者属于是混合型。3例患者为恶性胸腺瘤，其中2例患者为淋巴细胞型，1例患者为上皮细胞型。

1.2 手术方法

全麻双腔气管插管，将全部胸腺组织、前纵隔脂肪组织切除。对于恶性胸腺瘤患者，则对受累胸膜心包、部分肺组织均行切除。

1.3 围手术期处理

患者术前均服用溴吡斯的明180～420 mg/d及强的松10～30 mg/d。术后12例患者出现肌无力危象，其中6例患者手术后延迟拔除气管插管，另外6例患者则是拔除气管插管后重新行气管插管，全部使用呼吸机辅助呼吸。通气方式采用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）。参数设置：潮气量8～10 ml/kg，FiO2 0.40～0.60，压力支持10～15 cm H2O，1∶E=1∶1.5～2.5，呼吸频率12～20次/min。在机械通气期间一律不用肌松剂，保持自主呼吸，定期查血常规、血电解质及血气分析。术后2 h后自胃管注入术前的溴吡斯的明同等用量。术后加强呼吸道管理，防治肺部感染。术后均予以充分营养支持，例如：鼻饲高蛋白、高热量的要素膳饮食，对患者营养状况进行有效改善，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。对部分本身营养状态差患者术后采用胃肠外营养（TPN）。

1.4 统计学处理

所得数据采用PEMS 3.1处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气前后患者动脉血气变化

本组机械通气后患者神志由烦躁转为平静，呼吸困难、胸闷明显缓解，心率逐渐恢复正常。动脉血气较通气前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 手术后病情转归

全组无死亡。其中10例于1～7 d后恢复有效的自主呼吸，咳嗽咳痰有力，血气分析正常后，撤离呼吸机。2例因呼吸无力持续时间长，行气管切开，其中1例在气管切开后第14天，1例在气管切开后第23天呼吸恢复，撤离呼吸机。

3 討论

在重症肌无力治疗中，胸腺瘤切除术的应用十分广泛，根据相关报道显示，胸腺瘤切除术治疗重症肌无力有效率达80%[1]，且越来越多的证据显示胸腺瘤切除术是安全有效的，且行手术治疗相对于药物治疗优点在于疗效更持久，但是与非手术肌无力患者相比，手术切除胸腺瘤造成术后早期肌无力危象风险大大增加，这可能和手术中乙酰胆碱受体抗体集中释放存在相关性。在临床工作中，胸腺瘤术后并发肌无力危象常来势凶猛，病情险恶。病死率高，国内报道在14%[2]，而术后一旦出现肌无力危象应及早使用机械通气，这是抢救肌无力危象最关键的方法。

若是患者出现肌无力危象，必须确保其呼吸道通畅，面罩加压吸纯氧，并行气管插管呼吸机辅助呼吸。患者插管大于7 d，需改行气管切开。予以患者溴吡斯的明维持剂量，结合实际病情增加用量（不得大于最大耐量），直至症状得到有效控制。对于溴吡斯的明应用效果不佳的患者，需通过中等量糖皮质激素冲击后，改用小剂量维持，并使用大剂量的丙种球蛋白进行静脉滴注。同时插入鼻胃管，行肠内营养支持。早期使用可预防肠内细菌移位，发生内源性感染。先由胃管注入低脂低渗型配方的营养液，输注速度10 ml/h，输注量开始需控制在300～400 ml/d，后期逐步增加，过度至整蛋白型全营养配方全量供给。根据患者实际营养情况、消化道反应、其他全身情况，适时调整对热量供给，每日总热量应控制在1500～2500 kcal，热氮比为150～180∶1，蛋白质为1.0～2.0 g/（kg·d），碳水化合物、脂肪的总热量分别为50%～55%、25%～35%，维生素B1为20 mg/2000 kcal，钙为1000 mg/d[3]。在应用呼吸机辅助患者呼吸时，应对气管插管的牢固性进行检查，并加以标记，表面导管滑脱，或是出现插入过深的问题，不利于通气。在使用气管插管呼吸机辅助呼吸的同时，应使用阿托品抗胆碱酯酶药物毒覃碱作用，大大减少呼吸道的分泌物。按照患者面部表情、皮肤颜色、氧饱和度及血气分析结果，对呼吸机参数进行合理的调整。脱机时使用间断停机的方式，逐步降低潮气量、呼吸频率以及氧体积分数，撤机时机一般将吸气辅助压力降至5 cm H2O，呼吸频率减至4次/min，当患者神志清醒，自主呼吸平稳，肌力恢复良好，血压、脉搏正常，呼吸道通畅时，则表明其具备独立自主呼吸能力，此时可考虑脱机。完成脱机后，需密切观察患者的面部表情、口唇、四肢末梢血运状况，经常听诊双肺呼吸音，若是闻及痰鸣音，需立即吸痰，并湿化呼吸道气管内滴药，帮助痰液稀释咳出。在拔管后，床旁必须配备呼吸气囊、呼吸机，做好严密的观察，防止再次出现肌无力危象。本研究12例均未再发生肌无力危象，顺利脱机。

行胸腺瘤切除术后出现肌无力危象患者，均需行机械通气治疗，明显延长患者术后住院时间，增加肺部感染率，使住院费用显著增加。故应根据术后肌无力危象相关危险因素入手，做好充分术前准备及术后完善围手术期处理，从而尽量避免肌无力危象的发生，从而进一步减少术后机械通气应用，缩短患者住院时间。危险因素如下：（1）术前准备不足。术前，需先行内科治疗，直至病情改善，症状最轻、用药量最少时，行手术治疗。术前抗胆碱酯酶药的用量应尽可能的少[4]。若是无效或是效果不佳，需使用强的松、细胞毒剂、大量免疫球蛋白或是血浆置换等开展治疗，直至病情稳定之后，进行手术。在术前12 h，需将胆碱酯酶药物停用，激素无需停用。本研究中，1例患者术前大剂量抗胆碱酯酶药控制症状后，行手术治疗，术后出现MG危象。（2）若是存在营养不良、水电解质、酸碱平衡紊乱，则会导致MG危象进一步加重[5]。胸腺瘤并MG患者，往往具有不同程度的营养不良，对此术前必须予以纠正。若是患者病情严重、进食困难、消瘦明显或时由于气管插管而无法进食，需予以鼻饲高蛋白、高能量的要素膳饮食，或是肠外高营养（TPN），有效改善患者的营养情况，对水电解质、酸碱失衡进行纠正。（3）感染。感染会导致自身的免疫反应加重，而发热则会影响到神经肌肉接头传导。本研究中，术后感染者（4/12）显著要高于非感染者（2/61），由此可得感染是诱发MG危象的主要因素。MG常合并感染，尤其是肺部感染，因此手术前、后需定期行痰培养，开展药敏实验，使用有效的抗菌素，定期通过气管插管、气管切开套管及时吸痰，切实做好呼吸道的管理，加强肺部感染的防治，进一步预防MG危象[6]。（4）用药不当。术前若是出现MG加重，禁止随意加大激素的用量，大剂量激素冲击，极易诱发MG，术后激素用量不可骤然减量，应在病情稳定后持续1周后逐渐减量，每月减少1片，直到停用[7]。如果在减量时，出现症状加重的现象，必须继续服用最低有效剂量加以维持。术中肌松药的使用是引发MG危象直接原因。在气管插管之前，经常使用短效肌松剂（如卡肌宁），全麻用药可选用芬太尼[8]。术后应避免使用氨基糖甙类抗菌素抗感染，应选择青霉素、头孢类或红霉素等比较安全。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-13）