“培土生金法”治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期概述※

马 超 何晓凤 季 杰 余小萍

(上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海 201203)

“培土生金法”治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期概述※

马 超 何晓凤1季 杰1余小萍2

(上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海 201203)

慢性阻塞性肺疾病稳定期的基本病机当为本虚标实，本虚是以脾虚为中心的肺、脾、肾三脏亏损，标实以痰、瘀为主。因此“培土生金”是治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的重要治则。通过对近年来采用“培土生金法”治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。

肺疾病,慢性阻塞性；中药疗法；综述

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary -disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的疾病，并且呈进行性发展[1]。目前，COPD的死亡原因已居全球死亡原因的第4位，人群调查显示我国40岁以上人群的患病率达8.2%[2]。大量临床及实验研究证明中医药在其防治方面有着独特的优势，其疗效不仅局限于肺功能的改善程度，并且在预防急性加重、缓解临床症状、提高生活质量中同样具有重要意义[3]。我们着重从“培土生金法”入手，对近年来中医药疗法对COPD稳定期的防治作以下概述。1 “培土生金法”治疗COPD稳定期的中医理论探讨

COPD属中医学咳嗽、喘证、肺胀、肺痿、痰饮等范畴。COPD稳定期基本病机为本虚标实。本虚属肺、脾、肾三脏，标实有痰饮、瘀血等。其中本虚又以脾胃亏虚为疾病进展的重要环节[4-5]，上焦肺金与中焦脾胃的关系将从以下3个方面加以论述。

1.1 五行相关 肺金为子，脾土为母，脾土健运则肺金得养，《医碥》曰：“饮食入胃，脾为运行精英之气，虽曰周布脏腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。”而肺金劳伤，日久子盗母气，《张氏医通》曰“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也”。可见中焦脾胃对肺病预后的重要意义。

1.2 经脉络属 《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”说明了肺金与中焦脾胃的密切关系。在病机理解上张景岳《类经》曰：“肺脉起于中焦，循胃口上膈属肺，故胃中饮食之寒，从肺脉上于肺也。所谓形寒寒饮则伤肺。”在治疗上《素问·咳论》提到“治脏者治其俞，治腑者治其合”，而脏俞、腑合五行之中皆属于土。

1.3 参与水谷代谢 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”一身水谷精微的代谢将肺、脾两脏联系更加紧密。脾气运化，肺气宣肃维持水谷代谢，如水谷代谢失常，则酿生痰饮，因而有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。临床中COPD稳定期证属单纯的脏腑虚证很难见到，因此在治疗上均是补虚与治痰、治气、治血相结合，以达到扶正祛邪的效果[6]。如程门雪在治疗老年人慢性咳喘时认为“内因是虚，外因是邪，虚而受邪，为病则实”“肺虚则少气而喘者少，肺虚而痰热逗留肺络者至多”[7]。因此，治疗时以培补脾胃为中心结合应用涤痰、行瘀之法方有良效。

2 “培土生金法”治疗COPD稳定期的临床应用

肺系疾病的治疗应用“培土生金法”大致可分为甘温和甘凉2个方面[8]，以下谨从甘温、甘凉和以“培土生金法”为指导的中医外治法3个方面概述其治疗COPD稳定期的临床应用。

2.1 甘温益气，健脾祛邪 甘温之法主要应用于证属肺脾气虚的COPD稳定期患者，《伤寒论》中黄芪建中汤开甘温培土生金法之先河，后世医家不断丰富其中内涵，常用方为参苓白术散、四君子汤加减，此法可使脾气健运，生化有源，肺得充养，久病可愈。

2.1.1 甘温益气，补脾养肺 健脾益气法应用于以肺脾气虚为主的患者，能够通过改善脾胃收纳健运的功能，进而达到补脾保肺的目的。陈峰等[9]将68例COPD防治全球倡议(GOLD)评分D组的COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组38例予玉屏风胶囊2粒，日3次口服，噻托溴铵粉吸入剂(思力华，18 μg/粒)，每次1吸，每晚1次，信必可都保(160 μg/4.5μg)每次1吸，每日2次。对照组30例予思力华和信必可都保(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为6个月。结果：治疗组细胞免疫水平(CD3、CD4、CD4/CD8)较治疗前明显提高(P<0.05)，且改善优于对照组(P<0.05)。陈明[10]将60例COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组30例予补中益气汤为主方(药物组成：生黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，陈皮12 g，升麻9 g，柴胡10 g，桑白皮15 g，当归10 g，桑寄生15 g)，水煎服，日1剂。茶碱缓释片1粒，日2次口服。对照组30例予茶碱缓释片(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为2个月。结果：治疗组治疗后肺功能指标[用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼气容积(FEV1)、最大通气量(MVV)]及呼吸肌肌力指标(最大吸气口腔压)改善优于对照组(P<0.05，P<0.01)。根据中医整体观，采用甘温健脾益气法治疗COPD稳定期患者时不仅能够改善呼吸系统症状，而且能改善患者因此引起的营养及精神等方面症状。宫静等[11]将60例COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组30例应用强肌健力口服液(药物组成：黄芪45 g，五爪龙30 g，党参30 g，柴胡15 g，白术15 g，当归10 g，甘草6 g)联合思力华(18 μg/粒，每次1吸，日1次)治疗。对照组30例应用思力华(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为6个月。结果：2组治疗后血清白蛋白、血清前白蛋白均较前改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)；治疗组实际体质量占标准体质量的百分比与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。韩健等[12]应用温润辛金培脾法治疗COPD稳定期合并焦虑抑郁90例，药物组成：生黄芪、桂枝、茯苓、炒白术、干姜、紫菀、白芍、五味子、生甘草等。疗程为6周。结果：总有效率91.86%，汉密顿抑郁量表和汉密顿焦虑量表评分均较治疗前明显改善(P<0.05，P<0.01)。

2.1.2 健脾益气，兼化痰饮 COPD稳定期患者长期脾气(阳)不足，从而痰湿内生，而痰湿之邪又会加重疾病的病情，因此运用甘温健脾益气的同时，需要联用化痰祛湿之法，以期达到更好的临床疗效[13]。洪辉华等[14]将144例COPD稳定期肺脾气虚型患者随机分为2组，治疗组72例予沙美特罗替卡松(50 μg/500 μg， 每次1吸，日2次)联合健脾益气颗粒(药物组成：炒党参12 g，炒白术12 g，茯苓12 g，山药12 g，陈皮12 g，紫苏梗6 g，炙甘草3 g)治疗。对照组72例予沙美特罗替卡松(同治疗组用法、用量)联合安慰剂治疗。2组疗程均为3个月。结果：治疗组治疗后症状积分、体质量指数(BMI)明显改善(P<0.05,P<0.01)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。范德斌教授认为COPD稳定期的病机根本在于气虚，临床应用以健脾益气固表为主，辅以祛痰化瘀、理气渗湿。其组方以黄芪、太子参、山药、白术等健脾益气为主，浙贝母、葶苈子、枳实、陈皮化痰理气，丹参活血化瘀，辅以金银花外疏风热、内解热毒，防风散寒解表，此二药风寒、风热可酌情增减[15]。而在临床应用中，具体处方又因诸位医家选方用药的心得体会以及疾病具体症状之差别而不同，韩明向从温论治COPD，认为辨证属痰饮咳喘者当以温补为本，培土生金，以杜生痰之源，达到扶助阳气、痰饮自消、咳喘自平的目的[16]。

2.1.3 健脾益气，活血通络 COPD稳定期患者肺脾之气虚损，久病血瘀、因虚致瘀以及因瘀致虚互为因果，导致疾病迁延不愈。因此，临床以健脾益气结合活血化瘀为治法，既可充肺脾之气以抗邪，又能通行气血，以改善症状，延缓疾病发展[17]。白晓旭等[18]将中医络病、聚散、癥瘕理论与COPD发展过程中气道、血管的重构相结合，认为COPD的进展过程中有“聚”与“散”2个因素，“聚”即有形之物阻于肺络形成癥瘕，与COPD患者气道血管重构密切相关；“散”即肺络虚损肺气耗散，与肺实质损伤密切相关。因此，提出“聚者散之，散者聚之”，认为益气消癥通络法在治疗COPD过程中的具有重要作用。汪丙柱等[19]将72例COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组36例予补中固卫合剂(药物组成：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，当归12 g，地龙9 g，防风12 g，杏仁12 g，制半夏9 g，升麻9 g，紫苏子10 g，麻黄3 g，陈皮6 g，炙甘草6 g)联合西医常规治疗。对照组36例予西医常规治疗。2组疗程均为8周。结果：2组治疗后自我评估测试表评分(CAT)下降(P<0.01)，动脉血气氧分压升高(P<0.05)，血清白细胞介素-8(IL-8)下降(P<0.05)，IL-10升高(P<0.01)，且治疗组改善CAT、动脉血气氧分压、IL-8及IL-10优于对照组(P<0.05)。王玮等[20]将51例证属肺脾气虚、痰瘀互阻型COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组26例予益气化痰祛瘀方(药物组成：黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，红花6 g，茯苓15 g，紫菀10 g，枇杷叶10 g等)联合西医常规治疗。对照组25例予西医常规治疗。2组疗程均为4个月。结果：2组脾气虚、肾气虚、血瘀、痰阻等症状减轻(P<0.05)，肺功能指标(FEV1)提高(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

2.2 甘凉养阴，化痰祛瘀 甘凉之法适用于COPD稳定期证属肺胃阴虚者，以麦门冬汤为代表方，后世发展应用于肺痿证属肺胃阴虚者。叶天士以“甘凉养胃，上以供肺”为原则[21]，应用沙参麦冬汤治疗阴伤燥咳，并谓此“补养胃阴，虚则补母之治也”。由此可见甘凉培土生金法在治疗肺病中的重要作用。

2.2.1 甘凉养阴，益养肺脾 麦门冬汤作为治疗证属阴虚痰饮的COPD稳定期患者的代表方剂。根据肺、胃相关理论，肺胃同治之法的应用当先于金水相生之法，而且对于中、重度COPD患者，尽早地采用益气养阴，兼化痰饮的治法可以减缓其发展成为极重度COPD的进程，且可改善预后[22]。张建忠[23]在运用麦门冬汤治疗慢性阻塞性肺气肿证属肺胃阴虚时认为，麦冬用量宜大，而且由于肺胀病病机多属虚实夹杂，故应用此方时又不可一味滋补。王兰娣等[24]将72例COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组36例予益气养阴合剂(药物组成：黄芪、白术、防风、杏仁、陈皮、连翘、柴胡、五味子、茯苓、泽泻、桔梗、蜜麻黄、甘草等)联合沙美特罗/替卡松(每次1吸，日2次)治疗。对照组36例予沙美特罗/替卡松(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为3个月。结果：治疗组临床控制率及总有效率优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后肺功能指标[呼气流量峰值(PEF)、FEV1%]以及停药2周后肺功能指标的改善程度均优于对照组(P<0.05)。

在临床应用中，由于COPD稳定期病机的复杂性，往往肺、脾、肾三脏俱虚，因此益气养阴之法常与补益肾阴结合以提高临床疗效。梁爱武[25]将79例证属肺燥阴伤、脾肾气虚兼痰瘀的重度与极重度COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组39例予润肺健脾补肾方(药物组成：沙参15 g，麦冬15 g，西洋参15 g，白术10 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，紫河车10 g，紫苏子5 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，广地龙15 g，川芎10 g，牡蛎30 g)联合沙美特罗替卡松(50 μg/500 μg ，每次1吸，日2次)治疗。对照组40例予沙美特罗替卡松(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为3个月。结果：2组证候总积分均降低(P<0.05，P<0.01)，6 min步行距离试验(6MWT)提高(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。何绿苑等[26]将76例COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组40例予人参补肺汤为基础的冬令滋补膏方(药物组成：人参、白术、茯苓、陈皮、当归、山茱萸、山药、麦冬、天冬、炙甘草、五味子、熟地黄、牡丹皮、黄芪等)联合沙美特罗替卡松气雾剂(舒利迭，50 μg/500 μg，每次1吸，日2次)和噻托溴铵粉吸入剂(18 μg，每次1吸，日1次)治疗。对照组36例予舒利迭和噻托溴铵粉吸入剂(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为2个冬季。结果：治疗组在治疗12个月后血清炎症因子(CCL-18)水平低于对照组(P<0.05)，并且治疗组在治疗2个月后肺泡表面活性物质相关蛋白-D(SP-D)水平低于对照组(P<0.05)，并有可能以此为机制减少疾病急性加重风险。

2.2.2 益气养阴，兼化痰活血 痰饮与阴虚似为不可调和的矛盾，但是在COPD稳定期患者的临床表现中，两者并存的情况也颇为多见[27]。而且“瘀血”作为COPD发生发展的病机，贯穿疾病的始终。随着近年来数据挖掘技术在中医经验总结中的应用，研究也证明益气阴、化痰瘀是COPD稳定期的基本治疗方法[28]。史锁芳认为COPD的病理转归包括阴虚痰饮之证，究其病因：一是痰热灼津，酿成阴虚；一是素体阴伤，痰饮内生，因此治疗中可选用贝母瓜蒌散、麦门冬汤等兼有养阴润肺与化痰、清痰之力的方剂[29]。黄吉赓教授指出部分COPD稳定期患者当属肺系“痰饮病”范畴，“痰饮病”首发多为阳虚阴胜，随后一方面寒饮久郁，屡感外邪而化热，饮热互结，灼伤阴液，另一方面，诸药同用耗伤气阴，而成阴虚火旺之象。此时临床应用多选用麦门冬汤合泽漆汤以益气养阴，兼化痰饮，疗效显著[30]。柏正平老中医认为在COPD发展的过程中最易耗伤气阴，尤其是长期吸入糖皮质激素类制剂，易形成气阴两虚、瘀阻脉络之证，在稳定期治以太子参、白术、山药、麦冬、石斛、五味子益气养阴，三棱、莪术、赤芍、橘络、地龙活血通络，百合兼清热养阴之力，共同达到健脾益气养阴、祛瘀活血通络的功效[17]。应用益气养阴化瘀之法，不仅能够改善COPD稳定期患者的血液流变学[31]，而且在改善患者细胞及体液免疫功能方面均有显著疗效[32]。

2.3 外治法 中医外治法治疗COPD稳定期的临床应用颇为广泛，而且具有操作简便、疗效显著等优势，如穴位贴敷、穴位注射等。张平等[33]将140例轻中度COPD患者随机分为2组，治疗组70例予温灸中脘穴和健脾化痰方(药物组成：党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，茯苓15 g，竹沥半夏9 g，陈皮9 g，紫菀15 g，款冬花9 g，枳壳9 g，桔梗6 g，甘草6 g等)联合西医常规治疗。对照组70例予西医常规治疗。2组疗程均为12周。结果：治疗组总有效率优于对照组(P=0.023)，临床症状及生活质量指标的改善程度优于对照组(P<0.01)，并且经过多分类Logistic回归分析证明：中医内治法与外治法结合的综合治疗方法是对疗效产生有利影响的因素之一。许顺权[34]将101例Ⅲ级、Ⅳ级COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组51例予补虚平喘膏(药物组成：黄芪、党参、白术、补骨脂、黄精、山药、五味子、刺五加、芥子、细辛、延胡索、冰片为主加鲜姜汁调制外用)联合舒利迭(50 μg/500 μg ，每次1吸，日2次)治疗。对照组50例予舒利迭(同治疗组用法、用量)治疗。2组疗程均为12周。结果：治疗组治疗后呼吸症状、BODE指数评分以及细胞免疫指标(CD4+/CD8+)明显改善(P<0.05)，且2组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。郑云[35]将100例肺脾两虚型COPD稳定期患者随机分为2组，治疗组50例予穴位敷贴及足三里穴位注射联合西医基础治疗。对照组50例予西医基础治疗。2组疗程均为2年。结果：治疗组有效率88%，对照组有效率66%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组，并且治疗组临床症状及肺通气功能(FEV1、FEV1/FVC)也明显改善(P<0.05)。

3 结 语

COPD稳定期的基本病机：肺脾肾亏虚为本，气滞、痰饮、瘀血为标。其中肺脾气阴充足则是减缓COPD疾病进展的关键。因此，COPD稳定期治疗重视“培土生金法”尤为重要。通过对近年采用“培土生金法”治疗COPD稳定期的临床研究进行分析，具有以下特点：①应用“培土生金法”仍需辨证。根据肺、脾的脏腑特性及肺脾同病后症状表现，在临床具体应用时仍有阴阳、虚实之辨，这对临床选方、用药有重要影响。②应用“培土生金法”仍需兼用他法。COPD稳定期患者虽以肺脾两虚为多见，但“虚而受邪，为病则实”，因此疾病常兼夹气滞痰瘀，在临床应用时仍需兼用他法才能符合临床要求。③中医药采用“培土生金法”治疗COPD稳定期的临床研究，大多是短期、小样本的临床研究，缺乏长期的疗效评定的随访资料，而且中医药治疗COPD的具体机制研究有待进一步深入。

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(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.040

※ 项目来源：上海市浦东新区卫生和计划生育委员会中医学科人才项目计划(编号：PDZYXK-3-2014021)

马超(1990—)，男，医师，硕士。研究方向：中医呼吸病学。

R-05;R256.5;R563.902.2

A

1002-2619(2017)01-0156-05

2016-09-27)

1 上海广德中医门诊部，上海 200125

2 上海中医药大学附属曙光医院传统特色诊疗技术研究所，上海 201203