腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术在肝内胆管结石中的应用效果评价

李鸿飞, 黄庆录, 覃 强, 黄玉斌

(1. 广西壮族自治区河池市人民医院 普外科, 广西 河池, 547000;2. 广西医科大学第一附属医院 普外科, 广西 南宁, 530021)

腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术在肝内胆管结石中的应用效果评价

李鸿飞1, 黄庆录1, 覃 强1, 黄玉斌2

(1. 广西壮族自治区河池市人民医院 普外科, 广西 河池, 547000;2. 广西医科大学第一附属医院 普外科, 广西 南宁, 530021)

肝内胆管结石; 腹腔镜; 胆道镜; 液电碎石术; 开腹手术

肝内胆管结石占胆结石的15%～30%, 为肝胆外科常见的难治性胆道疾病，好发于东南亚国家[1]。传统的开腹手术具有操作方便、视野清晰等优势，但因创伤大、术后恢复慢等缺点，已逐渐被腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石术所取代[2]。由于腹腔镜手术的局限性及胆道结石的多样性，使得部分肝内外胆管结石取石较为困难，容易造成结石残留[3]。研究[4]证实，液电碎石术碎石较为安全，且对胆道损伤小。本研究采用腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术治疗肝内胆管结石，并与传统开腹手术做比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年12月经腹部B超、核磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)确诊的肝内胆管结石患者74例，胆总管内径均>1 cm, 且肝内外胆管未见明显狭窄或肝脏纤维化萎缩，排除合并胆道肿瘤、急性化脓性胆管炎、上腹部手术史者。根据手术方式的不同，将患者分为微创组40例和开腹组34例。微创组男22例，女18例; 年龄(48.6±11.3)岁; 结石分布: 左肝19例，右肝17例，左右肝4例。开腹组男20例，女14例; 年龄(47.8±10.5)岁; 结石分布: 左肝16例，右肝15例，左右肝3例。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

开腹组: 全麻后，于患者右肋缘下或右腹直肌做一切口，长10.0～15.0 cm, 切开胆总管前壁后，使用普通钳进行取石，并辅助使用电子胆道镜、灌洗器等，常规放置T管及引流管。微创组: 全麻后，以4孔法入腹，于患者胆总管上端前壁处做一切口，长1.5～2.0 cm, 使CHF-V电子胆道镜于剑突下穿刺鞘插入，从下往上依次探查胆总管、肝内胆管，通过取石篮取出结石。采用液电冲击波碎石，冲击输出能量分别为高档≥200 mJ(≤2 J)、低档≥40 mJ(≤2 J), 采用电子胆道镜对肝内胆管进行冲洗，便于泥沙样结石排出。若存在过多结石，且取石时间超过2 h, 则于胆总管内置入合适T管，采用3-0无损伤线对胆总管切口行间断缝合，当T管从右肋缘下锁骨中线穿刺孔穿出后常规放置引流管。术后6周, 2组均经T管窦道行电子胆道镜检查。

胆道流变学监测: 常规消毒T管连接处，将直径为0.8～1.0 cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺固定在输液架上，接上连接管和三通开关后，使其一端连接输液袋，另一端连接T管。测压时使气泡排空，当液体充满测压管后夹住输液器，胆总管压力即为测压管水柱降至停止的液柱高度。测压后，使测压管关闭、输液器开放，以确保生理盐水通过T管流入胆管，计算胆管流量，即每分钟输入胆管的液体量(mL/min)。胆总管压力与胆管流量的比值即为流量阻力。

1.3 观察指标

记录2组围术期指标，比较术后1、3、5、7 d的T管引流量、胆管流量、胆总管压力、流量阻力以及术后6周的结石取尽率。

1.4 统计学方法

2 结 果

微创组手术时间、出血量、术后排气时间及住院时间依次为(207.6±28.5) min、(41.7±4.8) mL、(57.4±13.8) h、(6.2±0.9) d, 开腹组依次为(192.8±23.4) min、(59.5±5.4) mL、(73.6±29.5) h、(7.6±0.8) d。2组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。术后1～5 d, 2组T管引流量迅速升高，第7天逐渐减少，微创组术后3、7 d的T管引流量显著少于开腹组(P<0.01); 术后1～7 d, 微创组胆管流量均显著多于开腹组(P<0.05或P<0.01); 术后3～7 d, 微创组胆总管压力及流量阻力均显著低于开腹组(P<0.01)。见表1。

表1 2组经T管监测指标比较

与术后1 d比较, **P<0.01; 与开腹组比较, #P<0.05, ##P<0.01。

微创组结石完全取净38例，取尽率高达95.0%, 术中未见胆管损伤、胆管出血发生，且术后未见腹腔感染、切口感染、胆瘘等并发症发生; 术后肝内见残存结石2例，经T管窦道胆道镜再次取石。开腹组结石完全取净26例，取尽率为76.5%, 术中见胆道出血2例，术后发生切口感染3例，均经对症治疗后好转; 术后肝内见残存结石8例，经T管窦道胆道镜多次取石。2组结石取尽率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肝内胆管结石病因较为复杂，通常认为与肝内感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病等有关[5], 可弥漫于整个肝内胆管系统，亦可存在于某肝叶或肝段的胆管内[6]。目前，去除病灶、解除梗阻、通畅引流、预防复发为肝内胆管结石治疗的基本原则[7-8]。据研究[9]统计，肝内胆管结石术后残石率高达40%～70%, 其中约30%需再行胆道手术。

腹腔镜下胆道镜行胆道探查术是目前治疗肝内外胆管结石较为有效的方法。研究[10]表明，腹腔镜下对肝总管进行高位切开可使一、二级胆管显露，配合胆道镜可显著降低术后残石率。但单纯胆道镜取石仍有一定失败率，原因在于结石嵌顿或管腔狭窄，导致取石篮无法张开[11]。液电碎石术采用液电冲击波原理定点微爆破碎石，具有安全性高、易操作、设备便宜等优点[12]。本研究结果显示，微创组患者手术时间明显长于开腹组，原因可能与手术操作过程及术后熟练程度有关; 与开腹组相比，微创组出血量明显减少，术后排气时间及住院时间明显缩短，说明腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术具有明显的微创优势。

作为胆汁、胰液排出道的“枢纽”, Oddi括约肌不仅对胆汁、胰液的排出进行控制，还可调节胆囊充盈及胆道内压力，防止肠内容物反流入胆道，对维持肝、胆、胰等正常生理功能具有重要作用[13]。作为体液支配和受神经的复杂调节装置, Oddi括约肌在肝胆管结石发生发展中具有重要作用，其损伤可引发严重的反流性胆管炎[14]。传统开腹术由于采用胆道探条对胆总管下端进行扩张，往往会导致Oddi括约肌功能暂时或永久性丧失[15]。本研究结果显示，微创组患者术后3、7 d T管引流量明显少于开腹组，说明其胆总管下端损伤较轻, Oddi括约肌结构和功能未受明显影响，胆总管下端通畅，从而加速了胆汁向肠道的排入，考虑与腹腔镜联合胆道镜直视下确认胆总管下端通畅，能有效避免Oddi括约肌功能受损有关。提示与传统开腹术相比，腹腔镜下胆道镜微创探查胆总管下端对Oddi括约肌结构和功能损伤较轻。胆总管压力可反映Oddi括约肌的张力[16]。本研究中，微创组术后1～7 d胆管流量明显多于开腹组，术后3～7 d胆总管压力及流量阻力均明显低于开腹组，说明微创组患者的胆总管胆汁排泄功能优于开腹组。术后6周，微创组结石取尽率及残石率均优于开腹组，且未见腹腔感染、切口感染、胆瘘等并发症发生。

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2016-10-21

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A

1672-2353(2017)01-127-03

10.7619/jcmp.201701042