从中西医结合浅谈肥胖相关性肾病

王婷婷,郭兆安

1.山东中医药大学第一临床学院(山东 济南 250014)2.山东省中医院(山东 济南 250011)

从中西医结合浅谈肥胖相关性肾病

王婷婷1,郭兆安2

1.山东中医药大学第一临床学院(山东 济南 250014)2.山东省中医院(山东 济南 250011)

肥胖引起的先天之本-肾脏的损害称之为肥胖相关性肾病(ORG)，ORG发病机制复杂多样，涉及的方面相当广泛;临床以蛋白尿剧烈增加为主;单独西医治疗存在一定的局限性，中西医结合治疗可有效减慢ORG的进展。本文通过复习文献本着从ORG的中西医发病机制，临床表现，治疗作一综述。

中医;肥胖相关性肾病;发病机制;防治

肥胖所引起的肾血流动力学改变、脂质沉积、胰岛素抵抗、全身RAS系统激活均会导致蛋白尿和水肿等肾功能受损的临床表现，称之为肥胖相关性肾病(ORG)[1]。根据症状中医将其可归为“水肿”、“肥胖”、“关格”、“溺毒”、“精微下泄”范畴。随着我国经济水平的不断提高，人们生活水平及生活方式逐渐发生改变，我国人群低体质量的优势消失，肥胖人群不断增加，肥胖可导致五脏六腑的疾病[2]，伴随肥胖而来的心、脑、肾疾病发病率也逐年增加，ORG的发病率近年来增长速度更是不断提升，对临床工作者提出了新的挑战，单纯的西医治疗只能延缓ORG的发展，并不能从根本上阻断该病的发生发展，临床效果并不显著，而中医治疗可以从根源上杜绝本病的进展，但是作用缓慢，西医的结合治疗可达到标本兼治，治病求本的作用，本文从ORG的中西医发病机制、临床表现、治疗作一综述。

1 发病机制

1.1中医病因病机ORG发病与脾肾密切相关，根本病机是脾肾两虚，痰瘀交阻。《景岳全书·杂证谟》云：“阴脏之病，皆能生痰，均由脾肾。盖脾主运化水湿，湿动为痰；肾主水，水泛为痰。故痰之化在脾，而痰之本在肾。饮食失节，过食油腻甘甜可伤及脾胃，脾胃运化职责失司，水谷精微不能正常散布，则痰湿由内而生，导致人体肥胖。阴阳失衡也会伤及脾脏，气为血之帅，气能行血，人体过于安逸，脾胃呆滞，运化无力，脾气不能散精，则化为痰浊[3]。故先哲有云：“脾为生痰之源”。所以脾胃虚损与本病相关。肾主为封藏之本，父母受之不足而肾虚，肾失于封藏则会导致脾胃失于运化，痰湿滋生，导致ORG。肾主水，肾为生痰之本，所以痰湿的产生不离脾肾。因此在治疗上可以从脾肾论治，通过补益脾肾，祛痰排浊，从根源上杜绝痰浊的生成，从而达到治疗的目的。

1.2西医病机从西医而论ORG发病机制不明确，但主要与血流动力学障碍、胰岛素抵抗、脂肪代谢紊乱、炎症因子等有关，同时有研究表明[4]足细胞损伤在ORG的发生发展中起关键的作用。

1.2.1 血流动力学改变 肾血流动力学改变主要表现为肾小球三高及肾血流量增加。肥胖和超重者心输出量加大且心率加快，前负荷加重，组织供血量增加，动脉压升高。可见肥胖导致肾损害的重要因素之一是动脉压升高。肾血浆流量(RPF)增加，肾小球滤过屏障的滤过功能受损，对大分子蛋白失去敏感性，引起蛋白滤过明显增多，使蛋白排出增加,并最终导致肾脏功能及结构的损害[5]。

1.2.2 代谢综合征肾损害 肥胖相当于代谢综合征的发动机，胰岛素抵抗为其关键枢纽而引起代谢紊乱征候群，包括中心性肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症等[6-7]。代谢综合征的中心性肥胖患者常伴有高血压、高血脂；高血压可引起肾损害毋庸置疑，其损伤机制是高血压引起的血流动力学改变，即高血压良性小动脉性肾硬化和动脉粥样硬化肾损害。高脂血症导致肾损害的机制尚不明确，但在动物实验及临床研究中已经得到证实[8]，即肾小球脂质的沉积、肾小球硬化和上皮细胞的损伤。而且中心性肥胖患者由于体内脂肪压力对肾脏形成机械压力，导致肾组织局部缺氧，引起肾损伤。肥胖患者常伴代谢综合征胰岛素抵抗，胰岛素抵抗在ORG发病过程中起至关重要的作用。胰岛素抵抗引起出球小动脉收缩，跨毛细血管压梯度增加，最终导致ORG的发生[9]。

1.2.3 脂肪因子 抵抗素属于脂肪因子，是非常关键的纽带，连接了代谢信号、炎症和动脉粥样硬化。在动脉粥样硬化形成早期起重要作用。对ORG的发生发展也起到促进作用。脂联素也是由脂肪细胞分泌的一种激素蛋白，是蛋白尿的关键调节因素，脂联素通过激活腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)对足细胞起到一定的保护作用。激活AMPK可调节足细胞氧化应激状态降低蛋白尿[10]。但是肥胖患者血中的脂联素水平明显下降，不能发挥激活AMPK的作用，从而起不到降低蛋白尿的作用。最后导致胰岛素敏感性下降，形成动脉粥样硬化等，加重肾脏损伤。

1.2.4 炎症因子 从代谢角度讲肥胖属于代谢性疾病，但它也属于一种炎症性疾病，表现为时间长且具有持续性的低度炎症状态。肥胖患者体内炎症、免疫基因上调。白介素-6(IL-6)通过可诱导肿瘤坏死因子(TGF)，增强局部炎症反应，活化局部肾素-血管紧张素系统，加重肾组织的损伤[11]。 TGF-β1可促进纤维细胞合成胶原成分，促进细胞凋亡，对肥大细胞具有强大的趋化作用[12]，是极其重要的致纤维化细胞因子，在ORG引起的肾小球硬化过程中起到至关重要的作用。

1.2.5 足细胞病变 肾小球滤过的最后一道屏障是足细胞及足突间裂孔隔膜(slit diaphragm，SD)，所以足细胞受损，滤过膜机械屏障和电荷屏障就会被破坏，因此就会形成蛋白尿。Podocin是足细胞的生物学标记物，是一种与滤过屏障有关的跨膜蛋白，也是肾小球SD的主要成分之一。杜鹃等[13]研究发现Podocin蛋白表达减少会导致肥胖大鼠肾小球足细胞受损，因而形成蛋白尿。足细胞对机械压力相当敏感，高于机体其他系统的血管床,肾小球的高灌注状态,肾小球内毛细血管区扩大，足细胞不能适应其改变，可直接造成足细胞的机械损伤。实验观察发现[14]足细胞数目及其密度越低则尿蛋白量就越高，两者呈负相关，所以足细胞改变是蛋白尿形成的基础，足细胞脱落导致蛋白尿产生,蛋白尿进一步加重足细胞的损伤，加重肾小球硬化，因此指出肾小球足细胞与活动性ORG的严重性相关。

2 诊断及临床表现

ORG起病不明显，多见于体质量指数大于40 kg/m2的超重肥胖者。ORG发病率与体重指数呈正相关。ORG早期可出现微量白蛋白，随病情进展蛋白量逐渐增加，通常无明显低蛋白血症和水肿。且尿蛋白以中分子居多，部分患者可见镜下血尿。诊断标准：①超重或肥胖(BMI≥28 kg/m2，男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm)；②尿常规检查有微量白蛋白尿或大量蛋白尿；③血清胱抑素(Cys C)升高也是反映早期 ORG 肾损害的较灵敏的指标[15]；④患者常伴有高血红蛋白血症和网织红细胞增高。

3 治疗进展

3.1中医治疗ORG中医的发病机制是脾肾双亏，痰浊瘀阻，治疗上要重视补益脾肾，杜绝痰浊生成之源。同时，辅以化痰祛浊治病之标。临床研究发现[16]健脾安肾方配合针刺在治疗ORG方面，可明显改善患者临床症状，降低血脂和血液流变学指标。郭文岗等[17]研究发现健脾益肾、理气活血化瘀方联合穴位埋线治疗ORG临床疗效好，能降低24 h尿蛋白，在保护肾功能，降脂、降低体重指数、腰围方面疗效显著。“微炎症状态”属于中医学的“毒损肾络”等范畴，宁志春等[18]通过临床观察研究发现加味升降散联合针灸治疗，能够拮抗炎性细胞因子、免疫调节来改善ORG患者微炎症状态，降低炎症因子的水平，从而抑制微炎症反应，达到延缓ORG患者进展的目的。

3.2西医治疗

3.2.1 健康教育 有关研究表明[19]实施个性化健康教育能改善ORG患者的生活方式，提高生活质量。营养师会因人而异，帮助寻找个体肥胖的原因，并制定属于自己体质量的控制方案，定期进行监督、营养咨询和指导，让患者真正认识到疾病，了解疾病的可防可控性。饮食调整的目的是维持机体本身对能量需求，而且同时又不会增加肾脏负担、并且体质量逐渐减低。[19]

3.2.2 减少尿蛋白 尿蛋白加重的同时也会损伤肾脏，所以减轻尿蛋白也是治疗的重中之重。高血压肾损害导致尿蛋白增加，应用ACEI/ARB在降低血压的同时减少蛋白尿，还可改善胰岛素抵抗，延缓肾脏病变的进展；减少蛋白质的摄入量。

3.2.3 改善代谢紊乱 高脂血症患者采取降脂治疗，食用低脂食品：如各种瘦肉、牛奶、蔬菜等，尤其是多摄入含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。运动可以增强机体代谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的运输和分解，从而达到降血脂的目的；口服降脂药，例如他汀类：如洛伐他汀等，这类药物主要降低胆固醇、低密度脂蛋白、中度降低甘油三脂，并有抗动脉硬化效应。适用于治疗以胆固醇升高为主及混合型高脂血症。贝特类：例如吉非罗齐，主要降低甘油三脂、兼降胆固醇，适于高甘油三脂血症。

4 展望

目前,对ORG的研究已取得了一定进展,在肥胖患者中,肾脏既是一个排泄器官,还是肥胖相关性疾病发生的重要靶器官,在此基础上发生的蛋白尿,可加速肾脏病的进一步恶化,单独的西医治疗存在一定的局限性，迄今ORG发病机制尚不清楚，亦缺乏特异而有效的治疗方法。临床上主要针对患者的危险因素而采取相应的治疗措施，以期延缓肾功能恶化，但是实际效果并不理想。然而从中医角度辩证即是“脾肾亏虚，痰浊滋生”。痰浊既是病理产物,又是致病因素,贯穿于ORG发生发展的始终。研究发现[ 14 ]中医之痰与肾小球硬化有密切关系,痰是肾小球硬化进展过程中的必然产物,也是肾小球硬化重要物质基础。因此应深入研究ORG的发病机制与中医痰浊致病病机理论的相关性,研究中西医结合治疗ORG的作用机制,可丰富中医药防治ORG病机理论学说的内涵,旨在以中医治疗为主，西医治疗为辅，为中西医结合治疗ORG提供新的思路和途径,更好的为人类的健康服务。

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王婷婷，女，在读硕士研究生，主要研究方向：中医防治肾系疾病。*

郭兆安，男，博士，主任医师，主要从事中医防治肾系疾病等方面的研究。

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1008-8164(2017)03-0059-03

2017-05-31

责任编辑：牟冬生