慢性再生障碍性贫血中西医治疗研究进展

2017-02-27 14:29何建国陈京莲王瑞超中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科河北正定050800
河北中医 2017年8期
关键词:障碍性健脾贫血

何建国 陈京莲王瑞超 丁 军(中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科,河北 正定 050800)

慢性再生障碍性贫血中西医治疗研究进展

何建国 陈京莲△王瑞超 丁 军1
(中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科,河北 正定 050800)

慢性再生障碍性贫血(CAA)是一种难治性血液病,其病情迁延反复,医疗费用沉重,且威胁着患者的生命。西医治疗主要是免疫抑制疗法和雄性激素治疗,中医主要以辨证施治,以补肾健脾为基础,并结合清肝化瘀、清热解毒、凉血止血等疗法。目前临床采用中西医结合治疗,疗效好于单纯西药治疗,且中药毒副作用小,费用低,适合长期用药,一经确诊应尽早采取中西医结合治疗。

贫血,再生障碍性;中西医结合疗法;综述

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)是由多种病因导致骨髓由红髓变为黄髓,致使造血功能衰竭,临床以全血细胞减少、贫血、出血和感染为特征的综合病症。其病机过去认为是骨髓造血干细胞、母细胞缺陷、造血微环境损伤及自身免疫异常[1]。近年来,国内外学者认为AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤,AA是一种自身免疫性疾病[2]。国内将AA分为急性AA(severe aplastic anemia,SAA)和慢性AA(chronic aplastic anemia,CAA)。当CAA病情恶化,临床表现、血象及骨髓象与SAA相似时,称为重型再生障碍性贫血Ⅱ型(SAAⅡ)[3]。目前国际上根据骨髓衰竭的严重程度将AA分型为重型AA(SAA)、非重型AA(NSAA)和极重型AA(VSAA)[4]。SAA起病急,病情进展快,感染和出血症状重,预后差。CAA起病缓慢,病程长,感染和出血症状相对较轻,临床以贫血症状为主要表现,预后较SAA好。CAA病程缠绵,若误于施治,病情迁延反复,则有可能转变为SAAⅡ型。兹将中西医治疗CAA情况综述如下。

1 CAA西医治疗

据统计国内AA的发病率为7.4/106,其中CAA占80%以上[5]。CAA治疗原则包括:分型治疗、早期治疗、坚持治疗、维持治疗、联合治疗、合并症治疗和支持治疗。西医治疗CAA主要采用雄激素和环孢素(CsA)等治疗[6]。有报道提出选用雄激素和CsA等治疗,总有效率在50%左右,且有明显的肝肾损害,需同时给予保护肝肾药物治疗,提出CAA确诊后应尽早采取中西医联合治疗,病情稳定后可长期口服中药治疗直到治愈[7]。有研究结果显示,CsA与雄激素联合治疗有效率明显优于单纯雄激素治疗[8-10]。采用小剂量CsA[3 mg/(kg·d)]+小剂量雄激素司坦唑醇(6 mg/d)治疗CAA,其结果与标准剂量用药[CsA 5 mg/(kg·d)+雄激素司坦唑醇12 mg/d]有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。而2组副作用比较,小剂量用药组低于标准剂量组(P<0.05)。说明小剂量用药临床效果显著,药物副作用发生率明显偏低[11-12]。

2 CAA中医治疗

中医古籍中无AA的诊断命名,但与“虚劳”“血证”等病证相似。《金匮要略》云:“男子脉虚沉弦……面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳使之然”。论述了气血两虚的虚劳脉症。AA在中医学属“虚劳”“髓劳”“血枯”“血证”等范畴。林圣云[13]提出AA为骨髓受损,髓不生血,故称“髓劳”更能直接反映疾病的本质。吴迪炯等[5]认为CAA的病位在“髓”,并将CAA定名为“慢性髓劳”,以之与一般性虚劳疾病相区别。1991年全国中西医结合血液病专业委员会第三届学术研讨会将CAA分为肾阴虚型、肾阳虚型及肾阴阳两虚型[14]。2010年国家中医药管理局颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订版)》在上述3型基础上增加了热毒壅盛型及阴虚火旺型[15]。

2.1 补肾填精,健脾益胃 AA患者多数为先天禀赋不足、后天失养,是以脾肾亏虚为本[16]。肾为先天之本,主骨生髓而藏精化血,脾胃为后天之本,是气血营卫生化之源,故补益脾肾是AA的治本大法。“治病必求于本”,疾病的产生是人体阴阳失衡,《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”[17]肾阴虚型证见:腰膝竣痛,五心烦热,头晕耳鸣,口干便结,舌质红,脉细数;肾阳虚型证见:腰膝竣痛,畏寒肢冷,性欲减退,夜尿频多,下肢水肿,便溏,舌质胖大,苔白,脉沉[18]。周蔼祥认为AA的病机是肾精亏虚,气血无从化生。AA与一般性虚劳不同,AA是多种原因导致的伤髓损精,气血两亏。肾精易劫而难生,宜藏而不宜泻,若先天禀赋薄弱,或后天失养,烦劳过度,或外感病邪,皆可导致肾精亏损,五脏气血阴阳虚衰,而成AA。治疗AA应以补肾生血为主,补益脾胃为辅。肾阴虚型以滋阴补肾为主,常用大菟丝子饮方加减,药用菟丝子、熟地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、何首乌、山茱萸、补骨脂、桑椹等;肾阳虚型以温补肾阳为主,药用肉苁蓉、锁阳、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等[19]。周永明强调补肾阳与补肾阴应同时进行,但应有所侧重,肾阳虚型以温肾为主佐以滋阴,而肾阴虚型以滋肾为主佐以温阳[20]。明代名医张景岳指出:“善补阴者,必阳中求阴,则阴得阳助,而源泉不竭;善补阳者,必阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”[21]。临床上单用补肾治疗AA,其效果并不理想。周永明强调补肾必有健脾,药用白术、山药、黄芪、党参、当归,以补脾益气生血,并加用醒脾祛湿和胃之药,如陈皮、半夏、白豆蔻。脾胃为气血生化之源,人受五谷,脾胃输布精微,化生气血,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强,胃气伤,则百病丛生[20]。宋鸿奎治疗CAA,肾阴虚型用左归丸加减,肾阳虚型用右归丸加减,且在补脾益气养血方面常用炒白术、茯苓、党参、白芍、黄芪、当归,且善用焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)、鸡内金、砂仁,开胃健脾行气[22]。王运律认为治疗CAA的根本在于培补脾肾,此类患者常气血两虚,胃肠失养,胃纳呆滞,且长期服用滋腻之品碍胃伤脾,多有食欲不振,故补肾的同时应注意健脾,常用黄芪、炒白术、党参等,并加用消导行气之品,如谷芽、鸡内金、焦山楂、焦神曲、陈皮等药[23]。CAA肾阴阳两虚型是肾阴虚与肾阳虚的综合证型,其预后与转归视变化规律而异,由阴阳两虚向肾阳虚转化,往往预示病情的好转,若向肾阴虚转化提示病情有加重的趋势。汤金土在治疗CAA时,对肾阴阳两虚采用阴阳双补,常选用七宝美髯丹加减[24]。魏学礼等[25]认为治疗CAA应以补肾健脾为基础,同时不忘兼证的治疗,包括清肝化瘀、清热解毒等法。

2.2 补肾泻肝,清热解毒 补肾健脾治疗CAA在业界已成为共识,中医治病是以扶正祛邪为总则。黄振翘主张治疗CAA应补肾泻肝、扶正祛邪,泻肝清火要泻中寓补,但避免使用苦寒泻肝之品,以免损伤脾胃,补肾填精多用熟地黄、女贞子、巴戟天、补骨脂等,泻肝多用柔肝之品,如牡丹皮、枸杞子、水牛角、白芍等药[26]。CAA久病正气亏虚,不能抵御外邪,临床上常有感染发热症状,在扶正固本的同时,应给予清热解毒之剂,常用金银花、连翘、羚羊角、生地黄、水牛角、牡丹皮、大青叶等药。魏学礼[27]强调对CAA治疗,应采取分期治疗原则,当临床上出现发热出血症状时应以清肝解毒、凉血止血为主,常选用犀角地黄汤加减,常用药有板蓝根、黄连、山茱萸、墨旱莲等。待发热出血症状缓解后,应以补肾健脾为主,佐以清肝。周郁鸿教授认为CAA肾精亏虚、脾胃失健,且夹痰湿和血瘀,应在补肾健脾的基础上加用祛痰之剂,肾阳虚型选用自拟祛痰补肾汤Ⅰ号,方以右归丸合二陈汤,随证加减;肾阴虚型以左归丸合茯苓丸加减[28]。刘大同教授认为CAA常伴有热毒,且伤髓耗精,在治疗上应采取解毒祛邪,同时补肾填精,常用自拟解毒补托汤、犀角地黄汤等,主要用药有白花蛇舌草、连翘、黄芪、女贞子、葛根、柴胡、陈皮、当归等,根据临床证候灵活选药,随证加减[29]。

2.3 活血化瘀,凉血止血 CAA缠绵难愈,久病多瘀,血虚则脉道涩滞不利,经脉不充,留而成瘀。周永明认为CAA患者瘀血内停的证候始终存在,顽症当从瘀治。而瘀血的治疗要顾及“虚”与“瘀”2个方面,气血亏虚,脾虚则统血无权,血溢脉外而引起出血,治疗上应在培补脾肾基础上给予活血止血,常用三七、丹参、鸡血藤及当归等药;阴虚火热引起的出血宜滋阴凉血止血,常用牡丹皮、茜草、白茅根、槐花等药[20]。张霆等[30]强调在治疗CAA时对出血患者应辨证施治,首先要辨明出血的原因,给予针对性的调治。临床上血瘀证候明显的治以活血止血,常用红花、桃仁、川芎、生地黄、三七等药。而有阴虚火热证候时给予凉血止血,可选用水牛角、生地黄、大黄炭、地榆炭等药。周信有在治疗CAA时强调标本兼治的原则,CAA气血两虚,气虚不能摄血,离经之血而致出血,当以补脾益气止血,可加用白及、地榆炭、仙鹤草等药;当有阴虚血热迫血妄行引起的出血,应给予凉血止血药物,如生地黄、牡丹皮、大蓟、小蓟、侧柏叶等[31]。

3 CAA中西医结合治疗

近年来,针对CAA的中西医结合治疗报道甚多。刘金仁等[32]采用参芪仙补汤(药物组成:太子参、党参、红参、淫羊藿、黄芪、当归、三七、鸡血藤、补骨脂、桃仁、红花、柴胡、葛根、甘草)+CsA治疗CAA 60例,对照组20例仅口服CsA,2组均连续治疗6个月。结果:治疗组总有效率81.67%,对照组55.00%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。王法林[33]将46例CAA患者随机分为2组,对照组20例予司坦唑醇、CsA及保肝对症支持等治疗,治疗组26例在对照组基础上采用养血生髓汤(药物组成:黄芪、鹿角胶、党参、山药、白术、熟地黄、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、仙鹤草、侧柏叶、阿胶、龟版、当归、甘草等)口服及中药离子透皮导入治疗,疗程6个月。结果:治疗组总有效率88.5%,对照组70.0%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。贺东[34]将35例CAA患者随机分为2组,对照组17例予司坦唑醇+CsA口服,并给予保肝、抗感染及成分输血等支持治疗,治疗组18例在对照组基础上采用健脾滋肾汤(药物组成:黄芪、何首乌、当归、人参、白术、阿胶、菟丝子、生地黄、女贞子、牡丹皮、鸡血藤、补骨脂、淫羊藿、陈皮、甘草)治疗,3个月为1个治疗周期,连续治疗1~2个周期。结果:治疗组总有效率88.9%,对照组64.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。沙雪平[35]将60例CAA患者随机分为2组,对照组30例予丙酸睾丸酮肌肉注射+CsA口服治疗,治疗组30例采用以补肾健脾为主,活血化瘀为辅的中药组方,药物组成:黄芪、白术、熟地黄、何首乌、肉苁蓉、补骨脂、丹参、阿胶,若有出血倾向的加用三七粉、茜根炭),疗程6个月。结果:治疗组总有效率90.0%,对照组66.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。从以上临床治疗CAA结果表明,中西医结合治疗CAA疗效显著,并且明显好于单纯西药治疗。

4 结 语

AA是一种严重危害人类健康的难治性血液病,目前我国尚无治疗AA的规范诊治指南[16]。从临床西医治疗CAA显示,CsA与雄激素联合治疗有效率明显优于单纯雄激素治疗。然而西药毒副作用大,药物费用较高。中医治疗CAA是以补肾健脾为基础,结合泻肝清热、解毒化瘀、凉血止血等疗法。中西医结合治疗CAA较单纯西药治疗疗效更好。CAA确诊后应尽早采取中西医结合治疗。由于患者个体差异,病情轻重不同,伴随症状不同,并且症状多变,给中医规范化治疗带来很大困难。在临床中应以中医整体观念出发,善于从复杂多变的疾病现象中抓住病变的本质,治病必求于本,辨证施治,急则治标,缓则治本,扶正祛邪,达到阴平阳秘的最终目的,中医药治疗CAA前景十分广阔。

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R556.505

A

1002-2619(2017) 08-1277-04

2017-04-16)

(本文编辑:李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.08.039

△通讯作者:中国人民解放军白求恩国际和平医院二五六临床部综合内科,河北 正定 050800

1 中国人民解放军白求恩国际和平医院老干部科,河北 石家庄 050082

何建国(1960—),男,副主任医师,学士。研究方向:中西医结合治疗疑难杂症。

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