妇科宫腹腔镜联合手术护理进展

覃丽锦 赵琼娴

妇科宫腹腔镜联合手术护理进展

覃丽锦 赵琼娴

宫腹腔镜手术是一种新型手术方式, 可准确地探查病灶大小、形状及具体位置, 并仔细观察其表面组织结构, 提高了诊断正确率[1]，解决了单一宫腔镜或腹腔镜治疗不能同时诊治的宫腔内与腹腔内病变的缺陷。同时，在腹腔镜监视下行宫腔镜检查和手术操作，可防止子宫穿孔等并发症，提高了手术的准确性和安全性，使患者在一次麻醉下能同时进行宫腔和盆腔两种以上疾病的诊治，既减轻了两次麻醉手术的风险，也节约了治疗费用，是目前妇科常见疾病的检查、治疗手段，现就宫腹腔镜联合手术的护理进展综述如下。

1 宫腹腔镜联合手术的优势

宫腹腔镜可以代替大部分经腹剖腹探查术，同时兼有诊断和治疗作用。由于宫腹腔镜的使用，使患者及医师避免了盲目的开腹术，另一方面宫腹腔镜技术诊断的同时能够进行手术治疗，尤其在宫外孕、卵巢破裂、不孕症等疾病中，其优越性更为明显。近年文献报道，宫腹腔镜联合手术的治疗更多应用于不孕的检查治疗，联合手术可起到互补作用，可利用腹腔镜手术恢复输卵管自然形态以及盆腔内脏器正常解剖结构、宫腔镜手术可恢复宫颈管及宫腔正常解剖形态[2]。且宫腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行，对组织的创伤远远小于经腹手术，术后较少发生感染症状，治疗效果更为明显，这已经得到医学认可[3]。对一些像子宫内膜异位这样容易粘连易复发的疾病，可以多次进行宫腹腔镜手术，也不易发生多次经腹手术后的盆腔粘连。宫腔镜及腹腔镜联合手术拓宽了妇科内镜手术的诊治范围，并能充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，能同时对子宫、腹腔进行直观检查、治疗、取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足[4]，改变了以往不能同时诊治宫腔与盆腹腔病变的局限, 拓宽了单一妇科内镜手术的诊治范围。宫腔镜外观上没有手术切口，而腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做0.5～1.0 cm穿刺孔，没有经腹手术的长瘢痕，术后绝大部分患者不需使用镇痛剂，除合并盆腔炎症或其它并发症外，术后平均住院日短，恢复快，为妇科疾病的诊治开辟了新途径。尽管宫腹腔镜联合手术有诸多优势，但手术适应证选择与围术期护理是确保手术顺利实施及患者康复的重要环节。

2 手术适应证与禁忌证

随着微创技术的成熟，宫腹腔镜手术适应症也在不断拓宽，对于宫腔粘连所致闭经、腹痛，子宫黏膜下肌瘤或多发子宫肌瘤致宫腔严重变形、月经量增多，女性节育环嵌顿、异位、断裂，原发、继发不孕不育的检查、诊断及手术治疗等均可实施宫腹腔镜联合手术，但应严格掌握适应证，如患者伴有急性或亚急性生殖道感染，活动性子宫出血，3个月内有子宫穿孔或子宫手术史者，宫颈恶性肿瘤及严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒，盆、腹腔巨大肿块，严重的盆腔粘连等影响手术操作视野或可能引起周围组织、重要脏器损伤的则避免选择腔镜手术治疗。

3 护理进展

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 宫腹腔镜联合手术虽有创伤小、恢复快、同时兼有诊断及治疗作用的优点，但多数患者在医师作出诊断、确定手术方式时，对手术有恐惧感和紧张心理，并对手术方式持怀疑态度[5]，担心手术后还会出现疼痛或者不孕等情况，不能很好配合手术治疗。责任护士在患者入院后，首先要了解患者的思想状况，以关爱的态度与患者及家属进行沟通，讲述手术的优点、可靠性及临床开展情况，重视心理护理及全面而系统的健康教育，使患者以良好的心理、生理状态配合手术。

3.1.2 一般准备 常规行心电图、胸片、肝肾功能、血糖及阴道分泌物检查，排除手术禁忌证[6]，了解月经情况，一般月经干净后3～7 d子宫内膜较薄，宫腔视野清晰,有利于手术。

3.1.3 皮肤准备 手术野备皮范围上至剑突下，下至大腿内侧上1/3，两侧至腋中线，重点注意脐孔清洁，要保证皮肤的完整性，以防损伤脐部皮肤而影响手术，除皮肤准备外，还应督促患者沐浴、洗头、修指甲，清洁会阴部。

3.1.4 胃肠道准备 因胀气的肠曲可防碍镜下操作的视野，限制了手术器械在盆腔内的操作，术前1日嘱患者少进食蔬菜、水果等高纤维的食物，晚餐后询问患者排便情况，术前晚2 次、术晨2 次清洁灌肠，术前禁食12 h，禁水4 h，以免影响手术操作[7]。

3.1.5 阴道准备 术前3 d用清热止痒洗液冲洗阴道每日1次，根据白带检查结果选择性阴道置药，术日晨用2%碘伏行阴道擦洗。

3.1.6 手术体位准备 良好的手术体位可减少手术并发症的发生，我们采用改良截石体位[8]，可避免对腘窝的直接压迫，减少神经损伤及肌肉牵拉伤等术后并发症发生。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 麻醉恢复期是停止麻醉药到患者生命体征平稳或清醒的时期，也是最易发生危险的时期[9]。术后24 h内也是腹腔内出血易发生时期，不能因腔镜手术创伤小而麻弊大意，忽略对患者生命体征的观察。手术后回病房在交接过程中责任护士要认真评估患者神志是否清醒，给予持续心电监护生命体征，特别注意血压、脉博及血氧饱和度变化，及时发现内出血导致的休克症状。

3.2.2 管道护理 为提高手术效果，预防术后粘连发生，在手术结束后根据患者病情给予流体止血膜腹腔内置药，对腹腔内置药者，术后腹腔引流管夹闭12～24 h后开放，引流管开放后取低半坐卧位并嘱患者向引流管开口处侧卧，便于引流液充分排出。注意观察引流液量及颜色，保持引流通畅，妥善固定引流管，防止管道意外脱出。引流管放置时间根据引流液的多少视情况而定，一般于术后48 ～72 h拔除。留置导尿管期间要保持会阴部清洁，用清热止痒洗剂抹洗会阴每日2次。术后第1天补液完毕后可拔除尿管，鼓励患者自行小便，考虑有泌尿道损伤者，应持续留置尿管及腹腔引流管，准确记录24 h尿量，特别注意腹腔引流管引出液的量、颜色，必要时留取标本送检，为医师鉴别诊断提供依据。

3.2.3 阴道分泌物观察 宫腔镜手术后通常会出现少量阴道出血或是有血水样液体流出，要注意观察阴道流血情况，遵医嘱给予缩宫素和止血剂静脉滴注。指导患者出院后1个月内避免性生活和盆浴，勤换内裤，如出现发热、腹痛、大出血等不良症状，需尽快就医[10]。

3.2.4 休息与活动 早期活动是术后护理的基本要点，主张无特殊情况者手术后次日输完液后即可拔除尿管指导患者下床适当活动，输液完毕后拔除尿管可减少反复下床活动导致的输液部位肿胀，也避免了留置多条管道防碍患者下床活动。早期下床活动能有效促进胃肠功能恢复，减轻腹胀，预防肠粘连，且通过早期活动，可增加肺活量，减少肺部并发症及预防下肢静脉血栓形成等并发症发生。

3.3 并发症的观察处理

3.3.1 子宫穿孔和出血 子宫血流极为丰富，宫腔狭小，宫腔镜手术稍有不慎即可引起子宫穿孔、出血。膨宫压力过高和手术使子宫肌壁变薄两种共同作用的结果更易引起手术当中子宫穿孔[11]，尤其是宫腔粘连严重或子宫黏膜下肌瘤过大者，康德凡[12]通过研究发现，术前2h阴道后穹窿放置米索前列醇后再置入海藻棒，宫颈软化较充分，利于手术器械顺利通过宫颈内口。如考虑术中发生子宫穿孔，应在腹腔镜下确认有无周围脏器损伤及穿孔部位，必要时当即行修补手术；无周围脏器损伤者术中、术后应用缩宫素加强宫缩，注意观察腹部体征及血象，早期发现及预防感染发生。

3.3.2 腹腔出血 血管损伤出血是腹腔镜手术后严重并发症之一，原因多为术中意外损伤或电凝血管不严引起，轻者为穿刺孔出血，重者可发生内出血休克。术后应注意血压、脉搏变化及腹部症状与体征， 若患者出现面色苍白、血压下降、脉速等休克征象，腹腔引流液持续引出鲜红色血液应考虑腹腔内出血的可能，及时通知医师并抢救。

3.3.3 稀释性低钠血症 过度水化综合征是宫腔镜手术后严重并发症，国外报道其发生率为2%，国内报道为0.17%[13]。手术难度较大，手术时间相对较长，是发生该症的高危因素[14]。如手术时间过长，宫腔重度粘连，术中切割组织过深使壁间血管开放，大量灌流液经开放的血窦吸收进入血液循环，可导致血浆渗透压降低引发稀释性低钠血症。且宫腔镜手术中为保证充足的操作空间需要维持一定的膨宫压力，膨宫压力是影响灌流液吸收最重要的可变因素[15]。适宜的膨宫压力为80～100 mmHg，巡回护士术中应根据图像清淅度调控膨宫压力，灌流速度，坚持从低到高的原则[16]，也可通过公式计算设定电解质的阈值和最大的液体吸收量(MAFAlimit)来预防TURP综合征的发生[17]，一旦达到预设的最大净液体吸收量，应提示医师立即停止手术，监测血钠变化，给予利尿补钠，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给患者带来更严重的后果。

3.3.4 腹胀 腹胀原因与人工气腹后CO2残留及肠功能未完全恢复有关，腹胀会使患者难以进食，影响术后康复。为减轻术后腹胀症状，指导患者术后24 h下床适当活动，早期活动可促进胃肠功能恢复，减轻腹胀，预防肠粘连。腹胀严重者给予四磨汤服用[18]，傅胜坚等[19]通过临床实践认为，术后腹部顺时针按摩及耳穴或艾灸治疗护理后，患者24 ～ 48 h均能肛门排气，无术后腹胀等并发症发生。

4 小 结

宫腹腔镜联合手术结合两种微创手术的优势，临床治疗效果明显，可以代替大部分剖腹探查手术，在妇科已成为常规手术。手术的成功，不仅需要医师熟练的技术，也需要护理人员密切配合，在手术治疗过程中实施护理干预，可增强患者对护理的配合程度，确保临床治疗的顺利开展，提高临床治愈率[20]。通过有效的心理护理、完善术前准备、细致病情观察及健康教育指导，能够促使患者得到良好健康教育，促进康复。

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(本文编辑 刘学英)

533000 百色市 广西百色市人民医院妇科

覃丽锦:女，本科，副主任护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.012

2016-11-23)