糖尿病性视网膜病变（DR）的早期综合防治研究

钱菁（浙江省青春医院，浙江杭州310016）

糖尿病性视网膜病变（DR）的早期综合防治研究

钱菁
（浙江省青春医院，浙江杭州310016）

本文分析了导致DR的五种主要危险因素，可知防治DR不是一个纯医疗技术问题，而应采取综合性的早期防治措施；并提出六个建议，涉及到医疗体制、体检项目、科普宣传、医患配合、诊疗手段、治疗方案、用药控制、预后护理等多方面的综合防治问题，以供基层医疗部门人员参考。

糖尿病性视网膜病变；早期；综合防治

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重危害人类健康的慢性非传染性疾病。据国际DM联盟估计，我国2007年糖尿病患病人数约为3980万，2025年将达到5930万。我国已成为全球DM患病率增长最快的国家，这是21世纪所面临的严峻挑战。随着DM患者的逐渐增加，糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）患者的数量也呈现上升趋势，而DR的进展累及黄斑后，会有不同程度的视力减退，进而导致失明[2]。在上海某社区对DM患者眼部病变的流行病学调查显示，共由DR引起的失明已占所有盲人的1/3左右，已经成为致盲的主要原因[3]。但是我们在临床中发现，不少患者都是最终因视网膜病变出现明显的视力障碍后，才到眼科首诊；他们因不知晓视网膜病变的预防和治疗常识，而错失激光和手术治疗的时机，最终导致失明。因此对DR应该多宣传、早知情、早筛查、早预控、早诊断、早治疗，这样才会大大增加治愈的成功率和减少患者的痛苦与治疗成本。

1 糖尿病性视网膜病变相关危险因素分析

1.1 糖尿病病程：DM病程与DR呈明显正相关，这己是大家共识。病程越长，DR的患病率越高，病情也越严重。相关研究指出[4]，对I型DM患者5年内DR患病率为13%，病程到达10～15年时，患病率几乎达到90%；2型DM患者诊断时即有15%发生DR；10年病程内的患者55%会发生DR；而15年以上病程患者70%发生DR。国内学者的研究结果也得到类似的结论。说明DM病龄与DR患病率呈正相关。

1.2 患者缺乏DM与DR的相关知识：临床发现大量患者都不知道DM与DR的相关知识和自我护理常识，因为早期没有明显症状，所以常耽误了最佳治疗时机。相关研究[5-6]分别对上海某社区168个和410个DM患者调查结果显示，约50%以上不知DM会导致DR，90%以上未定期进行眼底检查和不知DR及时诊治的重要性，更不知有关治疗手段，因此耽误了治疗时机而导致失明。

1.3 餐后高血糖以及血糖的高波动性：有研究证实，高血糖与DR呈明显正相关。餐后血糖受其他因素影响较小，其升高较空腹血糖异常要早3～5年，因此可以早期发现糖耐量减低和早期糖尿病。国外有学者认为当糖化血红蛋白（HbA1C）较高时，空腹血糖对其值的影响较餐后血糖大，而当HbA1C越接近目标时，餐后血糖所起的作用更大，因此比空腹血糖更能预测2型糖尿病病人心血管事件发生[7]，餐后血糖升高促进了氧化应激和内皮细胞的功能障碍，如低密度脂蛋白胆固醇氧化、血管收缩和血栓形成，而导致动脉粥样硬化。

1.4 高血压与血脂异常：因高血压会影响视网膜毛细血管内压增高，而损伤视网膜毛细血管内皮细胞，引起视网膜毛细血管通透性增加，导致视网膜水肿和渗出，从而加重DR。DM患者血脂升高会引起组织过氧化，直接或间接地导致血管壁损伤，内皮细胞功能紊乱；同时高血脂会改变细胞膜脂质结构，导致微血栓形成，破坏视网膜屏障，并且脂代谢异常可进一步加重视网膜的微循环障碍。

1.5 胰岛素应用不当：因为DR发病机制非常复杂，病理过程包括内皮细胞增生、基底膜增厚、管腔狭窄闭塞、视网膜缺血缺氧、血管新生及牵拉性视网膜脱离等，各进程涉及多种细胞因子。现在国内外很多学者已经从相关分子机制层面在研究DR的病理，其中研究中发现血管内皮生长因子（VEGF）在糖尿病视网膜病变中起重要作用，它涉及病变的各个阶段。而缺氧、胰岛素、生长因子等均可刺激血管平滑肌细胞、胶质细胞、内皮细胞等过度表达（指基因调节紊乱）VEGF，这可能进一步促成视网膜的白细胞郁滞，释放多种活性物质，从而激活血小板，引起血栓，并导致视网膜局部缺血和最终形成新生血管。

2 糖尿病性视网膜病变早期防治对策建议

2.1 普及DM与DR的疾病科普知识与护理常识：因为DR是由DM发展所致，所以二者知识要一起普及。建议通过政府有关管理部门组织各级医疗单位、社会团体、学校、居民社区等，通过小册子、宣传画、动画、讲座、电影等多种形式，大力开展有关DM与DR的疾病科普知识，使它能够像对癌症与高血压等疾病那样为大家熟知，使无病的人能够注意生活习惯及早预防。

2.2 重视餐后血糖的普查：现在很多单位与企业都有每年或每二年进行一次体检，这对提高人民体质、疾病的早防早治、降低治疗成本等方面都有益处。但一般只检查空腹血糖，不检查餐后血糖。考虑到餐后血糖异常一般较空腹血糖异常要早3～5年，因此它对及早筛查DM与DR患者是一种成本不高的有效做法。建议对空腹血糖异常的高血压高血脂患者、脑梗塞患者、肾病患者、DM患者和70岁以上的人，体检增加餐后血糖的检查项目。

2.3 建立DM回访与定期眼科检查机制：建议在有条件的社区卫生院、乡镇卫生院对DM患者建立档案和定期回访制度，以避免并发症和视力减退，特别对已经实施DR玻璃体切割术的患者更有必要。现在网络很发达，很多人家中都连接互联网和电话，因此通过网络和电话进行回访是不困难的。回访内容可包括：心理疏导、饮食和运动指导、疾病相关知识介绍、疾病的监测、用药指导等，告知患者坚持终生、合理用药的重要性及有效控制血糖的必要性。

2.4 对相关疾病的监测与综合治疗：DR与血液相关的其他疾病间有密切关系，包括高血压、高血脂、肾功能不全、脑梗塞等。因此凡是这些疾病患者，也宜定期进行常规眼科检查。

2.5 控制胰岛素应用不当：任何药物使用不当都会产生副作用，对胰岛素的应用也一样。大剂量、长期应用就会导致加速糖尿病视网膜病变的进程，因此当血糖稳定以后，可以适当减少和控制胰岛素的应用，特别要防止长期大剂量。同时应检测空腹胰岛素指标，临床治疗中对空腹胰岛素的检测和控制有利于预防DR发生。

2.6 早期DR患者应尽早实施相应治疗或者手术：如果已经确诊，应根据病情，分别及时采取对症的治疗方案：①综合治疗措施：全身病情控制包括控制血糖、血压和血脂，并定期进行复查；②针对性药物治疗：如糖代谢异常调节药物、抑制新生血管形成的药物、炎症反应抑制剂、改善微循环、抗氧化剂、神经细胞保护剂、中医药等；③激光光凝：以有效改善视网膜缺氧状态和新陈代谢；④玻璃体切割术：如玻璃体积血不吸收、牵引性视网膜脱离，则可施行玻璃体切割术联合眼内激光光凝等。

3 小结与展望

DM与DR患者在我国有快速增长的趋势，文中分析了导致DR的多种危险因素，并且提出了从医疗政策、医疗体制、科普宣传、体检项目、用药控制、治疗方案、疾病监测、预后护理等各个层面的综合措施建议，以供有关部门人员参考。

［1］Wild S，Ronglic G，green A，et al.Global prevalence of diabetes：estimates for the year 2000 and projections for 2030［J］.Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1053.

［2］惠鹏.糖尿病性视网膜病变相关危险因素分析［D］.吉林：吉林大学，2012.

［3］朱剑峰，王宁.糖尿病患者盲与低视力的流行病学调查［J］，实用防盲技术，2006，1（1）：30-34.

［4］胡利.糖尿病性视网膜病变早期诊断和预防的相关因素探讨［D］.广州：广州医学院第三附属医院，2011.

［5］杜军辉，李蓉，张中，等.住院糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率及知晓率调查分析［J］.临床眼科杂志，2014，22（3）：256-258.

［6］黄燕，孙嘉禧，童晓维，等.上海市某社区糖尿病人视网膜病变现况调查［J］.上海预防医学，2013，25（8）：453-454.

［7］Cavalot F，Petrelli A，Traversa M，et al.Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus，particularly in women：lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91（3）：813-819.

The Pristine Comprehensive Prevention&Diagnosis of Diabetic Retinopathy（DR）

Qian Jing
（Qing Chun Hospital of Zhejiang，Hangzhou 310016，China）

The five correlation factors of DR are summed up，which shows it isn't a simple technology problem.The comprehnsive solutions must be applied.The six measures are put forward，involving the cure policly，medicare system，physical examination items，popular science，treatment，medical Scheme，the drug control etc.All these may be referenced by community medical personnels.

Diabetic retinopathy；Pristine；Comprehnsive prevention and diagnosis

R587.1

A学科分类代码：32024

1001-8131（2017）02-0190-02

2016-09-18