中医药治疗糖尿病性骨质疏松症研究进展※

陈郭勋 王明潮 许长鹏 庞瑞明

(广东省深圳市宝安中医院(集团)骨伤科，广东 深圳 518000)

中医药治疗糖尿病性骨质疏松症研究进展※

陈郭勋 王明潮 许长鹏1庞瑞明△

(广东省深圳市宝安中医院(集团)骨伤科，广东 深圳 518000)

糖尿病性骨质疏松症(DOP)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，它是以骨组织结构破坏、骨量减少、骨脆性增加、易引发骨折为特征的周身性骨骼疾病。DOP发病率、致残率高，严重影响了患者的生活质量，日益成为医学界研究的热点。现代医学尚无特殊治疗进展，中医药在防治DOP方面有丰富的理论基础和独特优势。通过对近年来中医药防治DOP的临床及实验研究作一综述，为中医药治疗DOP的研究提供理论依据，并提出有待解决的问题。

骨质疏松；糖尿病并发症；中医药疗法；综述

糖尿病是一种常见的全身性代谢性疾病，其并发症可累及全身多个系统，其中在骨骼的一种严重并发症是糖尿病性骨质疏松症(diabetic ostecporosis，DOP)[1]。DOP是以骨组织结构破坏、骨量减少、骨脆性增加、易引发骨折为特征的周身性骨骼疾病。随着糖尿病发病率在全世界范围内的逐年上升，DOP严重影响患者生活质量，其日渐明显的危害受到世界医学界的广泛重视[2]。目前，现代医学对DOP的发病机制尚不清楚，加上控制血糖本身的困难，使DOP在防治上缺乏可靠的方法，临床上多以限制饮食、控制血糖、运动、光照、补充钙剂及维生素、使用骨形成促进剂及骨丢失抑制剂等综合治疗，但需要长期服药，不仅给患者带来巨大的经济负担，有些药物的作用机制不明确，副作用也大，患者依从性差[3]。中医学从整体出发，调动内外因，辨证论治，在治疗DOP方面积累了丰富的临床和理论基础。近年来，一些学者在中医药防治DOP相关实验研究方面取得了一定成就，同时在临床上应用中医药防治DOP也取得了良好的疗效，突出了中医药治疗DOP的优势，日益受到社会广泛关注。

1 病因病机

糖尿病属中医学消渴范畴，但中医学无骨质疏松症病名，根据其临床症状，应属骨痿范畴，故目前多数医家认为DOP应属消渴合并骨痿范畴。中医学认为，消渴是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等所致，病变部位主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。主要病机为阴精亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。骨痿是消渴发展到一定阶段后出现的一种慢性并发症，消渴日久，暗耗阴精，肾阴亏损，《素问·灵兰秘典论》曰“肾者，作强之官”，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋向下，肾精虚衰，无以生髓，骨枯髓减，骨失滋养，则骨体枯槁；精血同源，肝藏血主筋，肝血不足，筋脉失养，不荣则痛，故腰腿骨疼痛，步履艰难；脾主运化，燥热伤脾胃，脾气虚不能转输水谷精微，水谷精微不能濡养肌肉，或病久入络，气血运行不畅，血脉瘀滞，则形体日渐消瘦，正如《素问·痿论》所云“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。故脾肾两虚与血瘀是DOP的主要病机。李环宇等[4]认为，骨痿的主要病机以肾精亏虚为主，“肾主骨，脾主四肢”，肾虚日久导致脾虚，脾虚则气血无以化生，肌肉无以充养，血不化精，精不生髓，髓空骨失其养，气虚又致血瘀，瘀血不祛，新血不生，导致骨痿发生并形成恶性循环。曹灵修等[5]从虚实夹杂角度归纳为化源不足无以充骨，脉络瘀阻使精微物质不能达骨、荣骨，认为DOP主要病机以脾肾两虚为本，痰湿血瘀为标，“虚则补之”“实则泻之”，应用“补泻兼施”法遣方用药来提高疗效。巩振东等[6]认为肾亏、脾虚、血瘀是消渴并发骨痿的重要病机，以脾肾亏虚为本，因虚致瘀为标，“虚”主要为肾、脾、胃等脏腑之虚，因虚致瘀，“瘀”乃气机瘀滞，脉络瘀阻，二者互相影响，使水谷精微等代谢异常，最终使骨骼失养，脆性增加，导致本病发生。林玺等[7]根据统计及分析DOP的辨证分型、用药及药物研究规律，将其病机归纳为以虚为本，责之肾、脾、肝，以实为标，虚实夹杂。李富震等[8]基于古今文献考察，并结合此类患者多表现为阴虚燥热或气阴(血)不足，病久阴损及阳，且多脾肾同病，痰瘀互结，认为DOP的主要病机以虚为本，以痰瘀为标，虚为肾、脾等脏腑之虚，痰瘀致气血紊乱，脉络瘀滞，治以补肾健脾为本，同时活血化痰通络。

2 辨证分型

徐灵胎在《医学源流论》中指出“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也”。因此，临床上治疗DOP，可通过观察患者体质差异，因人施治，务求治病求本[9]。而DOP现无统一辨证分型，近几年医者对DOP的辨证分型进行了大量的临床研究。按中华中医药学会糖尿病分会关于“糖尿病合并骨质疏松中医诊疗标准”[10]可将本病分为肝肾亏虚、阴阳俱虚、气滞血瘀3型。冯维斌等[11]根据128例DOP患者不同临床表现辨证分为气阴两虚、肝肾阴虚与肾虚血瘀3型。李真等[12]从痰瘀论治将DOP分为脾虚致瘀、痰湿困脾、肾虚兼瘀和肾虚4型。苏友新等[13]将DOP的中医主证归纳为肾虚髓亏、脾气不足与血行不畅3型，而津伤燥热、肝血虚、肾阳虚与湿热证均为主证的兼夹证。何斌[14]将40例老年DOP患者辨证分为肾精不足型与脾肾气虚型。冯晓红等[15]根据DOP患者临床症状分为痰湿型、气阴两虚型与肾虚型。许卫国等[16]将92例DOP患者分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3型。

3 治疗方法

3.1 辨证论治 李真等[12]从痰瘀论治将DOP患者分为脾虚致瘀、痰湿困脾、肾虚兼瘀与肾虚4型，脾虚致瘀型予补中益气汤合身痛逐瘀汤加减，痰湿困脾型予平胃散合四君子汤加减，肾虚兼瘀型予虎潜丸合身痛逐瘀汤加减，肾虚型用虎潜丸加减，均取得满意疗效。何斌[14]采用中医辨证治疗DOP，肾精不足型予左归丸合虎潜丸加减，脾肾气虚型予右归丸合理中丸加减，疗效显著。王东等[17]从脾肾亏虚论治DOP，治宜健脾益肾，活血化瘀，采用八珍汤合龟鹿二仙胶化裁治疗。张晓君等[18]将DOP患者分为肾精不足型，予左归丸和虎潜丸加减以补肾填精，强筋壮骨；肾阳虚血瘀型，予右归丸和桃红饮加减以温肾填精，活血化瘀。

3.2 单味中药 杨肖红等[19]将184例DOP患者随机分为2组，对照组90例予生物合成人胰岛素注射液、碳酸钙D3片治疗；治疗组94例在对照组治疗基础上加仙灵脾颗粒。结果：治疗组疼痛缓解时间较对照组显著缩短(P<0.01)，骨保护素、骨密度显著提高(P<0.05),说明淫羊藿可抑制骨吸收，提高骨保护素及骨密度，缓解疼痛。张胜昌等[20]研究红景天苷处理过的DOP大鼠，发现红景天苷可以提高胰岛素分泌和敏感性，加强血浆瘦素(LP)骨代谢的外周正性作用[21]和通过加强血脑屏障作用来抑制LP对骨代谢的中枢负性影响[22]，从而对DOP起治疗作用。陶怡等[23]研究熟地黄及其不同中药配伍对糖尿病大鼠骨代谢的影响，结果发现单味熟地黄、熟地黄+淫羊藿能显著增加糖尿病大鼠胫骨的骨密度，提高骨钙、磷含量，疗效最佳。苗波等[24]观察丹参对DOP大鼠骨密度及骨代谢指标的影响，结果发现，经丹参治疗后症状有所缓解，骨密度增高，各项指标改善，丹参对糖尿病大鼠早期的骨质疏松症有一定的抑制作用。朱晓峰等[25]发现骨碎补总黄酮(TFDF)可以通过提高细胞外调节蛋白激酶(ERK1/2)和p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)的磷酸化来提高高糖环境下成骨细胞(OB)的分化和矿化能力[26]，从作用机制入手证明了TFDF是治疗DOP的有效药物。李永华等[27]认为高血糖状态下，破骨细胞与成骨细胞活性平衡被打破，导致DOP的发生，而葛根素的治疗能够恢复上述平衡，从而维持骨的生物学质量和正常骨量，故葛根素对骨质疏松的进程起到一定的延缓作用。

3.3 中药复方 巩振东等[28]将80例DOP患者随机分为2组，对照组40例在原降糖治疗基础上服用阿法骨化醇胶囊及碳酸钙D3片，治疗组40例在对照组治疗基础上予加味青娥丸(药物组成：山药、煅牡蛎、黄芪、杜仲、核桃仁、鹿角胶(烊化)、丹参、煅龙骨、补骨脂)治疗。结果：治疗组糖化血红蛋白(HbA1c)、血清钙(Ca)、磷(P)、空腹尿Ca/肌酐(Cr)比值均优于对照组，表明加味青娥丸治疗DOP有良好疗效。杨延林[29]将50例DOP患者随机分为2组，对照组25例予控制血糖及补充骨营养等治疗，治疗组25例在对照组治疗基础上予补肾活血汤口服。结果：治疗组在改善临床症状、增加骨密度方面远优于对照组，还可有效提高骨钙素水平，提示补肾活血汤治疗DOP有很好疗效。黄明炜等[30]将200例DOP患者随机分为2组，对照组100例予碳酸钙D3片+骨化三醇软胶囊口服，治疗组100例在对照组治疗基础上加补肾益骨方(药物组成：淫羊藿30 g，熟地黄30 g，枸杞子20 g，骨碎补20 g，补骨脂20 g，肉苁蓉20 g，黄芪15 g，红花10 g)。结果：治疗组临床疗效、中医证候评分、骨密度(BMD)、骨钙素(BGP)及尿脱氧吡啶啉(DPD)与尿Cr比值均优于对照组。许建国等[31]测量DOP大鼠的血糖及骨密度后，将符合诊断标准的30只DOP大鼠随机分为中药组、阳性药物组与模型组，分别予补肾健脾活血汤(药物组成：熟地黄、杜仲、生黄芪、枸杞子、鹿角胶、丹参、知母、川牛膝)、碳酸钙D3片+阿法骨化醇软胶囊、0.9%氯化钠注射液灌胃。结果：中药组可明显降低大鼠血糖、碱性磷酸酶、血磷水平，改善胰岛素抵抗，并可明显增加骨密度，故补肾健脾活血汤对DOP大鼠有明显的治疗作用。王芳等[32]通过动物实验发现黄芪散(药物组成：葛根、黄芪、桑白皮)能显著提高糖尿病大鼠股骨试件所承受的外力，胫骨骨小梁宽度、骨小梁数目、骨小梁面积百分数均有增加趋势，提示黄芪散能显著改善糖尿病模型大鼠股骨和胫骨质量，有预防骨质疏松发生的作用。

4 结 语

中医以整体观念为主导思想，以脏腑经络的生理、病理为基础，以辨证论治为诊疗依据，遵循中医理论，从多环节、多角度、多因素、多层面去认识、探索DOP的病因病机，并确定治疗原则。中医药防治DOP采用辨证施治、标本兼顾的方法，控制血糖同时积极监测骨密度，不仅能改善糖尿病原发病症状,还可改善骨代谢，增加骨密度，降低骨折发生率，避免长期服用西药引起的并发症，且毒副作用小，疗效确切。近年来医者在DOP的发病机制、预防和治疗方面做了大量研究，并取得了长足进步。虽然中医药疗效得到肯定，但目前研究还面临一些问题：历代各派医家在DOP的中医发病机制及辨证分型认识上稍有差异，导致在遣方用药上缺乏统一的标准；动物实验研究多是对单味中药或某种成分的研究，脱离了祖国传统医学的精髓，与中医学的整体观念背道而驰；实验研究观察指标多仅限于骨代谢生化检查、骨密度等，缺乏在分子、细胞及更高层次水平上的研究；外治法及疗法种类研究不足。

今后研究者能够结合现代医学先进研究手段，积极从多方位、多层次去选择实验研究观察指标并寻找关键临床观察指标，同时深入严谨地筛查出有效的中药复方，探讨其作用机制及有效成分，加强对DOP的病机演变规律的认识与归纳，科学制订统一的辨证分型标准和疗效判定标准,确立更加规范化的诊疗方案和临床路径，同时也可为研发新药奠定基础。

[1] Wongdee K，Charoenphandhu N.Osteoporosis in diabetes mellitus: Possible cellular and molecular mechanisms[J].World J Diabetes，2011，2(3):41-48.

[2] Yang SH，Dou KF，Song WJ.Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl J Med，2010，362(25):2425-2426．

[3] Lin JH，Manson JE，Kraft P，et al.Estrogen and progesterone-related gene variants and colorectal cancer risk in women[J]．BMC Med Genet，2011，12：78.

[4] 李环宇，张林.从“虚”“瘀”防治糖尿病骨质疏松症的方药研究探讨[J].时珍国医国药，2015，26(2):417-418.

[5] 曹灵修，张林.补泻兼施防治糖尿病骨质疏松症的可行性探讨[J].江西中医药，2016，47(9):15-17.

[6] 巩振东，李翠娟，王琳.糖尿病性骨质疏松症中医药治疗研究进展[J].陕西中医学院学报，2015，38(6):136-139.

[7] 林玺，许旭昀，陈子睿.统计分析糖尿病性骨质疏松症的病机及用药规律[J].新中医，2016，48(7):261-263.

[8] 李富震，姜德友，白玉宾，等.基于古今文献试论中医药治疗糖尿病骨质疏松症的思路[J].辽宁中医杂志，2015，42(1):50-51.

[9] 吴倩，方朝晖，崔李群，等.中医药治疗糖尿病性骨质疏松症的思路与方法[J].中医药临床杂志，2014，26(6):627-629.

[10] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病合并骨质疏松中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6(3):265-269.

[11] 冯维斌，唐彩平，薛冬梅，等.2型糖尿病并骨质疏松的辨证分型及中医治疗[J].现代中西医结合杂志，2001，10(2):149-151.

[12] 李真，魏玉玲.糖尿病骨质疏松症从痰瘀论治[J].中医药学报,2008,36(1):42-43.

[13] 苏友新，郭进建，郑良朴，等.糖尿病性骨质疏松症的中医证候研究[J].福建中医学院学报，2002，12(1):26-29.

[14] 何斌.中医辨证论治老年糖尿病并发骨质疏松症40例[J].福建中医药，2013，44(6):43.

[15] 冯晓红，魏佳平，范惠惠，等.2型糖尿病不同中医证型骨密度和骨代谢指标的研究[J].中华中医药学刊，2014，32(1):119-120.

[16] 许卫国，易振佳，金益强.2型糖尿病不同中医证型骨密度及骨代谢改变的临床研究[J].湖南医科大学学报，2002，27(5):432-434.

[17] 王东，方莲，李敬林.从脾肾亏虚论治糖尿病骨质疏松[J].辽宁中医杂志，2015，42(8):1426-1427.

[18] 张晓君，吴志平.糖尿病骨质疏松症的中医认识[J].现代中西医结合杂志，2004，13(6):725.

[19] 杨肖红，张昆.淫羊藿对糖尿病骨质疏松患者骨保护素水平的影响[J].山东医药，2010，50(49):66-67.

[20] 张胜昌，王淑秋，赵爽.红景天苷对糖尿病并发骨质疏松大鼠瘦素表达的影响[J].中国病理生理杂志，2009，25(4):787-788.

[21] Delaney MF.Strategies for the prevention and treatment of osteoporosis during early postmenopause[J].Am J Obstet Gynecol，2006，194(2 Suppl):S12-S23.

[22] La Cava A，Alviggi C，Matarese G.Unraveling the multiple roles of leptin in inflammation and autoimmunity[J].J Mol Med (Berl)，2004，82(1):4-11.

[23] 陶怡，沈涛，马晖.熟地黄及其不同配伍药对治疗糖尿病大鼠骨质疏松的药效比较[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(8):249-251.

[24] 苗波，王建波，朱杨，等.丹参对糖尿病大鼠牙槽骨骨代谢及骨量变化影响的实验研究[J].中国中药杂志，2012，37(11):1659-1662.

[25] 朱晓峰，王廷春，张荣华，等.骨碎补总黄酮对高糖作用下成骨细胞分化及ERK1/2和p38蛋白激酶表达的影响[J].中药材，2012，35(3):424-429.

[26] Wang W，Zhang X，Zheng J，et al.High glucose stimulates adipogenic and inhibits osteogenic differentiation in MG-63 cells through cAMP/protein kinase A/extracellular signal-regulated kinase pathway[J].Mol Cell Biochem，2010，338(1-2)：115-122.

[27] 李永华，潘寒松，梁一民.葛根素注射液治疗糖尿病性骨质疏松的实验研究[J].中华中医药学刊，2012，30(4):848-850，插3.

[28] 巩振东，李翠娟.加味青娥丸治疗糖尿病性骨质疏松症临床研究[J].中国中医急症，2012，21(9):1391,1402.

[29] 杨延林.补肾活血汤治疗糖尿病骨质疏松症疗效观察[J].中医临床研究，2014，6(6):49-50.

[30] 黄明炜，廖勇敢，李晓雯，等.补肾益骨方治疗2型糖尿病骨质疏松症疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23(13):1397-1398.

[31] 许建国，梁娜，陈泽涛.补肾健脾活血汤对2型糖尿病骨质疏松大鼠骨代谢影响研究[J].山西中医，2015，31(5):48-49，58.

[32] 王芳，高英，李卫民，等.黄芪散对糖尿病大鼠股骨和胫骨的作用研究[J].中国骨质疏松杂志，2016，22(3):278-282，287.

(本文编辑:习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.033

※ 项目来源：深圳市卫生计生系统重点学科建设能力提升项目(编号：201606059)

陈郭勋(1991—)，男，硕士研究生在读，学士。研究方向：中西医结合临床骨科。

R681.053.1；R-05

A

1002-2619(2017)06-0941-04

2017-03-22)

△ 通讯作者：广东省深圳市宝安中医院(集团)骨伤科，广东 深圳 518000

1 广东省第二人民医院骨科，广东 广州 510317