美国克利夫兰医学中心日间手术病人护理学习见闻

沈 莺,崔 屹,李洁菁



美国克利夫兰医学中心日间手术病人护理学习见闻

沈 莺,崔 屹,李洁菁

笔者通过在美国克利夫兰医学中心佛罗里达分部麻醉后监护室1个月的临床观察,对美国麻醉后监护室的无缝隙护理工作、术前术后护理信息系统及整体性护理方面有了更深刻的认识,在介绍以上项目的基础上,分享值得国内护理同行借鉴的经验。

日间手术;术前护理;麻醉后复苏;护理信息系统;见闻

2016年7月,在上海中医药大学优秀青年护理人才培养计划资助下,笔者到美国克利夫兰医学中心佛罗里达分部(Cleveland Clinic Florida,CCF)参观学习,期间在术前准备室(ambulatory care unit,ACU)和麻醉后复苏室(post anesthesia care unit,PACU)参观学习1个月,零距离接触美国术前护理和麻醉后复苏室工作,对此留下了深刻的印象,获得许多值得学习和借鉴的经验。

1 佛罗里达分部简介

克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)是美国顶尖的综合医疗机构,成立于1921年,总部位于美国俄亥俄州克里夫兰市,该中心连续5年蝉联全美医院综合排名第4,佛罗里达分部坐落于韦斯顿市,是一所综合的非营利性及临床与科研教学于一体的多专科学术性医学中心。佛罗里达分部拥有35个专科及240位医疗专家,根据2015年—2016年全美最佳医院排名,佛罗里达分部在迈阿密-劳德代尔堡地区的66所医院中排名第3,在佛罗里达州医院中排名第9。

1.1 护理组织结构 ACU与PACU由克利夫兰医学中心的外科护理片块科护士长管理,设有1名护士长和2名护士长助理。护士长管理31名注册护士、4名病人照护人员(patient care technician,PCT),2名转运人员(transporter),9名麻醉技术人员(非麻醉医生)。ACU内有7张床位,通常有3名或4名护士负责;PACU有14张PHASE Ⅰ床位,由7名护士负责;10张PHASE Ⅱ床位,由2名或3名护士负责;其中PHASE I阶段为麻醉后复苏阶段,PHASEⅡ是为手术当天回家的出院前康复阶段和部分需要输血的门诊病人的护理区域。

1.2 日间手术流程 克利夫兰医学中心手术室每天有55台～65台手术,其中60%～70%是门诊病人,于手术前2 h前往外科手术中心前台报到。报到后,由ACU护士根据手术顺序安排进入ACU术前评估和准备工作。当准备工作完成,则由麻醉医生和巡回护士转送病人进入手术房间进行手术,期间如果病人对手术流程或手术信息有疑问,则由ACU护士联系手术医生或医生助理前来解答。手术结束后,病人再由麻醉医生和巡回护士护送进入PACU进行PHASE I麻醉后康复;对于手术当天出院的病人,在PHASE I复苏后,确保病人的疼痛程度可耐受及基本恢复自理能力时,转入PHASE II进行出院前康复并且由家人陪伴,共同接受护士的健康宣教。出院后48 h内,由医院的专职护士负责联系病人,询问家庭康复情况及对整个医疗、护理流程的满意度评价。

2 ACU护理工作

ACU是为日间手术病人进行麻醉评估和术前准备的主要场所。病人进入ACU后,有专门的PCT为测量生命体征和身高、体重,然后交由ACU护士进行全面的术前评估和准备工作。ACU使用的是PRE-OP NAVIGATOR模块,该模块涵盖了病人信息确认、病人照护人员信息、手术麻醉知情同意书签署、病史、过敏史、手术史、用药史、跌倒风险评估、术前准备情况、体内植入物(包括起搏器)情况、禁食时间、病人各种心理和生理功能评估等。

由于医疗体系的不同,日间手术病人的手术麻醉知情同意书是在ACU签署的,部分病人因为对手术存在恐惧或疑问,不轻易签署同意书,这对ACU护士来说是经常面临的问题。作为护士而言,不能对非自己工作范围的内容进行解答,病人有疑问也绝不会敷衍了事,而是很认真地为病人询问或要求相关医疗人员来亲自为病人解答。

当ACU护士为病人完成全面评估后,会为病人开放静脉通路,然后询问病人是否还有任何疑问,如果没有问题,则请病人的家属或朋友进入房间陪伴病人度过手术前的等候时间,这也是改善病人术前紧张焦虑的重要手段。

3 PACU护理信息系统

康复可分为3个阶段[1]:康复早期(Ⅰ阶段),手术结束到病人在麻醉复苏室(PACU-PHASE Ⅰ)完全复苏;康复中期(Ⅱ阶段),复苏后病人转移至PHASE Ⅱ进行临床康复,直到病人达到出院标准;康复后期(Ⅲ阶段),病人回到家中逐渐完全康复至术前生理状态。CCF的POST-OP NAVIGATOR模块分为PHASE Ⅰ和PHASE Ⅱ两部分,分别管理病人的康复早期和中期,并对康复后期给出指导意见。

3.1 PHASE Ⅰ模块 手术结束后,病人由麻醉医生和巡回护士共同护送至PACU-PHASE Ⅰ,交接病人的基本信息、手术过程、麻醉情况、特殊情况后,PHASE Ⅱ护士正式接手病人的麻醉后复苏工作。首先确保病人生命体征稳定,然后根据模块的要求,对病人的麻醉后情况进行第1次评估,内容包括麻醉方式、意识状况、肢体反应、体温、血压、心率、呼吸、氧饱和度、疼痛指数、术后恶心呕吐情况和切口情况。每一个评估项目都有2项～4项描述,护士只需要选择符合病人实际情况的描述,给予客观评分。

当病人清醒后,首先要处理的就是术后疼痛情况。PHASE Ⅰ的护士需要选择模块内适合病人情况的疼痛评估工具(一般选用0分～10分疼痛等级),根据手术中麻醉用药情况和术后医嘱选择性用药。而美国对于药品的管控非常严格,每个病区都有1台或2台需要同时录入工号和指纹的药品柜,而使用麻醉药品时,每位护士需要对原有麻醉药品点数后再取用电脑规定的数量,这样就能确保药品柜中的麻醉药物数量的准确性。同时,当不能全部使用已取用剂量时,还需要对剩余药物进行处理,并需要两位护士电子签名确认。

当病人度过康复早期后,生命体征平稳,能耐受疼痛,在自然状态下氧饱和度达到95%以上,PHASE Ⅰ护士需要根据麻醉后复苏评分表再次进行客观性评分,评分符合离开PHASE Ⅰ标准,则转送至PHASE Ⅱ渡过康复中期。

3.2 PHASE Ⅱ模块 当病人意识较清醒,各项生命体征平稳后由护士转送至PHASE Ⅱ进行进一步康复。这一阶段护士的主要工作是观察病人的各项症状,确保病人和家属的照护能力,根据模块要求的各项内容评估病人是否适宜出院回家康复。这一模块的内容包括意识评估、自理能力(需要达到麻醉前状态)、血压、心率、氧饱和度、疼痛程度、恶心呕吐情况、切口是否有渗血、渗液等。当模块内项目达到出院要求时,护士可以根据出院模块为病人进行出院指导和办理出院。如果病人的评分低于出院标准,则护士需要及时通知医生进行评估,留院观察或进一步处理。

4 借鉴

4.1 术前评估的细致性 麻醉是手术病人顺利实施手术和手术成功的先决条件。由于病人对麻醉和手术知识不了解,容易产生恐惧和焦虑心理[2]。实施麻醉前访视及健康指导有利于手术病人术中生命体征平稳及术后痊愈[3]。CCF的门诊手术病人在预约手术时就已由专职的医生助理告知手术及麻醉前注意事项,ACU护士主要为其评估术前准备情况及各项检查、同意书是否齐备,最重要的是评估病人手术当天的整体状况是否能进行手术。例如,发现病人的禁食水时间没有达到麻醉要求、体温或血压不正常升高、缺少术前各类检查报告或检查结果不符合手术指证、评估的心理状态不利于手术等,护士需要及时汇报手术医生。

住院手术病人接受多次术前宣教,对手术和麻醉能有一定的认识,对术前准备的认知度和依从性较高[4]。日间手术病人不同于前者,需要更全面细致的评估术前准备完成情况以确保手术的安全。ACU严格制定了为病人术前评估时需要依从的流程项目,且在评估时也多采用开放式提问,避免封闭式提问遗漏重要信息。例如,在询问病人禁食水时间时,采用“你上一次吃东西或喝水是什么时间,吃了或喝了什么？”而不是说“你某某时间后有没有吃东西？”在询问用药情况时会问“某种药你上一次服用是什么时候？为什么？”而不会问“你昨天有没有吃过这个药？”

佛罗里达分部的日间手术病人一般在术后4 h～8 h出院,那么病人在出院后的24 h内必须有成年人陪伴并承担家庭康复护理工作。术前评估阶段,ACU护士还必须向病人了解当天接病人出院的家属或朋友的具体信息,以确保病人出院后的安全和能接受适当的照护。

在整个ACU工作流程中,可以看到佛罗里达分部对一切细节管理做到极致,不遗漏任何可能导致意外的细节,并且在不同的环节有不同部门的技术人员支持,使护士只需要专注自身的工作,切实保障护理质量。

4.2 术后复苏的舒适性 病人经历手术创伤后,进入PACU进行康复,康复时间视手术种类和病人具体情况而定,常规1 h～2 h,在此期间疼痛是病人面临的主要问题,其次是恶心呕吐等麻醉后反应。在我国,一般术后病人感到疼痛时,护士需要汇报医生,医生再来观察病人情况,然后开出医嘱,护士再进行医嘱查对后执行,这个过程平均耗时1 h～2 h,使病人不得不忍受疼痛。而美国注册护士有权在医嘱允许的范围内给予病人适当剂量的镇痛、镇静药物，使病人平稳度过康复早期。PACU护士在安置好手术病人后,会浏览手术医生给病人开出的各项医嘱,病人苏醒后,护士根据病人情况进行告知和心理护理,及时评估病人的各种不适感,并立刻做出相应的处置,使病人感到舒适。

当病人各项生命体征平稳后,则由护士陪同转送至PHASE Ⅱ进一步康复,康复中期一般比较平稳,在此期间病人可以根据自身需要进食水,PHASE Ⅱ也预备了各类饮料和饼干、点心供病人选择,同时护士会通知病人家属和朋友进入房间陪伴,为病人提供心理支持和安慰。但是,有部分病人会在PHASE Ⅱ发生例如心搏骤停、切口渗血渗液、尿潴留等问题,所以,PHASE Ⅱ的护士需要根据模块内的项目逐一检查评估病人,所有项目都正常后才能进行下一步工作。

4.3 出院指导的完整性 佛罗里达分部给每位手术当天出院的病人一份完整的出院指南,内容包括术后指南、出院康复计划和就医总结。出院计划的首页列出病人在出院前必须明确的注意事项,包括服药事项、出院后症状观察、出院后是否需要辅助仪器设备、下一次门诊检查时间以及对此次就医流程的疑问。之后,为病人提供了出院后针对此次就医流程有疑问或发生症状时联系人的姓名和电话。同时,在首页末尾特别说明指南的最后重点列出了病人服药注意事项,以备病人索引。

在术后指南里,从活动度、饮食、疼痛控制、切口护理、其他事项以及特别提醒事项。后者包括肢体渐进性肿胀、切口持续疼痛、高热、寒战、局部灼热、麻木、刺痛、引流液持续不断等情况属于需要立即通知手术医生的特别事项。另外,也提醒病人何时需要与手术医生预约下一次就诊时间。在出院康复计划中,对需要强调的问题进行一个概括,包括病人或家属在护理中需要注意的内容以及特别事项的再次强调。例如,当病人在出院后需要使用拐杖辅助器具时,无论病人或家属之前是否使用过,PHASE Ⅱ的护士都会重新向病人解释说明器具的使用方法及演示使用过程,并要求病人当场使用,直至病人和家属都明确如何使用。

在就医总结中将病人的用药事项单独列出,并说明每种药物的使用目的、方法、时间和剂量,由PHASEⅡ护士补充用药后禁忌事项和副作用。病人每次就医后,医院都会给出一份最新的全面的、用药指南,同时要求病人根据新的指南进行用药。这份完整的出院指南一式两份,医院留存的需要责任护士和病人共同签名确认。

病人出院后,会有专职工作人员在48 h内联系病人,询问病人的康复情况、解答病人的疑问、提醒病人下一次门诊预约时间并且咨询病人对此次就医流程的满意度情况。在病人入院至出院的无缝隙的医疗护理工作中,每位工作人员对保障病人的安全和提高舒适度都贯彻始终。

5 小结

自2005年开始,日间手术模式在各大医院陆续开展,这种高效、快速、经济的服务模式减少了住院时间、减轻病人经济负担,最大化利用医疗资源,社会效益显著。但是,目前日间手术也存在各种问题,其中病人的术后康复问题和转诊渠道的限制使拥有城镇医保的病人更倾向于选择住院手术[5]。而日间手术病人手术当天就医流程的不稳定性也会增加病人的担忧，进而影响日间手术开展。所以,基于佛罗里达分部的日间手术流程,制定符合中国特色医院的日间手术管理规范和评价系统,为病人提供一个安全、高效的医疗、护理支持体系是推进日间手术质量的必经之路。

[1] International Association for Ambulatory Surgery(IAAS).Ambulatory surgery handbook[EB/OL].[2015-01-17].http://www.iaasmed.com/files/2013/day_surgery_manual.pdf,2013.

[2] 李洪艳,陈松兰.麻醉科护士工作现状及其对麻醉前访视的认知研究[J].中华护理教育,2014,11(11):805-808.

[3] 刘丽.麻醉前访视与健康指导的重要性[J].中国民康医学,2012,24(10):1253-1254.

[4] 刘曼,刘晓静,杨妮.优质护理对普外科患者疾病认知度、治疗依从性及护理满意度的影响[J].实用临床医药杂志,2015,19(14):90-92.

[5] 孙梦.我国日间手术发展遇瓶颈[J].中国卫生,2016(2):105.

(本文编辑孙玉梅)

·声 明·

因故撤销《护理研究》2016年第30卷第5期下旬版1892页～1894页刊登的“慢性肾脏病病人应用性格色彩特征进行健康教育的效果评价”论文资格。特此声明。

《护理研究》编辑部

Learning knowledge of nursing care of day surgery patients in Cleveland Clinic in the United States

Shen Ying,Cui Yi,Li Jiejing
(Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200021 China)

沈莺,主管护师,本科,单位:200021,上海中医药大学附属曙光医院;崔屹、李洁菁单位:200021,上海中医药大学附属曙光医院。

信息 沈莺,崔屹,李洁菁.美国克利夫兰医学中心日间手术病人护理学习见闻[J].护理研究，2017，31(22)：2814-2816.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.040

1009-6493(2017)22-2814-03

2016-07-21;

2017-07-11)