凶险性前置胎盘的术前评估及临床处理

张豪 李军彦(安阳地区医院 妇产科 河南 濮阳 455000)

凶险性前置胎盘的术前评估及临床处理

张豪 李军彦
(安阳地区医院 妇产科 河南 濮阳 455000)

目的 探讨凶险性前置胎盘的术前评估及临床处理措施。方法 选取于2015年9月至2016年8月在安阳地区医院收治的40例凶险性前置胎盘患者的一般资料进行回顾性分析，所有患者均实施产前超声评估，根据评估结果进行针对性治疗，分析治疗效果。结果 本组40例患者均实施产前彩超检查，结果显示，中央性前置胎盘24例，部分性前置胎盘16例，所有患者胎盘均在子宫前壁附着；超声提示子宫下段肌层菲薄，与膀胱界限模糊2例，提示存在胎盘后间隙消失及点状无回声区11例，提示不规则液性暗区存在于胎盘实质内7例，未见除前置胎盘外特征性图像的有20例。本组40例患者中，行子宫切除术7例，其余33例均保留子宫。围生儿结局良好31例，新生儿窒息转ICU观察治疗7例，围生儿死亡2例。结论 凶险性前置胎盘极易导致患者出现围产期大出血，子宫切除发生率较高。需加强凶险性前置胎盘患者的孕期检查和术前评估，合理预测患者病情，并选择恰当的方法进行治疗，以改善妊娠结局。

凶险性前置胎盘；胎盘粘连；胎盘植入；产后出血；术前评估

作为临床上一种常见妊娠晚期严重并发症，前置胎盘是导致患者妊娠晚期阴道出血的重要原因之一[1]。而凶险性前置胎盘主要是指患者存在剖宫产史，且此次妊娠为前置胎盘的疾病，可能会导致其出现无法预测和控制的产前、产时、产后大出血，影响母婴健康[2]。这就需要在术前做好凶险性前置胎盘患者的综合评估，以此选择恰当的方式进行治疗，以预防产后出血，改善母婴结局[3]。本研究以40例凶险性前置胎盘患者为研究对象，探讨其术前评估及处理措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2015年9月至2016年8月在安阳地区医院收治的40例凶险性前置胎盘患者的一般资料进行回顾性分析，所有患者及家属均知情同意。40例患者中，年龄21～41岁，平均年龄(28.0±2.6)岁；平均孕周(33.4±1.6)周，平均孕次(3.5±2.0)次；14例存在1次剖宫产史，18例存在2次剖宫产史，8例存在3次剖宫产史。前次剖宫产在临产前进行18例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 ①全面评估患者基本情况，包括凝血功能、肝功能、肾功能、血红蛋白、生命体征、是否存在合并症等。②对胎儿的基本情况进行评估，主要是采用彩超监测宫内情况，判断胎儿成熟度等。③对胎盘情况进行评估，主要是采用产前超声或MRI判断患者前置胎盘是否植入、植入程度、张力、与膀胱及邻近器官关系等。

1.2.2 手术处理 本组40例患者中，行子宫切除术7例，其余33例均保留子宫。术中减少出血的方法：①将切口作于子宫体部，避开胎盘；②子宫切开前，在子宫峡部置入止血带，将胎儿取出后，随后立即将止血带收紧，每隔30 min进行一次放松；③立即将20 U缩宫素、250 μg欣母沛注入宫体；④针对不存在胎盘植入的患者，尽可能待胎盘自行剥离。针对胎盘不全剥离出血增多的患者，及时对其实施胎盘人工剥离；⑤针对合并子宫收缩乏力，出血量较多的患者，同时对其实施子宫动脉上行支结扎治疗，并采样改良B-Lynch缝合术。

2 结果

本组40例患者均实施产前彩超检查，结果显示，中央性前置胎盘24例，部分性前置胎盘16例，所有患者胎盘均在子宫前壁附着；超声提示子宫下段肌层菲薄，与膀胱界限模糊2例，提示存在胎盘后间隙消失及点状无回声区11例，提示不规则液性暗区存在于胎盘实质内7例，未见除前置胎盘外特征性图像的有20例。围生儿结局良好31例，新生儿窒息转ICU观察治疗7例，围生儿死亡2例。40例患者术后均经积极抗感染治疗、支持治疗等，均恢复良好，痊愈出院。本组40例患者平均出血量(1 500.5±458.5)ml，产后出血率为55.0%(22/40)。

3 讨论

前置胎盘在临床上较为常见，国内发生率为0.2%～1.6%。而凶险性前置胎盘是一种特殊的前置胎盘类型，主要是在瘢痕子宫基础上形成的，有着较高的胎盘植入发生率和产后出血率。当前，临床上尚未具体明确凶险性前置胎盘的发生机制，考虑与患者胎盘绒毛组织侵蚀能力和蜕膜组织之间的平衡关系失调等因素有关。而且，随着患者剖宫产发生率的增加，其出现凶险性前置胎盘的概率也不断提升[4-6]。

临床上治疗凶险性前置胎盘的关键，是做好充分的术前评估，包括全面了解患者病史、孕次、产次等[7]。本研究中，前次剖宫产在临产前进行的有18例，存在高危因素，更需做好充分的产前超声检查及术前准备。此外，还需要对患者血红蛋白进行评估，检测其对出血的耐受。一旦患者血红蛋白含量在8 g以下，需做好术前输血处理。血红蛋白含量为8～10 g时，需做好术前静脉铁剂输注。其次，需要做好大出血预防。包括合理应用止血带、切口避开胎盘、不过早进行胎盘人工剥离等。再次，术后需尽早进行缝扎止血，针对合并子宫收缩乏力的患者，以改良B-Lynch缝合术进行治疗，能有效控制出血量，达到止血目的。

本研究中，40例患者均实施产前彩超检查，结果显示，中央性前置胎盘24例，部分性前置胎盘16例，所有患者胎盘均在子宫前壁附着；超声提示子宫下段肌层菲薄，与膀胱界限模糊2例，提示存在胎盘后间隙消失及点状无回声区11例，提示不规则液性暗区存在于胎盘实质内7例，未见除前置胎盘外特征性图像的有20例。此外，必要时可采用MRI进行诊断，能对患者胎盘浸润子宫肌层的深度进行清晰显示，在预测穿透性胎盘植入中有着较高的应用价值。

临床上处理凶险性前置胎盘的原则是在病情允许下，延长孕周到36周以后，进行剖宫产终止妊娠，并预防应用抗生素。而一旦患者出现反复阴道出血量增多、休克等症状，需采用急诊剖宫产或提前终止妊娠。40例患者中，行子宫切除术7例，其余33例均保留子宫。围生儿结局良好31例，新生儿窒息转ICU观察治疗7例，围生儿死亡2例。

综上所述，凶险性前置胎盘极易导致患者出现围产期大出血，子宫切除发生率较高。需加强凶险性前置胎盘患者的孕期检查和术前评估，合理预测患者病情，并选择恰当的方法进行治疗，以改善妊娠结局。

[1] 李秀娟,陈淑荣.凶险性前置胎盘的产前预测及临床处理[J].中国妇产科临床杂志,2015,16(5):449-450.

[2] 张海玲,王冰,张庆.凶险性前置胎盘与普通型前置胎盘的临床病例分析[J].国际妇产科学杂志,2015,42(5):543-545.

[3] 李素芬,杨鹰.剖宫产术前子宫动脉置管术中行栓塞术对防治凶险性前置胎盘产后出血的疗效评价[J].第三军医大学学报,2015,37(21):2203-2206.

[4] 刘春芳.改良式剖宫产术后再次开腹手术的临床分析[J].中国实用医药,2016,11(21):110.

[5] 李凯霞.改良新式剖宫产术后行开腹手术的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(20):601.

[6] 张慧君.改良新式剖宫产术后行开腹手术的疗效观察[J].河南医学研究,2013,22(3):368.

[7] 柳怡,汤本才.凶险性前置胎盘规范化管理临床研究[J].现代临床医学,2016,42(6):424-425.

R 473

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.097

2016-10-05)