微创经皮肾穿刺激光碎石术后慢性出血的原因及处理

李飞杨，纪俊标，王杜渐，周兴祝，唐庆来，王 清，惠继红，吕建林，柳发德

南京医科大学附属江宁医院泌尿外科(江苏 南京 211100)

微创经皮肾穿刺激光碎石术后慢性出血的原因及处理

李飞杨，纪俊标，王杜渐，周兴祝，唐庆来，王 清，惠继红，吕建林，柳发德*

南京医科大学附属江宁医院泌尿外科(江苏 南京 211100)

目的探讨微创经皮肾穿刺钬激光碎石术(min-PCNL)后慢性出血的原因及治疗。方法回顾分析2005年06月-2017年06月接受min-PCNL术后发生迟发性慢性出血的9例患者临床资料。结果9例患者给予止血药物、输血等常规治疗，其中4例患者出血逐步停止；2例患者更换气囊肾造瘘管压迫止血成功，3例患者保守治疗无效后介入治疗，出血于6～24 h内逐渐停止，尿液转清。结论min-PCNL是治疗上尿路结石的有效方法，对合并糖尿病、肝脏疾病患者，围手术期合理治疗虽然能有效减少手术并发症，但仍需要慎重选择。

微创经皮肾穿刺；上尿路结石；出血

微创经皮肾镜钬激光碎石术(min-PCNL)是治疗上尿路结石有效方法之一，因手术创伤小、净石率高、术后恢复快等优点，在泌尿外科的临床应用普遍，但也存在较多并发症，其中肾出血是常见和严重并发症[1]，急性或严重性出血往往需要急诊介入栓塞止血治疗，但是对于持续缓慢出血，生命体征平稳的患者，治疗方法的选择、介入治疗时机仍难以把握。本文分析南京医科大学附属江宁医院泌尿外科2005年06月-2017年06月接受min-PCNL术后发生迟发性慢性出血的9例患者临床资料，结合不同患者出现迟发慢性肾出血临床特点，针对不同患者和或不同阶段选择更合适的治疗措施和方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组9例患者，术前完善常规检查，检查凝血功能、肝功能正常，排除术中及术后急性动脉性出血及持续出血病例，所有患者均为术后尿液及肾造瘘管引流尿液色泽转清后，再次出血持续或间歇性暗红色血尿，复查血常规血红蛋白、红细胞计数持续下降。其中男性7例，女性2例，年龄45～67岁，平均(55.4±6.8)岁。铸型结石3例，多发结石4例，肾盂输尿管交界结石2例，右侧3例，左侧6例，其中1例双侧肾结石。糖尿病患者4例，高血压病患者8例，肝硬化2例，其中1例既往脾切除术，合并感染2例。所有患者经皮肾穿刺钬激光碎石通道F16-18。患者手术后2 d～2周发生慢性出血，所有患者生命体征平稳，保留导尿和(或)肾造瘘管引流液均为暗红色尿液，依据每天血常规检查血红蛋白及红细胞计数计算出血量，血红蛋白减少(9±3)g/24 h，HCT下降(3%～5%)/24 h。

1.2方法所有患者监测生命体征，给予止血药物(尖吻蝮蛇血凝酶2 U静脉注射，止血芳酸0.4 g静脉滴珠、止血敏2.0 g静脉滴注、维生素K 20 mg肌肉注射，疗程3～5 d，剂量依据患者情况调整)、绝对卧床，反复复查血常规，血红蛋白下降明显部分患者给予输血、血浆等基本治疗，留有造瘘管患者夹闭造瘘管，造瘘通道适宜患者换用F16尿管气囊压迫止血；积极治疗无效患者或血红蛋白下降较快的患者进行超选择性介入栓塞治疗。

2 结果

所有患者生命体征平稳，没有急性出血的血压、心率等改变，4例患者给予基本治疗后48～72 h尿液及引流液色泽变淡，尿液转清；3例手术5 d后出血患者换用Fr16尿管气囊压迫后12～48 h后尿液色泽转清，其中2例无效；3例保守治疗无效患者进行超选择性介入栓塞治疗，介入手术过程中未见明显动静脉瘘或动脉瘤出血等影像学改变，1例介入治疗6 h后尿液色泽转清，2例介入治疗24 h后尿液色泽转清，其中1例介入治疗后1周进行二期经皮肾穿刺钬激光碎石治疗，患者未发生出血。本组无2次介入治疗及手术切除肾脏病例。手术后3～6月复查，3例患者出现轻度肾萎缩变化。

3 讨论

PCNL因其微创的特征，受到泌尿外科医师的青睐，改变了以往上尿路结石治疗的局限性，但是标准的PCNL因其扩张通道F24以上，肾实质及肾盏撕裂发生率较高，导致术中术后发生出血，甚至严重出血的并发症。李逊等[2]采用min-PCNL虽然显著降低了出血风险，但是术后仍有少数病例发生出血，如何选择合理的治疗仍是临床比较棘手的问题。min-PCNL术后几乎所有患者均有不同程度血尿，一般在12～24 h内逐渐变淡转清。少数患者超过24 h仍无止血倾向，呈持续性或突发尿色加重，或尿液转清后突发持续血尿[3-4]。笔者本组病例手术后3例缓慢持续出血，另6例为尿液转清后突发持续暗红色血尿。术后延迟性血尿多发生在术后3周内，原因可能是感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成[5]。但是糖尿病、高血压病病史较长及血糖、血压控制不佳的糖尿病患者因其血管硬化变性[6-7]，肝脏疾病患者即使肝功能及出凝血指标正常，其手术发生出血的风险较其他患者要高得多[3,8-9]，因此对于合并糖尿病、肝脏疾病患者选择min-PCNL仍需要谨慎，本组出血患者合并一种或多种基础疾病。本组所有出血患者给予止血药物、绝对卧床、输血血浆、夹闭肾造瘘管或换用气囊尿管压迫等常规治疗，6例患者尿液色泽逐渐变淡转清、血红蛋白降低幅度明显减少，出血逐渐停止。但是3例患者持续血尿，血红蛋白持续降低，是选择继续保守治疗或进行超选择性介入栓塞治疗难以抉择。我们的经验是如复查血常规血红蛋白减少约6 g/24 h(出血量约200 mL以内/24 h)且患者出血量无增加趋势，保守治疗5 d无效；但是若患者血红蛋白下降9 g/24 h以上(大于300 mL/24 h)且有增加趋势72 h保守治疗无效，虽然患者生命体征平稳，但是患者累积慢性失血较多的2例，积极介入治疗；1例患者血红蛋白减少约12 g/24 h(出血量约400 mL)患者积极保守治疗48 h无好转趋势积极介入治疗，介入治疗的3例患者，造影未见明显假性动脉瘤、动静脉瘘影像特征，其中1例患者1周后进行二期PCNL碎石未发生出血。因此对于手术后发生慢性出血患者，尽管短期不会危及患者生命，但是患者持续缓慢出血，但累积失血量较大，仍需要积极给予超选择性介入治疗[10]。

min-PCNL虽然是目前治疗上尿路结石清石率最高的微创方法之一，但仍有一定的出血并发症发生率，了解出血并发症的原因和特点，既有助于加强对出血并发症的预防和治疗，又是保证手术安全的要措施。

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CausesandManagementofChronicHemorrhageafterMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomy(min-PCNL)withHolmiumLaserLithotripsy

Li Feiyang，Ji Junbiao，Wang Dujiang，Zhou Xingzhu，Tang Qinglai Wang Qing，Hui Jihong，Lü Jianlin，Liu Fade*

(DepartmentofUrology，theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100,China)

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of chronic hemorrhage after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy.MethodsThe clinical data of 9 patients with chronic bleeding after min-PCNL from June 2005 to June 2017 in our department were analyzed retrospectively.Results9 patients were given conventional therapy,including hemostatic drugs and blood transfusion.Bleeding was stopped in 4 patients.2 patients were replaced with airbag nephrostomy to stop bleeding and 3 patients

intervention after conservative treatment was ineffective.Bleeding stopped with clearurine within 6-24 h.ConclusionThe min-PCNL is an effective method for upper urinary calculi.The perioperative period reasonable treatment can effectively reduce postoperative complications for patients with diabetes,liver disease,but still need to be carefully chosen.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(min-PCNL);upper urinary tract calculi;hemorrhage

李飞杨，男，硕士，主要研究方向：泌尿系结石与肿瘤。*

柳发德，男，硕士，副主任医师，主要研究方向：泌尿系结石微创治疗。

R691.4

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1008-8164(2017)04-0042-03

2017-03-03

责任编辑：牟冬生