精益护理在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人护理中的应用

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精益护理在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人护理中的应用

彭春雪,李蓓,袁鑫,端琛宇,季永凤,曹洁

[目的]探讨精益护理模式在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人围术期护理中的应用。[方法]回顾性分析2015年6月—2016年11月上海市某三级甲等医院75例采用精益护理模式在机器人辅助腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人围术期中的临床资料。[结果]本组病人年龄(66.89±7.34)岁,前列腺特异抗原(PSA)值为(34.60±2.17)ng/mL，Gleason评分为(7.4±5.9)分,术程顺利，无严重并发症发生,住院时间为(5.10±1.03) d,均顺利康复出院。[结论]针对高危前列腺癌病人的特点,采取高效化的术前护理、精细化的术后护理和延续性的出院护理,可使病人顺利度过围术期。

前列腺癌；精益护理；达芬奇机器人；腹腔镜

随着生活方式改变、平均寿命延长和诊断水平的提高,我国前列腺癌的发病率呈显著增长趋势[1-2],前列腺癌根治术是中低危前列腺癌的标准方法,但随着手术技术的改进,精细的操作，可以降低切缘阳性率,对高危前列腺癌病人采取前列腺癌根治术仍有较好疗效。2000年德国法兰克福大学开展首例机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术[3],我国于2007年开展此类手术[4],达芬奇机器人辅助腹腔镜手术具有高清三维立体视野,360°旋转仿真机器臂,在保护血管神经、分离切割精确、提升控尿效果等方面有显著优势[5]；美国泌尿外科学会(American Urological Association,AUA)将临床分期≥T2c期或Gleason评分>8分,或前列腺特异抗原(PSA)>20 ng/mL定义为高危前列腺癌[6],由于高危前列腺癌的局部解剖复杂,盆腔空间狭小,加大了手术的操作难度。因高危前列腺癌肿瘤体积更大,精囊、膀胱颈侵犯风险高,增加了手术难度,术中因扩大淋巴结清扫范围、减少阳性切缘造成创面大,这些对术后的护理也提出了更高的要求。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾分析2015年6月—2016年11月在上海市某三级甲等医院行机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治性切除术160例病人资料,其中75例属于高危前列腺癌根治术病人,年龄50岁～88岁(66.89岁±7.34岁)；临床分期:T2c期31例,T3a期10例；PSA值为(34.60±2.17)ng/mL,Gleason评分为(7.4±5.9)分；合并高血压14例,糖尿病2例,肺不张1例；均无骨转移和淋巴结转移,无手术禁忌证。

1.2 护理 采用精益护理模式。精益管理源于发达国家的一种管理理念,是建立在常规管理的基础进行深入精细的管理方式[7],现将精益管理运用到临床护理工作中,本研究将从高效化术前护理、精细化术后护理和延续性出院护理来探讨精益护理模式在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人围术期中的应用。

1.2.1 高效化术前护理

1.2.1.1 心理护理 高危前列腺癌根治术的病人由于肿瘤较大,需切除体积大,术前病人会担心术中情况和术后疼痛、出血以及对生活的影响,会产生较重的心理负担,做好高危前列腺癌病人的心理护理非常重要。责任护士应加强与病人的心理沟通,通过多媒体、健康知识专栏、健康指导处方、微信公众号、APP康复助手,让病人和家属充分了解机器人手术的过程、优点和术后康复指导。并且在每周前列腺知识大讲堂中,专科护士结合图片用通俗易懂的语言来讲解前列腺的相关知识、围术期的注意事项及手术康复的措施,耐心细致地回答病人的问题和疑虑。心理专科护士对病人进行心理疏导,并配合手术成功案例讲解，增强病人对手术的信心；在多学科团队(multiple disciplinary team,MDT)的框架下,对于高危前列腺病人在入院时采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评估病人抑郁情况,该量表中含有20个项目，分为4级评分,标准总分为100分,<53分为正常,53分～62分为轻度抑郁,63分～72分为中度抑郁,>72分为重度抑郁[8]。本组病人中有2例轻度抑郁,邀请本院心理咨询师为病人进行心理治疗,再辅以抗焦虑药物盐酸帕罗西丁片,每日早餐后顿服。

1.2.1.2 饮食指导 病人术前的营养状态对术后恢复有很大影响,本组高血压和糖尿病病人由营养专科护士每周对病人进行饮食评估,并由营养科个性化送餐,针对个体加强饮食指导,本组高血压病人术前收缩压(126.66±14.62) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(73.61±6.42)mmHg,糖尿病病人术前血糖(6.92±1.23)mmol/L。术前禁饮2 h,清淡饮食后禁食6 h,使用肉类、煎炸、高脂的食物禁食8 h[9]。

1.2.1.3 肠道准备 高危前列腺癌根治术的病人肿瘤侵犯组织广和程度深,术中易损伤肠道,术前需彻底进行肠道准备,术前白班和晚班责任护士双人宣教,指导病人18:00口服复方聚乙二醇电解质散等缓泻剂,饮水约2 000 mL以促进排泄,20:00清洁灌肠1次,晚班责任护士在病人灌肠后根据排便次数、颜色来判断肠道清洁的效果,必要时可以在肛检时涂润滑剂检查病人肛门排便的残渣情况。并告知病人灌肠后行走安全,防止因虚脱而跌倒；排便后协助更换干净的衣裤,保持皮肤的清洁干燥。

1.2.1.4 术前检查 高危前列腺癌病人除了通过院前检查完善常规检查项目,还需进行CT、MRI、骨ECT、PET-CT等。因高危前列腺癌病人PSA值很高,常规实验室检查无法检测超过100 ng/mL的PSA值,本研究中的病人采用稀释法[10]精确测出高水平的PSA值,为术后随诊提供客观数据。

1.2.1.5 术前康复指导 高危前列腺癌病人由于手术中尿道外括约肌受损,是术后尿失禁的主要原因,在本研究中术前指导病人进行盆底肌的锻炼,术后通过尿失禁问卷(ICIQ-SF)[11]了解病人尿失禁的程度,为病人制定个性化、循序渐进的盆底肌锻炼计划。

1.2.2 精细化术后护理

1.2.2.1 膀胱冲洗 根治术会造成膀胱和前列腺窝创面出血,为了防止术后出血导致膀胱填塞等并发症,高危前列腺癌术后常规膀胱冲洗,术后冲洗速度一般在每分钟100滴～200滴,防止膀胱内血块堵塞管道,护士将冲洗液与六色比色卡进行比对来规范冲洗速度,冲洗的速度要求既能清除膀胱内血凝块,又减少膀胱痉挛；若尿管堵塞、冲洗引流不畅时,要及时汇报医生并用注射器加压冲洗,保持冲洗通畅。

1.2.2.2 出血 高危前列腺癌病人因肿瘤侵犯程度广,术中切除范围大,术后24 h～48 h内易发生出血。术后护士注意保持引流管的通畅,避免扭曲打折,定时挤压管道,密切观察引流液的颜色、性质和量的情况及血红蛋白的变化,病人保持大便通畅,必要时使用缓泻剂,避免用力大便增加腹压诱发出血；术后早期若引流大量血性温热液体,并伴有血压下降、心率增快时，应立即通知医生并安抚病人,嘱其减少活动,遵医嘱静脉推注尖吻蝮蛇血凝酶(巴曲酶)2个单位,配合医生做好止血措施。本组病人均未发生出血。

1.2.2.3 肺部感染 术后病人因惧怕疼痛,不敢用力咳嗽,容易导致出现肺部感染。注意病房的通风,保持室内空气清新,术后次日给予病人床头抬高30°,利于肺复张,每日2次盐酸氨溴索3 mg雾化吸入,并定时翻身叩背,指导病人进行有效咳嗽咳痰,遵医嘱定时给予抗生素治疗。

1.2.2.4 下肢深静脉血栓 高危前列腺癌根治术病人的淋巴结清扫范围广,术中和术后使用止血药,血液呈高凝状态,早期制动均为深静脉血栓的危险因素。责任护士在术前1 d用软尺测量病人小腿围,选择合适型号梯度压力抗血栓袜,并告知病人和家属静脉血栓的危险性,术晨病人接入手术室时责任护士应协助病人穿好弹力袜,术后早期对病人进行被动腓肠肌按摩,以促进血液循环。待病人清醒后指导病人尽量伸足背再放松的运动,防止引起栓塞而危及生命,并注意观察双下肢足背动脉的搏动及肢端色泽。病情允许者,鼓励病人早期下床活动。

1.2.2.5 肠梗阻 高危前列腺癌病人因癌肿侵犯直肠前壁,术中剥离易损伤直肠壁,术后易出现粘连性肠梗阻。病人主诉出现恶心呕吐、腹胀腹痛,肛门停止排便排气时护士听诊肠鸣音减弱。留置胃管并持续胃肠减压,指导病人加强翻身改变体位,早期下床活动,遵医嘱口服液体石蜡油,使用生长抑制素、奥曲肽治疗。静脉营养支持治疗维持水、电解质平衡,必要时辅以中药治疗和理疗。本组病人中1例发生肠梗阻,经积极治疗得到缓解。

1.2.3 延续性出院指导 指导病人养成良好的生活习惯,饮食清淡,加强营养；适当运动,劳逸结合,1个月内避免剧烈运动、性生活、骑跨动作(骑自行车等)、提重物等；留置尿管者指导病人导尿管自护知识和技能；拔除尿管后,容易出现尿失禁,主要原因是手术切除前列腺过程中损伤盆底肌肉、尿道膜部括约肌、血管神经束等,指导病人盆底肌锻炼,动作与控制排尿或排便时一样,可伴有轻微腹部、臀部以及大腿内侧肌群收缩,但必须是以盆底提肛肌群收缩为主。具体每组3 s,每组3个,1次10组,每天3次,盆底肌功能锻炼在一定程度上加强和改善膀胱逼尿肌和括约肌之间的协同作用,促进膀胱功能的恢复,逐步恢复排尿控制能力。对于3例年龄>75岁的老年病人,出院时建议膀胱治疗仪神经电刺激和盆底生物反馈来治疗。定时复查PSA,遵医嘱用药和放化疗治疗,观察排尿的变化和有无骨转移导致骨痛现象。

2 结果

75例病人术程顺利,手术耗时(3.18±1.62)h,术中出血量(263.40±138.71)mL。术后出现低蛋白血症2例,经对症处理后得到有效治疗,其余无出血、感染等并发症发生,术后住院时间为(5.10±1.03)d,均顺利康复出院。

3 讨论

机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治性切除术具有切口小、术后恢复快等优点,而且在保留病人控尿功能和勃起功能方面也有一定的优势[12-13]。本组高危前列腺癌病人术前合并症比较多,术后病情变化较快,加之对疾病治疗的相关信息缺乏,往往会出现焦虑等应激反应。本研究针对高危前列腺癌病人心理特点和基础病情,采取合理的护理方案,缓解病人紧张心理；术前实施合适的心理护理和健康指导宣教,加强与病人的沟通交流；术后加强病情监测,针对潜在并发症采取预防性护理措施；出院时加强病人的健康指导,帮助病人功能锻炼,恢复健康。综上所述,在机器人辅助腹腔镜下对高危前列腺癌病人实施根治性切除术病人的围术期,应用精益护理模式安全高效,对病人的顺利康复有着重要意义。

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2016-11-22;

2017-10-18)

(本文编辑 苏琳)

Applicationofleannursinginnursingcareofpatientswithhighriskradicalprostatectomyunderrobotlaparoscope

PengChunxue,LiBei,YuanXin,etal

(Changhai Hospital Affiliated to the Naval Military Medical University,Shanghai 200433 China)

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.024

1009-6493(2017)33-4262-03

上海市卫生和计划生育委员会科研课题，编号：201740275。

彭春雪,护师,本科,单位：200433，海军军医大学附属长海医院；李蓓、袁鑫、端琛宇、季永凤、曹洁(通讯作者)单位：200433，海军军医大学附属长海医院。

信息彭春雪,李蓓,袁鑫,等.精益护理在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人护理中的应用[J].护理研究，2017，31(33)：4262-4264.