内窥镜下黏膜剥离术致乙状结肠穿孔1例①

孙绍杰,宋文玲,王艳凤,任秀英,耿佳颖

(佳木斯大学附属第一医院胃镜室,黑龙江 佳木斯 154003)

内窥镜下黏膜剥离术致乙状结肠穿孔1例①

孙绍杰,宋文玲,王艳凤,任秀英,耿佳颖

(佳木斯大学附属第一医院胃镜室,黑龙江 佳木斯 154003)

肠息肉;穿孔;钛夹夹闭;护理

内窥镜下黏膜剥离术(ESD)是近年来治疗消化道早期恶性肿瘤和较大良性病变的新技术[2]。它可一次性完整切除较大病灶，避免残留和复发，利于对切除组织进行病理学检查。越来越多的患者选择了内镜下治疗，取得了同外科手术相似的效果[2]。但是ESD仍是一项高难度和高风险的介入治疗手段，可能出现出血、穿孔、术后感染等并发症[3，4]。我院2014-06～2016-06共收治ESD患者15例，有1例出现结肠穿孔并发症，经积极治疗及护理，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，81岁。2015年9月5日来我院就诊，主诉于10d前排便带血。在我院行结肠镜检查中发现，乙状结肠处有巨大亚蒂息肉，表面呈分叶状。活检取病理，病理回报为：乙状结肠慢性炎伴息肉样增生。收住院，考虑到患者年龄较大，不愿接受外科手术治疗。如行内镜下黏膜切除术(EMR),又担心基底较大，切除不彻底，最后决定行(ESD)治疗。完善临床常规检查，血尿常规、大生化、乙丙肝系列、梅毒、凝血功能和出凝血时间。于9月10日在结肠镜下行结肠息肉ESD治疗，手术中出现肠道穿孔，病人出现腹胀及皮下气肿，给予金属夹闭合创面，观察穿孔闭合，充分吸引后退镜。经20d治疗及护理，患者肠壁愈合后出院。

2 治疗方法

患者采取左侧卧位，进镜后在病灶外缘2mm处以氩气烧灼做标记，再用注射器抽吸美兰甘油果糖混合液，在病灶周围进针至黏膜下层使病灶隆起，用针状刀切开病灶表面黏膜，再用H00K刀、IT刀紧贴病灶，将病灶与黏膜逐渐分离，用异物钳取出切除肿物，送病理。同时，将切开的黏膜用金属夹夹闭缝合，愈合后金属夹将自行脱落。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视：内镜室护士在接到手术预定书后，要对患者进行术前访视，并对患者及病变进行充分护理评估。同时要详细介绍治疗过程，包括手术方法及注意事项，以及可能出现并发症的风险，使其对治疗有全面、正确的认识。详细了解有无服抗凝药物史，是否有出血倾向。有高血压的患者按医生指导服用降压药，使其血压维持在可控水平，减少术中出血的风险。

3.1.2 消化道的准备：清洁的肠道准备可确保视野清晰，而且一旦发生穿孔，可以降低腹腔感染的几率[5]。术前1d进食流食，于术前6～8h口服聚乙二醇电解质导泻，至肠道清洁。

3.1.3 药品及器械准备：药品：0.9%盐酸肾上腺素、用于黏膜下止血。2%盐酸去甲肾上腺素、用于黏膜表面喷洒止血。器械：电子结肠镜(GLF—260)、高频电发生器、注射针、氩气刀、IT刀(KD—611L)、H00K刀(KD—620L)、热止血钳、圈套器、透明帽、金属夹及装置，对以上器械要认真检查其性能以保证术中运行正常。

3.2 术中穿孔护理

建立静脉通道：用BD—Y型套管针建立静脉通道，方便用药。戴透明帽。穿孔是ESD最常见并发症。本例患者是乙状结肠息肉，由于处在生理弯曲，且肠壁薄，操作空间狭小。在H00K刀切开，黏膜下层见较多出大血管，电凝钳处理时出现肠管穿孔，大小约0.4cm×0.5cm，给予金属夹夹闭缝合。最后将病变组织完整切除，观察穿孔闭合，充分吸引后退镜。术中患者主诉腹胀加剧，自觉颈部肿胀，呼吸困难。查体发现患者出现颈部皮下气肿，右锁骨上胸壁皮下气肿，腹壁及阴囊皮下气肿，伴有呼吸急促。虽然术前已向患者交代可能出现穿孔的并发症，但患者出现腹胀、皮下气肿时，还是显得十分紧张。我们立即安慰患者，告诉患者已将大息肉完整切除，穿孔部位已经缝合后，患者情绪逐渐稳定。同时请外科医生给予颈部、胸壁、腹壁及阴囊皮下气肿放气后，患者主诉呼吸困难相关不适症状减轻。立即送患者行X线透视，见膈下少量游离气体影，回病房后给予一级护理。禁食水，胃肠减压，肛管排气。

3.3 穿孔后的基础护理

3.3.1 严密观察患者排泄物性质，以及体温、脉搏、呼吸、血压生命指征的变化，尤其重点观察体温的变化，如果体温明显升高，考虑感染加重，立即通知医生。

3.3.2 同时继续观察腹痛、腹胀是否加剧，血压和呼吸是否稳定，如果症状加重血压明显下降，必要时可转至外科手术。

3.3.3 嘱患者禁食一周，视病情酌情延长。我们向患者介绍禁食的重要性，鼓励患者放松情绪，可适当床上活动，避免活动剧烈，以免使焦痂过早脱落引起出血。

3.3.4 做好肛周的皮肤护理，保持清洁。不定时用肛管排气及胃肠的分泌物[7]。

3.4 穿孔后的心理护理

由于禁食时间较长，患者情绪时好时坏。患者生活愉快程度和心理情绪也直接影响病情变化，为此我们根据不同时期的心理变化和心理反应，运用临床心理护理程序进行有针对性的心理护理，减轻患者的负面情绪，使患者逐渐变得开朗乐观，积极配合治疗[8]。

3.5 静脉高营养及饮食护理

肠道穿孔患者需禁食，同时给予静脉高营养，保证营养物质的输入。术后第九天根据病情给予流食，米汤、牛奶、豆浆。两天后患者无腹胀、腹痛，逐渐加量。第13天后改为半流食，患者无特殊不适，第18天改为软食，第20天患者要求出院。指导患者出院后合理规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，切忌生、冷、硬刺激性食物，戒烟酒，避免劳累，保持乐观情绪。嘱患者术后30d复查肠镜。一个月后肠镜检查见穿孔部位黏膜瘢痕样改变并见愈合形成皱襞集中，完全愈合康复。

4 讨论

穿孔是ESD最常见的并发症，发生率大约占到5%～30%[3]。避免发生穿孔的关键是始终保持黏膜下层剥离过程中视野的清晰，术中可反复冰生理盐水冲洗保持视野清楚，可借用胃镜在直肠内易于翻转、操作灵活的特点，有利于减少并发症的发生，缩短手术时间。以往由于技术不成熟，担心发生穿孔，往往大于2.0cm×2.0cm的息肉或用尼龙绳套扎，或转外科手术治疗。而一旦发生穿孔需转入外科行修补造瘘术，3～6个月再行闭瘘术[6]。费用高，病程长，对机体损伤大。本病例肠穿孔后，上下级医生共同分析，果断决定进行钛夹夹闭保守治疗，经术后的精心治疗及护理，患者乙状结肠穿孔康复愈合，治疗获得成功。

[1]施新岗，李兆中.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展[J].中华消化内镜杂志，2008，25(1)：52-54

[2]王萍，姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海：复旦大学出版社,2009：180-181

[3]姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海：复旦大学出版社,2009：213-214

[4]FujishiroM,yahagiN,KakushimaN.etal.Mangementofbleedingconcemingendoscopicsubmuccisal.dissetionwiththefrexknifeforstomach.neoplasm[J].DigEndosc,2006,18(11):119-122

[5]周平红，姚礼庆，秦新裕.内镜黏膜下治疗20例胃肠道间质瘤[J].中华胃肠外科杂志，2008，11(3)：219-220

[6]张月明，王贵齐.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术的并发症处理及预防[J].中华消化内镜杂志，2008，25(11)：567-569

[7]李明杰，李五一，徐红彤.综合护理干预对肛周脓肿患者术后舒适度的影响[J].黑龙江医药科学，2013，36(5)：54-55

[8]江明琼.综合护理干预对直肠癌患者术后心理状态调整的影响[J].黑龙江医药科学，2014，37(2):117-119

孙绍杰(1968～)女，黑龙江佳木斯人，本科，主管护师。

宋文玲(1966～)女，黑龙江富锦人，学士，副主任护师。E-mail:songwenling1966@163.com。

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1008-0104(2017)03-0138-01

2016-11-20)