运动疗法对慢性肾脏病患者炎症及营养的影响

赵菊，臧丽，王凤君，李兆龙，王斌，李飞燕，王少清

(1.成都医学院，四川成都610500；2.成都医学院第一附属医院肾病科，四川成都610500）

运动疗法对慢性肾脏病患者炎症及营养的影响

赵菊1，臧丽2，王凤君1，李兆龙1，王斌1，李飞燕1，王少清2

(1.成都医学院，四川成都610500；2.成都医学院第一附属医院肾病科，四川成都610500）

运动训练可以降低慢性肾脏病（CKD）患者CRP、IL-6等炎症标志物水平，减轻蛋白尿，降低机体炎症状态；通过改善血脂、血压、增加肌肉强度和耐受力提高患者营养状况。因此，在预防CKD患者潜在运动危险的情况下，运动疗法能改善患者炎症及营养状态。本文就运动疗法对CKD患者炎症、营养的影响做一综述。

运动疗法；慢性肾脏病；炎症；营养

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)作为一种病程长且负担严重的慢性疾病，其发病率在全球呈持续增长趋势。我国人群CKD的患病率高达10.8%[1]，其产生高昂的医疗费用，严重降低患者的生活质量，已成为全世界关注的人群健康问题。在CKD的发展进程中，有很多影响因素对其产生作用，虽然早期的药物保守治疗以及后期的透析疗法、肾移植等肾脏替代疗法早已是被人们广泛接受了的传统疗法，但对为数更多的1、2期患者肾功能的恶化及进展无较大意义[2]。研究发现不仅在健康个体，而且在多种慢性疾病(如慢性阻塞性肺疾病、高血压、肝硬化等)患者中，有氧康复运动训练均能够降低机体炎症状态[3]，改善患者精神上的焦虑、抑郁状态，使患者食欲得到提高，从而增加蛋白质及能量摄入，进一步改善患者的营养状态，因此运动疗法在CKD患者辅助治疗中具有重要作用。

1 运动疗法对CKD患者炎症的影响

近年来，随着对CKD患者发病机制及其并发症研究的深入，发现CKD患者机体处于复杂的免疫功能紊乱状态，表现为免疫抑制，容易感染以及免疫激惹[4]。CKD患者微炎症状态发生率高[5]，微炎症随着CKD的进展逐渐加重，促进CKD患者肾功能恶化，加重营养不良的发生[6]以及继发性甲状旁腺功能亢进[7]。郭融等[8]做了大量研究发现运动疗法可以减轻患者炎症状态，降低尿蛋白。Castaeda等[9]通过研究证明低蛋白饮食联合阻力运动12周降低中度肾功能衰竭患者IL-6和CRP水平，同时改善患者的营养状态以及肌肉力量。该结果在英国学者的研究中得到证实，非透析CKD患者剧烈有氧运动和按期中等强度的运动对T淋巴细胞和单核细胞活化、中性粒细胞脱颗粒反应、以及血浆炎症标志物(IL-6、IL-10、CRP、TNF-α)的作用[10]。单次30 min快走可以诱导白细胞正常动员，提高中性粒细胞对细菌的作用，对T淋巴细胞和单核细胞活化影响不大；6个月的定期步行锻炼可以发挥抗炎作用，下调单核细胞和T淋巴细胞的活性，但对循环免疫细胞和嗜中性粒细胞脱颗粒反应、中性粒细胞的数量没有影响，对肾功能和尿蛋白影响不大。该研究证明步行运动改善CKD患者的免疫和炎症，且运动是安全有效的。有实验证明维持血液透析(MHD)患者在透析中进行运动训练12周后，氧化应激终产物大量降低，氧化应激能力得以改善，生理功能、总体健康、躯体疼痛、躯体功能的得分得到提高[11]。在腹透患者的研究中也同样发现运动能够改善CKD微炎症反应[12]。综上，运动疗法降低透析前和透析患者的炎症状态，从而提高患者的生活质量。

2 运动疗法对CKD患者营养的影响

研究表明肾小球滤过率(GFR)低于35 mL/min的CKD患者中有45%～64%发生不同程度的营养不良，而终末期肾脏病患者中重度营养不良发生率高达9.6%[13-14]。患者营养不良使机体免疫功能下降，易发生贫血、感染及心血管意外，甚至多脏器功能衰竭，其不仅直接影响患者的生活质量水平和存活率，也是增加死亡风险的相关危险因素[15]。CKD患者体内存在不同程度的代谢紊乱，激素分泌异常，尿毒症毒素堆积和前炎症因子激活等原因可能共同导致了营养不良的发生。

运动能改善CKD患者的糖脂代谢，减轻动脉硬化，使心血管疾病发生的风险降低，从而提高生存率[15-17]。有学者进行了大量体力训练与生活质量方向的研究，确定了运动训练能使患者的躯体功能和生活质量得以改善[18]。太极拳是一种中低强度的有氧运动，通过开放体内储备的毛细血管，降低血管内压力，从而改善血压；长期练习能通过加快肝氧化脂的降解代谢，即加速低密度脂蛋白(LDL)的降解，减少胆固醇对高密度脂蛋白(HDL)的抑制作用，从而改善血脂[19]，进而改善患者的营养状况。罗春华[20]研究运动疗法能否改善慢性肾脏病患者血脂及肾功能，选择了太极拳、八段锦、五禽戏三种传统运动方式，同时有余力者可以配合慢跑、慢走等运动。结果显示(基础治疗配合运动疗法)较对照组(给予基础治疗)甘油三酯、胆固醇水平在治疗后明显降低，证明运动疗法改善患者血脂。维持血液透析患者由于合并肾性贫血，营养不良、肌肉萎缩，出现运动耐力下降，导致其生理功能及生活质量低下，进而导致MHD患者出现较高死亡率。Meta分析发现运动锻炼可以改善血液透析患者的机体组分、肌肉强度和运动耐力，并且改善患者的生活质量，所以运动疗法对于MHD患者是一种有效的治疗措施。此外，段永昌等[21]研究了运动干预改善CKD的实验，发现运动训练可以改善热休克应激蛋白70(HSp70)、增加超氧化物歧化酶、减少硫代巴比妥酸反应物(TBARS)、保护左旋硝基精氨酸甲酯(L-NAME)诱导的肾脏损伤，对于延缓CKD的进展具有极其重要的意义。综上，临床上通过多种运动治疗改善CKD患者血脂、血压等指标，进而改善CKD患者营养状态，延缓CKD的进展。

3 CKD患者运动疗法的设置与注意事项

运动训练能改善CKD患者肾功能，降低并发症发生率，但由于CKD患者自身因素的限制，制定合适的运动方式以及运动强度尤其关键。在过去很长一段时间，传统观念认为，CKD患者因为体力与正常人相比较差，再加上长期营养不良，应该减少运动。但现今大量的研究证明，低等或中等强度的有氧运动对CKD患者有益，建议CKD患者进行适量运动，传统的太极拳、八段锦、五禽戏等均属于有氧运动[22]，除此之外相关人员还应依据CKD患者的身体情况、病期等因素来设置相应的运动处方。例如，CKD早期患者，可以传授其五禽戏、太极拳等中低强度有氧运动，并要求患者保证可以独立达到每天早或晚锻炼半小时以上，直到全身发热、无心慌气急为宜。对于身体较好的CKD早期患者可以适当的延长锻炼时间，安排慢跑等理想的运动方式。而CKD中晚期患者只需要每天通过步行、练习简单太极拳这种低强度的方式来达到运动治疗的效果。此外对各期患者还应给予相应的基础治疗(营养治疗、降压、控制血脂、维持水和电解质、酸碱平衡、优质低脂低盐饮食、合适的蛋白质摄入)。

尽管提倡CKD患者能够进行各项体育运动，但是运动潜在的风险仍不可忽略。设置CKD患者运动处方时，需要综合评估患者既往病史、目前疾病情况、运动能力以及心血管危险因素(超重或肥胖、高血脂、胰岛素抵抗、睡眠呼吸障碍、血管内皮功能受损等)，个体化设置患者的运动处方，因为不恰当的运动会增加患者的卒死率。有报道显示，高强度运动可诱发急性肾功能衰竭[23]。与正常同龄人比较，CKD患者运动能力下降，极易感到疲劳，这与长期的尿毒症毒素、代谢性酸中毒和贫血对心脏和骨骼肌系统的作用，以及长期进行低强度的体力活动有关[24]。长期服用激素的患者如果运动强度过大也会增加骨折的发病率，所以，中晚期CKD患者不应进行长时间的运动。对于合并糖尿病的CKD患者在运动中应准备糖果或点心，预防低血糖的发生。

在设置CKD患者的运动处方时，以心率作为判断运动是否过度的指标，建议运动心率控制在“运动后心率-安静时心率≤20次/min”[25]，安全起见，同时把运动时的主观感觉作为心率的补充，运动中感觉以“轻松-稍费力”之间为宜。并且患者家属还应知道一些基本的急救方式，如胸外按压、人工呼吸等。在每天运动完成后，家属也不能粗心大意，还应密切关注CKD患者的身体状况，若在一段时间内患者无任何不良反应方可继续坚持运动。

4 展望

CKD患者病程长，病情难以逆转，且随着疾病的发展，易出现营养不良、炎症加重、运动能力丧失等多种并发症。有计划方案的运动锻炼和正确的饮食指导是CKD患者疾病管理的重要原则。CKD患者运动主要以增加患者体能、减轻肌肉萎缩、改善炎症状态，提高生活质量、延缓疾病的进展为目标。目前对于CKD患者而言，运动训练的具体方案仍没有明确的标准。2015年3月英国运动和体育科学协会(BASES)发布了CKD患者的运动疗法专家共识[26]，建议对CKD 2～4期患者，在监督或自我管理模式下进行12～78周低到中等强度的有氧运动训练，可使最大摄氧量(VO2max)增加约9%，而且早期运动干预可以使心血管储备功能的下降减缓；对CKD 5期患者，短期(4～24周)中等强度的有氧运动训练(主要是骑脚踏车)，使VO2max增加17%～50%，心肺功能适应水平明显提高。透析患者在非透析日进行规律的运动，逐渐增加运动量(包括进行额外的阻力训练)，持续至少6个月，可较大程度改善心血管功能。考虑我国老年人喜欢的运动方式(太极拳、散步、广场舞等)，但是运动量多大或时间多久才能够达到他们自生运动的目标，目前尚不清楚。因此，制定个体化的CKD运动处方，或者寻找到适合不同分期CKD患者的运动处方至关重要，也是今后进一步研究努力的方向。

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Effect of exercise therapy on inflammation and nutrition in patients with CKD.

ZHAO Ju1,ZANG Li2,WANG Feng-jun1,LI Zhao-long1,WANG Bin1,LI Fei-yan1,WANG Shao-qing2.1.Chengdu Medical College,Chengdu,610500, Sichuan,CHINA;2.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu,610500, Sichuan,CHINA

Exercise training can reduce the level of inflammatory markers such as C-reactive protein(CRP), IL-6 in patients with chronic kidney disease(CKD),reduce proteinuria and inflammation.It also can enhance the nutritional status of the patients by improving blood lipids,blood pressure and muscle strength,endurance.Therefore exercise therapy can improve inflammation and nutritional status to prevent the CKD patient's potential risk of sport injury.This article reviewed the effects of exercise therapy on inflammation and nutrition in patients with CKD.

Exercise therapy;Chronic kidney disease;Inflammation;Nutrition

R692

A

1003—6350（2017）07—1140—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.037

2016-6-26)

成都医学院2015年省级大学生创新创业训练计划项目（编号：201513705084）

臧丽。E-mail：zangli2005917@163.com