昂丹司琼防治剖宫产腰麻后低血压的研究进展

向思曲，邹学军，简道林

（1.三峡大学第二临床医学院，湖北 宜昌443000；2.三峡大学仁和医院麻醉科，湖北 宜昌443000）

昂丹司琼防治剖宫产腰麻后低血压的研究进展

向思曲1，邹学军1，简道林2

（1.三峡大学第二临床医学院，湖北 宜昌443000；2.三峡大学仁和医院麻醉科，湖北 宜昌443000）

随着现代医学技术的不断发展，剖宫产术已经成为妇科常用术式。剖宫产的麻醉方式主要以腰麻为主。但腰麻术后常并发低血压、心动过缓、头痛、恶心呕吐、寒战等并发症。昂丹司琼作为一种五羟色胺受体拮抗剂，常用于围术期恶心、呕吐的预防和治疗。最新研究发现，其在治疗产妇剖宫产术后低血压等并发症具有一定的作用。

剖宫产；并发症；低血压；昂丹司琼

随着现代医学技术的不断发展与进步，剖宫产术已经从最初用于处理女性生产危急情况的术式转化为一种普遍运用的生产术式。我国于2016年开放二胎政策，且现代女性越来越能接受剖宫产术，剖宫产术已经十分普遍。剖宫产手术关系到母体及胎儿两部分，选择安全有效的麻醉方式显得尤为重要。腰麻因其操作简便、用药剂量小、麻醉作用迅速、镇痛肌松作用较满意等优点，目前已作为国内外剖宫产术首选的麻醉方式之一[1]。但腰麻后常见的并发症有低血压、心动过缓、头痛、恶心呕吐、寒战等，其中以低血压尤为常见，其发生率高达50%～80%[2]。母体严重低血压可能会引起产妇恶心呕吐，甚至意识丧失、循环骤停等临床症状危及产妇生命安全[3]。目前防止产妇腰麻后出现低血压的方法包括预扩容、体位及一些血管活性药物(麻黄素、甲氧明)的应用。研究证实，这些处理方法并不能安全有效的防治剖宫产腰麻后低血压的发生[4-8]。近期有研究表明昂丹司琼能够预防产妇腰麻后低血压发生的几率并能有效降低低血压发生的严重程度[6]。本文就昂丹司琼用于防治剖宫产腰后低血压的研究做一简要综述。

1 腰麻后低血压的发生机制

剖宫产患者由于手术及生理的特殊性，在腰麻后低血压的发生率明显高于非妊娠者。产妇易于在腰麻后出现低血压的原因如下：剖宫产手术要求达到T4平面的感觉阻滞以满足手术要求；妊娠患者生理上的改变，如增大的妊娠子宫压迫硬膜囊及硬膜外静脉丛扩张，此外患者对手术要求的给定剂量局麻药的敏感性增加。同时，妊娠时交感神经活动相对增加，使其阻滞效应更加明显[9]。

腰麻后低血压发生的主要机制是交感神经阻滞，阻滞平面以下的动静脉扩张，回心血量下降。目前研究发现术前预防性使用血管活性药物(麻黄碱、甲氧明等)虽然能纠正腰麻后低血压，但由于麻黄碱能通过胎盘屏障并可能引起胎儿酸血症[10]，甲氧明能放射性引起心率减慢，造成产妇心输出量降低。

此外，腰麻后低血压的发生还与副交感神经系统有关，具体表现为反射激活(Bezold-Jarisch reflex，BJR)和压力感受器活性的增加可能导致心动过缓和一定程度的低血压[11]。早在1867年Bezold和Hirt在动物实验时，在其静脉注射藜芦生物碱引起的一系列反应(呼吸暂停、心动过缓、低血压)，他们将这一系列反应命名为BJR反射。上述三种反应均依赖于完整的迷走神经，并且通过颅神经髓质中心控制呼吸、心率和血管张力，其呼吸由肺迷走神经传入纤维介导，心动过缓和低血压由心脏迷走传入纤维介导[12]。其中控制心率和血压的BJR反射是心脏抑制反射，能够被位于心室壁机械感受器激活，参与全身对血容量(高或低血容量)变化的调控，同时也对化学感受器5-羟色胺(5-羟色胺3)受体敏感[12-15]。研究表明，BJR反射通过5-羟色胺降低血压是腰麻后引起低血压的另一机制[14，16-18]。回心血量的降低刺激位于心脏的心脏化学感受器增强了副交感神经的活性，同时也降低了交感活性，从而进一步导致血管舒张和心动过缓[19]。药理和动物研究均表明5-羟色胺可能是介导BJR反射的重要因素，这一反射可以被5-羟色胺受体拮抗剂所阻滞[20-23]。

2 昂丹司琼预防低血压

Owczuk等[24]最早发现静脉给予昂丹司琼减弱了腰麻后收缩压及平均动脉压的下降，但对舒张压及心率的无明显影响。随后，Sahoo等[23]通过对临床52例择期行剖宫产手术患者随机对照实验中发现，腰麻前5 min静脉给予昂丹司琼4 mg降低了腰麻后收缩压及平均动脉压的下降，但由于其样本量的局限，两组间心动过缓无明显统计学意义。这些研究表明昂丹司琼不仅可以减少剖宫产腰麻术后呕心呕吐的发生率，更能改善腰麻后的低血压，减少围术期升压药的用量[25]。Wang等[26]对150例择期行剖宫产的患者进行了昂丹司琼(2 mg、4 mg、6 mg、8 mg)防治腰麻后低血压最佳有效剂量的研究，其结果显示静脉注射4 mg或6 mg昂丹司琼联合应用快速输注晶体液能显著降低产妇低血压和恶心的发生率，减少脐静脉血二氧化碳分压(PCO2)，稳定产妇血流动力学。然而，较低的(2 mg)和较高的(8 mg)昂丹司琼的使用量并不能有效减少产妇低血压和恶心的发生率。在这里，笔者还发现8 mg昂丹司琼对血流动力学的影响较小，这与Owczuk等[24]的研究结果相悖，这可能与两者间手术、麻醉、昂丹司琼应用的方法不同而导致。Rashad等[27]在比较昂丹司琼和格拉司琼对剖宫产腰麻后血流动力血及感觉和运动阻滞效果的研究中发现，4 mg昂丹司琼能显著降低低血压的发生率和减少升压药的用量。以上临床研究均表明，产妇在行剖宫产术时在麻醉前5 min静脉给予4 mg昂丹司琼能够有效降低剖宫产腰麻后低血压的发生的几率并降低低血压发生的严重程度，还能够降低血管活性药物的用量。

妊娠期间使用昂丹司琼的患者没有增加自然流产、死胎、出生缺陷、早产、出生时低体重及低孕龄的风险。虽然这项研究不能明确排除应用昂丹司琼的不利影响，但其结果明显说明了妊娠期间应用昂丹司琼治疗恶心呕吐的安全性。同时，研究表明，短期内应用昂丹司琼预防和治疗妊娠妇女的恶心、呕吐不仅对母体是安全的同时对胎儿也是安全的[28-30]。另外Wang等[26]在一项关于昂丹司琼预防剖宫产腰麻后低血压的剂量性研究中表明，4mg昂丹司琼组较对照组能明显增加脐静脉血中的pH值，并降低PCO2值；而在6 mg和8 mg昂丹司琼治疗的受试者中，其PCO2、碳酸氢盐(HCO3-)值显著降低，但pH变化不大。此外，根据碱剩余的减少，6 mg和8 mg组可能引起胎儿乳酸性酸中毒。综合考虑到低血压、恶心，去氧肾上腺素的消耗及新生儿预后的影响，Wang等[26]认为4 mg昂丹司琼是预防产妇低血压、恶心及其他不良影响的最佳剂量。这一结果与Wang等[31]的研究结果一致。

3 昂丹司琼的优越性

3.1 降低腰麻后寒战发生率 寒战是椎管内麻醉后常见的并发症，其中以腰麻后剖宫产更为常见。寒战使机体耗氧量和CO2生成增加，有可能导致低氧血症、乳酸酸中毒等，不利于产妇术后恢复。同时，寒战也影响手术操作和麻醉监测。研究已证实，5-羟色胺(5-HT)、阿片受体、去甲肾上腺素等多种神经递质参与寒战过程[32]。昂丹司琼作为特异性5-HT3型受体拮抗剂，可以抑制下丘脑前部区域五羟色胺的吸收，从而抑制寒战的发生[11]。Safavi等[33]证实静脉给予昂丹司琼(6 mg、12 mg)能够较对照组降低腰麻术后寒战的发生率。另外曾振平和刘德昭等[34-35]也表明麻醉前预先静脉给予昂丹司琼8 mg有助于降低产妇寒战的发生率。

3.2 降低腰麻后头痛的发生率 腰麻后最常见的另一种并发症是腰穿后头痛，一般发生在48 h内。其主要表现为前额、枕部疼痛或弥散性头痛，疼痛性质为钝痛或搏动性疼痛，常伴有恶心、颈强直、视力模糊、眼前阴影、畏光、耳鸣、眩晕和听力下降等。孕妇因腹内压增加及产后脱水状态，更易发生腰麻后头痛，据报道其发生率高达40%。其确切机制尚不明确，传统理论基于脑脊液漏，目前一种新的理论认为脑脊液露和脑脊液容量的降低引起一种代偿机制—大脑内静脉舒张造成腰麻后头痛[36-37]。研究表明，麻醉前5 min静脉给予昂丹司琼(0.15 mg/kg)降低产妇腰麻术后头痛的发生率[38]。其机制是昂丹司琼通过阻断5-HT3受体，直接抑制大脑静脉扩张或通过维持平均动脉压，间接通过脑循环自身调节防止脑血管代偿性的扩张，从而防止脑脊液漏并有效地避免了产妇腰麻后头痛[38]。

4 小结

综上所述，昂丹司琼在降低剖宫产腰麻后低血压的发生及严重程度上的作用是明确的。由于剖宫产患者生理上的特殊性及现有防治腰麻后低血压措施(液体预扩容、体位及血管活性药物)在效果及安全上争议性的存在，昂丹司琼应用于防治剖宫产腰麻后低血压这一举措是刻不容缓的。此外，有研究报道昂丹司琼在防治腰麻后寒战及头痛上也有所帮助。为此，我们提出对于剖宫产患者，常规麻醉前静脉给予昂丹司琼来改善剖宫产患者围术期血流动力血稳定和预后。目前，我们仍需要大量临床研究来比较不同剂量的昂丹司琼对剖宫产腰麻后低血压、恶心呕吐、寒战、头痛的影响；比较各5-羟色胺拮抗剂对剖宫产腰麻后低血压的疗效；并进一步验证昂丹司琼应用于剖宫产对母体及胎儿安全性的影响。

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Progress of ondansetron prevent hypotension after spinal anesthesia for cesarean section.X

IANG Si-qu1,ZOU Xue-jun1, JIAN Dao-lin2.1.The Second College of Clinical Medical Sciences,China Three Gorges University,Yichang 443000,Hubei, CHINA;2.Department of Anaesthesiology,Renhe Hospital,Three Gorges University,Yichang 443000,Hubei,CHINA

With the continuous development of modern medical technology,cesarean section has become a common surgical procedure,and spinal anesthesia is the main anesthesia method of cesarean section.But spinal anesthesia is often complicated with postoperative hypotension,bradycardia,nausea and vomiting,headache,chills.Ondansetron,a serotonin hydroxytamine receptor antagonist,is commonly used in the prevention and treatment of perioperative nausea and vomiting.The latest study found that cesarean section has a certain role in the treatment of the postoperative hypotension and other complications.

Cesarean section;Complications;Hypotension;Ondansetron

R719.8

A

1003—6350（2017）02—0281—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.036

2016-07-06)

简道林。E-mail：976760430@qq.com