慢性再生障碍性贫血中西医治疗研究进展

何建国 陈京莲王瑞超 丁 军（中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科，河北 正定 050800）

慢性再生障碍性贫血中西医治疗研究进展

何建国 陈京莲△王瑞超 丁 军1
（中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科，河北 正定 050800）

慢性再生障碍性贫血（CAA）是一种难治性血液病，其病情迁延反复，医疗费用沉重，且威胁着患者的生命。西医治疗主要是免疫抑制疗法和雄性激素治疗，中医主要以辨证施治，以补肾健脾为基础，并结合清肝化瘀、清热解毒、凉血止血等疗法。目前临床采用中西医结合治疗，疗效好于单纯西药治疗，且中药毒副作用小，费用低，适合长期用药，一经确诊应尽早采取中西医结合治疗。

贫血，再生障碍性；中西医结合疗法；综述

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是由多种病因导致骨髓由红髓变为黄髓，致使造血功能衰竭，临床以全血细胞减少、贫血、出血和感染为特征的综合病症。其病机过去认为是骨髓造血干细胞、母细胞缺陷、造血微环境损伤及自身免疫异常［1］。近年来，国内外学者认为AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，AA是一种自身免疫性疾病［2］。国内将AA分为急性AA（severe aplastic anemia，SAA）和慢性AA（chronic aplastic anemia，CAA）。当CAA病情恶化，临床表现、血象及骨髓象与SAA相似时，称为重型再生障碍性贫血Ⅱ型（SAAⅡ）［3］。目前国际上根据骨髓衰竭的严重程度将AA分型为重型AA（SAA）、非重型AA（NSAA）和极重型AA（VSAA）［4］。SAA起病急，病情进展快，感染和出血症状重，预后差。CAA起病缓慢，病程长，感染和出血症状相对较轻，临床以贫血症状为主要表现，预后较SAA好。CAA病程缠绵，若误于施治，病情迁延反复，则有可能转变为SAAⅡ型。兹将中西医治疗CAA情况综述如下。

1 CAA西医治疗

据统计国内AA的发病率为7.4／106，其中CAA占80%以上［5］。CAA治疗原则包括：分型治疗、早期治疗、坚持治疗、维持治疗、联合治疗、合并症治疗和支持治疗。西医治疗CAA主要采用雄激素和环孢素（CsA）等治疗［6］。有报道提出选用雄激素和CsA等治疗，总有效率在50%左右，且有明显的肝肾损害，需同时给予保护肝肾药物治疗，提出CAA确诊后应尽早采取中西医联合治疗，病情稳定后可长期口服中药治疗直到治愈［7］。有研究结果显示，CsA与雄激素联合治疗有效率明显优于单纯雄激素治疗［8－10］。采用小剂量CsA［3 mg／（kg·d）］＋小剂量雄激素司坦唑醇（6 mg／d）治疗CAA，其结果与标准剂量用药［CsA 5 mg／（kg·d）＋雄激素司坦唑醇12 mg／d］有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而2组副作用比较，小剂量用药组低于标准剂量组（P＜0.05）。说明小剂量用药临床效果显著，药物副作用发生率明显偏低［11－12］。

2 CAA中医治疗

中医古籍中无AA的诊断命名，但与“虚劳”“血证”等病证相似。《金匮要略》云：“男子脉虚沉弦……面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然”。论述了气血两虚的虚劳脉症。AA在中医学属“虚劳”“髓劳”“血枯”“血证”等范畴。林圣云［13］提出AA为骨髓受损，髓不生血，故称“髓劳”更能直接反映疾病的本质。吴迪炯等［5］认为CAA的病位在“髓”，并将CAA定名为“慢性髓劳”，以之与一般性虚劳疾病相区别。1991年全国中西医结合血液病专业委员会第三届学术研讨会将CAA分为肾阴虚型、肾阳虚型及肾阴阳两虚型［14］。2010年国家中医药管理局颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案（合订版）》在上述3型基础上增加了热毒壅盛型及阴虚火旺型［15］。

2.1 补肾填精，健脾益胃 AA患者多数为先天禀赋不足、后天失养，是以脾肾亏虚为本［16］。肾为先天之本，主骨生髓而藏精化血，脾胃为后天之本，是气血营卫生化之源，故补益脾肾是AA的治本大法。“治病必求于本”，疾病的产生是人体阴阳失衡，《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”［17］肾阴虚型证见：腰膝竣痛，五心烦热，头晕耳鸣，口干便结，舌质红，脉细数；肾阳虚型证见：腰膝竣痛，畏寒肢冷，性欲减退，夜尿频多，下肢水肿，便溏，舌质胖大，苔白，脉沉［18］。周蔼祥认为AA的病机是肾精亏虚，气血无从化生。AA与一般性虚劳不同，AA是多种原因导致的伤髓损精，气血两亏。肾精易劫而难生，宜藏而不宜泻，若先天禀赋薄弱，或后天失养，烦劳过度，或外感病邪，皆可导致肾精亏损，五脏气血阴阳虚衰，而成AA。治疗AA应以补肾生血为主，补益脾胃为辅。肾阴虚型以滋阴补肾为主，常用大菟丝子饮方加减，药用菟丝子、熟地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、何首乌、山茱萸、补骨脂、桑椹等；肾阳虚型以温补肾阳为主，药用肉苁蓉、锁阳、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等［19］。周永明强调补肾阳与补肾阴应同时进行，但应有所侧重，肾阳虚型以温肾为主佐以滋阴，而肾阴虚型以滋肾为主佐以温阳［20］。明代名医张景岳指出：“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳助，而源泉不竭；善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”［21］。临床上单用补肾治疗AA，其效果并不理想。周永明强调补肾必有健脾，药用白术、山药、黄芪、党参、当归，以补脾益气生血，并加用醒脾祛湿和胃之药，如陈皮、半夏、白豆蔻。脾胃为气血生化之源，人受五谷，脾胃输布精微，化生气血，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，胃气伤，则百病丛生［20］。宋鸿奎治疗CAA，肾阴虚型用左归丸加减，肾阳虚型用右归丸加减，且在补脾益气养血方面常用炒白术、茯苓、党参、白芍、黄芪、当归，且善用焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）、鸡内金、砂仁，开胃健脾行气［22］。王运律认为治疗CAA的根本在于培补脾肾，此类患者常气血两虚，胃肠失养，胃纳呆滞，且长期服用滋腻之品碍胃伤脾，多有食欲不振，故补肾的同时应注意健脾，常用黄芪、炒白术、党参等，并加用消导行气之品，如谷芽、鸡内金、焦山楂、焦神曲、陈皮等药［23］。CAA肾阴阳两虚型是肾阴虚与肾阳虚的综合证型，其预后与转归视变化规律而异，由阴阳两虚向肾阳虚转化，往往预示病情的好转，若向肾阴虚转化提示病情有加重的趋势。汤金土在治疗CAA时，对肾阴阳两虚采用阴阳双补，常选用七宝美髯丹加减［24］。魏学礼等［25］认为治疗CAA应以补肾健脾为基础，同时不忘兼证的治疗，包括清肝化瘀、清热解毒等法。

2.2 补肾泻肝，清热解毒 补肾健脾治疗CAA在业界已成为共识，中医治病是以扶正祛邪为总则。黄振翘主张治疗CAA应补肾泻肝、扶正祛邪，泻肝清火要泻中寓补，但避免使用苦寒泻肝之品，以免损伤脾胃，补肾填精多用熟地黄、女贞子、巴戟天、补骨脂等，泻肝多用柔肝之品，如牡丹皮、枸杞子、水牛角、白芍等药［26］。CAA久病正气亏虚，不能抵御外邪，临床上常有感染发热症状，在扶正固本的同时，应给予清热解毒之剂，常用金银花、连翘、羚羊角、生地黄、水牛角、牡丹皮、大青叶等药。魏学礼［27］强调对CAA治疗，应采取分期治疗原则，当临床上出现发热出血症状时应以清肝解毒、凉血止血为主，常选用犀角地黄汤加减，常用药有板蓝根、黄连、山茱萸、墨旱莲等。待发热出血症状缓解后，应以补肾健脾为主，佐以清肝。周郁鸿教授认为CAA肾精亏虚、脾胃失健，且夹痰湿和血瘀，应在补肾健脾的基础上加用祛痰之剂，肾阳虚型选用自拟祛痰补肾汤Ⅰ号，方以右归丸合二陈汤，随证加减；肾阴虚型以左归丸合茯苓丸加减［28］。刘大同教授认为CAA常伴有热毒，且伤髓耗精，在治疗上应采取解毒祛邪，同时补肾填精，常用自拟解毒补托汤、犀角地黄汤等，主要用药有白花蛇舌草、连翘、黄芪、女贞子、葛根、柴胡、陈皮、当归等，根据临床证候灵活选药，随证加减［29］。

2.3 活血化瘀，凉血止血 CAA缠绵难愈，久病多瘀，血虚则脉道涩滞不利，经脉不充，留而成瘀。周永明认为CAA患者瘀血内停的证候始终存在，顽症当从瘀治。而瘀血的治疗要顾及“虚”与“瘀”2个方面，气血亏虚，脾虚则统血无权，血溢脉外而引起出血，治疗上应在培补脾肾基础上给予活血止血，常用三七、丹参、鸡血藤及当归等药；阴虚火热引起的出血宜滋阴凉血止血，常用牡丹皮、茜草、白茅根、槐花等药［20］。张霆等［30］强调在治疗CAA时对出血患者应辨证施治，首先要辨明出血的原因，给予针对性的调治。临床上血瘀证候明显的治以活血止血，常用红花、桃仁、川芎、生地黄、三七等药。而有阴虚火热证候时给予凉血止血，可选用水牛角、生地黄、大黄炭、地榆炭等药。周信有在治疗CAA时强调标本兼治的原则，CAA气血两虚，气虚不能摄血，离经之血而致出血，当以补脾益气止血，可加用白及、地榆炭、仙鹤草等药；当有阴虚血热迫血妄行引起的出血，应给予凉血止血药物，如生地黄、牡丹皮、大蓟、小蓟、侧柏叶等［31］。

3 CAA中西医结合治疗

近年来，针对CAA的中西医结合治疗报道甚多。刘金仁等［32］采用参芪仙补汤（药物组成：太子参、党参、红参、淫羊藿、黄芪、当归、三七、鸡血藤、补骨脂、桃仁、红花、柴胡、葛根、甘草）＋CsA治疗CAA 60例，对照组20例仅口服CsA，2组均连续治疗6个月。结果：治疗组总有效率81.67%，对照组55.00%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。王法林［33］将46例CAA患者随机分为2组，对照组20例予司坦唑醇、CsA及保肝对症支持等治疗，治疗组26例在对照组基础上采用养血生髓汤（药物组成：黄芪、鹿角胶、党参、山药、白术、熟地黄、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、仙鹤草、侧柏叶、阿胶、龟版、当归、甘草等）口服及中药离子透皮导入治疗，疗程6个月。结果：治疗组总有效率88.5%，对照组70.0%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。贺东［34］将35例CAA患者随机分为2组，对照组17例予司坦唑醇＋CsA口服，并给予保肝、抗感染及成分输血等支持治疗，治疗组18例在对照组基础上采用健脾滋肾汤（药物组成：黄芪、何首乌、当归、人参、白术、阿胶、菟丝子、生地黄、女贞子、牡丹皮、鸡血藤、补骨脂、淫羊藿、陈皮、甘草）治疗，3个月为1个治疗周期，连续治疗1～2个周期。结果：治疗组总有效率88.9%，对照组64.7%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。沙雪平［35］将60例CAA患者随机分为2组，对照组30例予丙酸睾丸酮肌肉注射＋CsA口服治疗，治疗组30例采用以补肾健脾为主，活血化瘀为辅的中药组方，药物组成：黄芪、白术、熟地黄、何首乌、肉苁蓉、补骨脂、丹参、阿胶，若有出血倾向的加用三七粉、茜根炭），疗程6个月。结果：治疗组总有效率90.0%，对照组66.7%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。从以上临床治疗CAA结果表明，中西医结合治疗CAA疗效显著，并且明显好于单纯西药治疗。

4 结 语

AA是一种严重危害人类健康的难治性血液病，目前我国尚无治疗AA的规范诊治指南［16］。从临床西医治疗CAA显示，CsA与雄激素联合治疗有效率明显优于单纯雄激素治疗。然而西药毒副作用大，药物费用较高。中医治疗CAA是以补肾健脾为基础，结合泻肝清热、解毒化瘀、凉血止血等疗法。中西医结合治疗CAA较单纯西药治疗疗效更好。CAA确诊后应尽早采取中西医结合治疗。由于患者个体差异，病情轻重不同，伴随症状不同，并且症状多变，给中医规范化治疗带来很大困难。在临床中应以中医整体观念出发，善于从复杂多变的疾病现象中抓住病变的本质，治病必求于本，辨证施治，急则治标，缓则治本，扶正祛邪，达到阴平阳秘的最终目的，中医药治疗CAA前景十分广阔。

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R556.505

A

1002－2619（2017） 08－1277－04

2017－04－16）

（本文编辑：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．039

△通讯作者：中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科，河北 正定 050800

1 中国人民解放军白求恩国际和平医院老干部科，河北 石家庄 050082

何建国（1960—），男，副主任医师，学士。研究方向：中西医结合治疗疑难杂症。