高血压脑出血外科治疗进展

刘 湘，刘劲睿

佳木斯大学附属第一医院神经外科

高血压脑出血外科治疗进展

刘 湘，刘劲睿*

佳木斯大学附属第一医院神经外科

高血压脑出血是神经外科的常见病、多发病，约占脑卒中的15%，具有发病急、进展快、病残率和致死率都非常高的特点。实施正确、合理的救治措施是降低脑卒中死亡率、致残率，提高患者生存质量的关键。本研究通过手术适应征、手术时机以及手术方式三方面，对高血压脑出血的外科治疗进行综述。

高血压；脑出血；外科治疗

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是指由高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的脑实质内出血。其发病率高，具有高致残率、高死亡率和高经济负担的特征[1]，临床症状主要是失语、偏瘫及意识障碍等[2]，严重影响患者生活质量, 对家庭造成极大负担[3]。脑出血后炎症介质的释放、钙超载及氧自由基增多等多种机制对正常脑组织造成极大损害[4]，长久以来内科治疗认为是治疗脑出血的首选方法，然而结果不尽如人意。外科手术治疗是目前治疗脑出血的重要手段，手术可以清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，减轻和防止脑疝的发生，改善出血后缺血、缺氧等一系列严重的病理改变[5]。研究表明[6]规范的外科治疗效果胜过传统的内科疗法。随着新兴技术的发展，微创等先进技术不断涌现，手术的治疗效果越发安全有效[7]。不同的手术适应征、差异化的手术时机以及所选术式的差别，都会对疗效产生重大影响，现综述如下。

1 手术适应证

任何手术方式的选择，都必须正确地把控手术适应征，患者的血肿位置、意识状态、发病到入院的时间、血肿大小以及有无严重心脏病、肝肾功能衰竭等合并病都是影响疗效和愈合的重要因素[8]。其中意识状况最为重要，意识状态与大脑功能损伤的轻重密切相关。当下相对一致的观点包括：①血肿位置: 浅表部位的血肿可首选手术治疗，如大脑皮层、壳核及幕下血肿，较深部位如丘脑以及脑干的血肿则效果较差。②血肿大小: 大脑半球血肿超过30 mL，颞叶血肿大于20 mL,幕下出血达10 mL，可采取手术治疗。③病情演变: 出血后病情急剧恶化，迅速陷入昏迷者，手术效果不佳。④意识状态: 意识清醒多不需手术，如果发病后意识障碍进行性加重，以及入院时浅昏迷者，手术治疗是很有必要的。发病后血压过高(收缩压大于200 mmHg或舒张压大于120 mmHg)，且伴有眼底出血，或者心肺功能和肝肾功能严重损害者，手术效果不佳[9]。Anik等[10]研究显示，对于出血量>40 mL和格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于6分的患者手术组的疗效好过保守组。国内学者的研究显示 GCS 评分≥12 分或≤5分者，手术效果不佳[11]。

2 手术时机

目前尚没有公认的手术时机，根据发病时间可分为超早期(<6 h)、早期(6～48 h)和延期手术(>48 h)。国内学者通过对500例脑出血的手术病例手术时机的分析显示，早期特别是发病6 h内的超早期手术的术后再出血的几率更大，愈合较差。在7～24 h内手术的疗效比较理想，术后再出血的风险较小，并发症较少，是最优的手术时机[12]。王雪原等[13]表示早期和超早期手术疗效相近，并认为在6～24 h内手术在控制患者血压和减小手术风险方面有益。Kaneko等[14]认为超早期手术，对恢复神经功能及减少死亡率有助益。

3 手术方法

3.1骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅血肿清除术是神经外科广泛应用的经典术式，适用于出血量大，已有中线移位(>1.0 cm)，特别是已形成脑疝的患者，其优点是术野良好，可直视下彻底止血，血肿清除率高，并根据病情需要行去骨瓣减压[15]。缺点是手术副损伤较大、手术时间长、脑组织暴露范围大，此外，去骨瓣后对患者形象影响较大，心理负担较重，恢复后还需行颅骨修补术，费用较高[16]。

3.2小骨窗开颅血肿清除术通过CT定位后，选取距出血点最近的部位行3 cm左右的小骨窗开颅，其优点是操作简便，可直视下血肿清除较为彻底，时程较短，损伤相对较小。有研究显示[17]，该术式的优良率为72%。但对于出血部位深、血肿较大、已出现脑疝的患者，由于骨窗较小，存在减压不充分、视野较窄、彻底止血困难、再出血风险大等不足。因此，对病情不太重、出血较少的浅表皮层血肿较为适宜。

3.3神经内镜血肿清除术经内镜血肿清除术是通过影像学或立体定向技术，开一小骨窗或钻一孔，穿刺到出血部位，清除血肿。其优势是术野明亮清晰，损伤小，止血较为彻底，用时短。张福征等[18]研究结果显示，使用该术式的28例患者中27例有效，23例愈后良好，仅1例患者死亡。范广明等[19]关于神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血的临床效果对比的研究，结果显示内镜组血肿清除率、预后良好率高于对照组,并发症发生率低于对照组(P<0.05)。但术中出血较大时止血困难，视野狭小，操作空间有限，辅助器材保持无菌条件困难，术后感染风险较大。而且对术者要求较高，经过长期的显微外科技术培训才能熟练掌握。

3.4立体定向血肿引流术该术式是通过影像技术定位，穿刺到血肿部位，然后冲洗血肿腔，注射尿激酶，最后置管引流。其优点是步骤简便、手术快、对脑组织损伤轻，不需全麻。缺点是血肿清除率较低,止血相对困难，而且管腔易被凝血块堵住。所以，该术式对血肿较小，病情不重，尤其是血肿已液化的病例较适用，但对出血多、已形成脑疝者疗效差[20]。

3.5神经导航辅助微创手术通过计算机把患者术前CT和术中血肿的实时定位相结合，术中精准、动态、实时定位术区和血肿的位置关系。具有定位精准、安全有效、耗时短、损伤不大等优点。但设备昂贵，操作复杂，专业性强，使其临床应用受到很大限制。陈俊瑜[21]等神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血48例疗效分析结果显示，神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压脑出血操作简便、定位准确、手术风险低、损伤小、安全性高, 可降低患者死亡率及致残率。

3.6实时超声引导内镜下血肿清除术结合内镜和超声技术，根据血肿部位，在颅骨上钻两孔，一为超声探测孔，另一为内镜孔，超声医师利用超声波的探头为术者提供实时的导航以指导手术。第一步，经内镜孔利用超声技术确定血肿的位置以决定内镜插入的方向和深度，第二步，利用超声探头经超声探测孔引导内镜插入到血肿的中心部位，第三步，用人工脑脊液冲洗血肿腔，观察到血肿清除彻底后空腔是一种低回声信号,这有利于检测残余血肿(残余血肿为高回声信号)。研究表明[22]，该术式的血肿平均清除率为96%±3%。叶远良等[23]普通B超辅助神经内镜手术治疗中等量高血压脑出血的临床研究结果显示B超组血肿穿刺成功率为95.2%,血肿清除率为(93.4±3.4)%,术后6个月GOS(4.0±0.9)分,均优于常规组。

4 小结

急性脑出血是指患者因非外伤性脑内血管破裂而导致的出血, 具有高死亡率, 是中老年致死病之一[24]。由于急性颅内血肿的占位效应及出血引起的病理损害是患者致残、致死的主要原因，因此,临床治疗应尽快清除颅内血肿,迅速缓解血肿占位效应,释放压迫脑组织,减轻脑水肿,降低颅内压,改善患者预后[25]。目前对脑出血的外科治疗还没有公认的标准方案，术式和时机的取舍必须考虑患者的实际情况,提倡制定个体化个治疗方案。因此，术式的选择要结合出血量、病情演变及是否伴有严重的基础疾病，家属的意见，术者的水平和医院硬件等综合考量。也许，随着经济的发展，各种高新技术不断涌现，医疗设备不断优化，神经导航技术或许是未来发展的趋势。

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刘湘，男，在读研究生，主要研究方向：脑血管病的诊断与治疗。*

刘劲睿，男，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事脑血管病的诊治与基础研究。

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1008-8164(2017)04-0069-03

2017-09-16

责任编辑：牟冬生