血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为研究进展

，

·科研综述·

血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为研究进展

杨淼淼，赵慧华

对血液透析病人首选的血管通路即动静脉内瘘的自我护理行为现状、影响因素、测量工具、干预方法等进行综述，以提高护理人员对血液透析病人血管通路的关注，进而提高血液透析病人动静脉内瘘的自我护理能力，延长动静脉内瘘使用寿命。

血液透析；动静脉内瘘；血管通路；自我护理

维持性血液透析病人常用的血管通路包括动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)、移植物血管内瘘(arteriovenous graft,AVG)、中心静脉导管(central venous catheter,CVC)3种[1]。其中动静脉内瘘因临床操作方便、血流量大而稳定、病人生活运动不受限制、使用寿命最长、并发症最少等优点逐渐成为血液透析病人的首选[2-3]。虽然其并发症少，但仍有病人因血管通路并发症而需入院接受治疗。据估计，每年用于血管通路障碍的经济费用已超过10亿美元，并呈持续增长趋势[4]。血管通路并发症不仅增加病人痛苦、影响生活质量，导致医疗费用增加，也是终末期肾病病人再入院、发病和死亡的主要原因[5]。有研究通过对110例血液透析病人进行为期9个月的调查发现，病人自我护理水平高低与动静脉内瘘相关性并发症的发生密切相关[6]。国外的指南和专家共识都推荐，对血液透析病人的血管通路应予以关注，并指导病人掌握血管通路自我护理的方法[7-8]。

1 血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为现状

尽管血管通路被称为血液透析病人的“生命线”，其功能的好坏直接影响病人的透析充分性和生活质量，然而血液透析病人血管通路的护理状况并未得到足够的重视。国内外关于慢性病自我管理的研究较多，但关于血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为状况的文献报道较少[9]。仅在血液透析病人自我管理的研究中被提及。一项多中心的调查显示，血液透析病人自我护理和共同承担照护责任两个维度得分较高，但自我管理行为总体得分较低[10]。佘燕朝[11]研究显示：血液透析病人自我管理总水平处于中等水平，其中服药依从行为(97.33%)、形成良好的生活习惯(88.35%)、内瘘保护行为(83.74%)、自我病情监测(83.17%)维度得分较高。宋藝君等[12]采用其自行构建的血液透析病人自我管理量表对196例血液透析病人进行调查显示，病人自我管理的平均分为58.82分；4个维度的条目平均得分从高到低依次为问题解决、自我照顾、伙伴关系、情绪处理。Li等[13]研究显示：198例维持性血液透析病人的自我管理的平均分为56.01分，其中自我护理维度得分最高。上述研究都提示血液透析病人自我护理能力相对较好。但自我护理包括自我护理维持和自我护理管理，自我护理维持指遵从健康的行为；自我护理管理包括追踪治疗进度，监测症状、体征和副作用，寻求积极有益的行为等[14]。而上述研究工具中关于评估动静脉内瘘自我护理行为的条目只有一个，因此无法全面、有针对性地对血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为进行准确评估。有研究对110例血液透析病人血管通路的护理状况进行了调查，结果显示，超过2/3的病人自我护理总水平处于中等水平[15]，所有病人都知道应该避免在内瘘侧肢体穿刺、测血压、采血，但其他方面的知晓度及依从性却较低。Costa Pessoa等[16]研究显示：97.7%的血液透析病人存在动静脉内瘘自我护理行为不足，只有33.3%病人会在内瘘血肿形成24 h内采用冷敷，43.4%病人会控制水分摄入以减少透析间期体重增加量。因此，加强血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为的指导，成为临床亟须解决的问题。

2 血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为影响因素

2.1 人口学资料 包括年龄、性别、学历、婚姻、职业、收入水平、透析年限、每周透析次数等。多项慢性病研究表明，人口学资料是自我护理行为的影响因素，然而关于这些因素与血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为间关系的研究较少。李慧[17]研究表明，性别和文化水平是血液透析病人自我护理行为的影响因素。

2.2 动静脉内瘘相关知识水平和自我效能 有效的自我护理需要有正确的相关知识的指导[18]。研究表明，知识水平直接影响病人血管通路的选择[19]。国内外对多种慢性病包括心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病等研究表明，帮助病人掌握疾病相关知识对提高病人自我护理行为产生正性作用[18,20-21]。目前关于血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为与知识水平相关的文献较少。有研究指出，血液透析病人动静脉内瘘相关知识不足是导致其自我护理行为较低的原因，但是此研究自行研制的动静脉内瘘相关知识问卷采用的是问答题形式，答题难度较高，病人不易接受。因此，动静脉内瘘相关知识与自我护理行为间的关系有待进一步研究。自我效能是个体对完成某个目标的信心，是知识与自我护理行为间的重要媒介[22]。病人自我效能越高，则自我护理行为的采取、相关症状的管理越好，亦越有能力提高生活质量、降低医疗费用[23]。

2.3 心理状况与社会支持 研究表明，维持性血液透析病人存在不同程度的生理和心理问题[24]，其中抑郁和焦虑是最常见的情绪障碍[25]。负性心理状况可导致不良健康预后，如病人自我护理意愿和生活质量降低，可增加其死亡率和发病率[26-27]。有研究认为血液透析病人焦虑与社会支持密切相关，社会支持越低，其焦虑得分越高[28]。多项研究也表明，慢性病病人获得社会支持越高，其自我护理行为越好[17,29]。原因可能是作为一种支持性的资源或行为，社会支持不仅为病人提供了积极的情绪体验，也可缓冲压力事件对个体健康的影响[30]。因此，关注血液透析病人心理和社会支持状况，鼓励医护人员关爱病人，并对病人提出的问题及时反馈，使其获得足够的心理和信息支持至关重要。

3 血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为测量工具

血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为评估量表(Scale of Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis，ASBHD- AVF)由Sousa等[31]于2015年根据Orem自我护理理论发展而成，为自评量表，包括症状体征的管理和并发症的预防2个维度，共16个条目。量表采用“从不、很少、有时、经常、总是”Likert 5级计分，除条目12采用反向计分，其余条目均采用正向计分，所有条目分值相加就是总分，得分范围为16分～80分，分数越高表示病人自我护理行为水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.722～0.797。目前国内尚无公认的、针对性较强的血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为评估工具。

4 提高血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为

健康教育不仅是创建理想的血管通路的前提，还可以提高动静脉内瘘病人的自我护理行为，进而减少并发症，延长自体动静脉内瘘的使用寿命[32-33]。依据评估结果对病人及照顾者提供个性化教育和培训是预防和护理动静脉内瘘并发症的重要措施，而强化相关知识是病人对动静脉内瘘相关并发症进行准确鉴别并给予正确预防和护理措施的关键。因此，对于使用动静脉内瘘进行血液透析的病人及家属进行关于内瘘保护、物理检查的指导，对提高内瘘成熟率和延长内瘘使用寿命是非常有必要的。美国肾脏基金会指南(KDOQI)[34]、日本透析治疗学会指南[35]指出，作为动静脉内瘘的自我监测者和保护者，动静脉内瘘术后病人应掌握维护血管通路的基本方法，包括：做好个人卫生、保持手臂清洁、用肥皂水清洗穿刺部位、勿抓挠此处等；按压止血方法；识别感染的症状、体征；选择合适的功能锻炼以维持足够血流量；每天检查瘘管处有无震颤。同时每例病人都应知道内瘘侧肢体不能提重物、穿过紧衣服、睡眠时不可压迫；穿刺部位要交替使用；确保护士穿刺前，戴口罩且消毒方法正确；发现任何感染症状或瘘管声音减弱/消失，都要立即通知医生。另外，应教会病人识别感染迹象，触诊搏动、震颤的方法以及搏动震颤消失时通知医生的时间。

5 小结

血液透析病人血管通路障碍直接影响病人透析的维持，严重者甚至危及生命。因此，规范血液透析病人动静脉内瘘管理意义重大。血液透析护理专业人员应鼓励病人积极参与自我护理。在有效落实健康教育，指导病人掌握相关自我护理知识的基础上，建立有针对性的评估工具。帮助病人通过对自身的客观评估，了解个体动静脉内瘘自我护理行为状况，并通过分析其成因、拟定对策，有针对性地采取个性化的干预措施，延长病人动静脉内瘘的使用寿命。

[1] Pisoni RL,Zepel L,Port FK,etal.Trends in US vascular access use,patient preferences,and related practices: an update from the US DOPPS practice monitor with international comparisons[J].Am J Kidney Dis,2015,65(6):905-915.

[2] Rivara MB,Soohoo M,Streja E,etal.Association of vascular access type with mortality,hospitalization,and transfer to in-center hemodialysis in patients undergoing home hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2016,11(2):298-307.

[3] Pietro R,Palmer SC,Oliver MJ,etal.Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes:a systematic review[J].Journal of the American Society of Nephrology,2013,24(3):465-473.

[4] Yevzlin A,Asif A,Agarwal AK.Dialysis access dysfunction[J].Int J Nephrol,2012,2012:612025.

[5] Pantelias K,Grapsa E.Vascular access today[J].World J Nephrol,2012,1(3):69-78.

[6] Adib-Hajbagheri M,Molavizadeh N,Alavi NM,etal.Factors associated with complications of vascular access site in hemodialysis patients in Isfahan Aliasghar hospital[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2014,19(2):208-214.

[7] National Kidney Foundation.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1):S248-S273.

[8] Hoggard J,Saad T,Schon D,etal.Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease.a position statement from the American society of diagnostic and interventional nephrology, clinical practice committee and the association for vascular access[J].Semin Dial,2008,21(2):186-191.

[9] Sousa CN,Apostolo JL,Figueiredo MH,etal.Interventions to promote self-care of people with arteriovenous fistula[J].J Clin Nurs,2014,23(13/14):1796-1802.

[10] Curtin RB,Sitter DC,Schatell D,etal.Self-management,knowledge,and functioning and well-being of patients on hemodialysis[J].Nephrol Nurs J,2004,31(4):378-387;396.

[11] 佘燕朝.血液透析患者自我管理水平对其健康状况影响的研究[D].天津:天津医科大学,2007:1.

[12] 宋藝君,林秋菊.血液透析病患之自我管理量表之建构与测试[D].高雄:高雄医学大学护理学研究所,2009:1.

[13] Li H,Jiang YF,Lin CC.Factors associated with self-management by people undergoing hemodialysis:a descriptive study[J].International Journal of Nursing Studies,2014,51(2):208-216.

[14] Gantz SB.Self-care: perspectives from six disciplines[J].Holist Nurs Pract,1990,4(2):1-12.

[15] Adib-Hajbaghery M,Molavizadeh N,Alavi NM.Quality of care of vascular access in hemodialysis patients in a hemodialysis center in Iran[J].Journal of Vascular Nursing,2012,30(1):24-28.

[16] Costa Pessa NR, Pereira Linhares FM.Hemodialysis patients with arteriovenous fistula:knowledge,attitude and practice[J].Anna Nery School Journal of Nursing/Escola Anna Nery Revista de Enfermagem,2015,19(1):73-79.

[17] 李慧.血液透析患者自我管理现状及影响因素的研究[D].北京：北京协和医学院,2011:1.

[18] Enworom CD,Tabi M.Evaluation of kidney disease education on clinical outcomes and knowledge of self-management behaviors of patients with chronic kidney disease[J].Nephrol Nurs J,2015,42(4):363-373.

[19] Cavanaugh KL,Wingard RL,Hakim RM,etal.Patient dialysis knowledge is associated with permanent arteriovenous access use in chronic hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(5):950-956.

[20] Tsai PK,Wang RH,Lee CS,etal.Determinants of self-care decision-making in hospitalised patients with heart failure[J].J Clin Nurs,2015,24(7/8):1101-1111.

[21] Ghannadi S,Amouzegar A,Amiri P,etal.Evaluating the effect of knowledge,attitude,and practice on self-management in type 2 diabetic patients on dialysis[J].J Diabetes Res,2016,2016:3730875.

[22] Wu SV,Hsieh NC,Lin LJ,etal.Prediction of self-care behaviour on the basis of knowledge about chronic kidney disease using self-efficacy as a mediator[J].J Clin Nurs,2016,25(17/18):2609-2618.

[23] Novak M,Costantini L,Schneider S,etal.Approaches to self-management in chronic illness[J].Semin Dial,2013,26(2):188-194.

[24] Abdel-Kader K,Unruh ML,Weisbord SD.Symptom burden,depression,and quality of life in chronic and end-stage kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(6):1057-1064.

[25] Byers AL,Yaffe K,Covinsky KE,etal.High occurrence of mood and anxiety disorders among older adults:the national comorbidity survey replication[J].Arch Gen Psychiatry,2010,67(5):489-496.

[26] Vasilopoulou C,Bourtsi E,Giaple S,etal.The impact of anxiety and depression on the quality of life of hemodialysis patients[J].Glob J Health Sci,2016,8(1):45-55.

[27] Halen NV,Cukor D,Constantiner M,etal.Depression and mortality in end-stage renal disease[J].Curr Psychiatry Rep,2012,14(1):36-44.

[28] Davaridolatabadi E,Abdeyazdan G.The relation between perceived social support and anxiety in patients under hemodialysis[J].Electron Physician,2016,8(3):2144-2149.

[29] Li H,Jiang YF,Lin CC.Factors associated with self-management by people undergoing hemodialysis:a descriptive study[J].Int J Nurs Stud,2014,51(2):208-216.

[30] 刘晓,黄希庭.社会支持及其对心理健康的作用机制[J].心理研究,2010,3(1):3-8;15.

[31] Sousa CN,Apóstolo JLA,Figueiredo MHJS,etal.Construction and validation of a scale of assessment of self-care behaviors with arteriovenous fistula in hemodialysis[J].Hemodialysis International,2015,19(2):306-313.

[32] Lacson E,Wang W,DeVries C,etal.Effects of a nationwide predialysis educational program on modality choice,vascular access,and patient outcomes[J].American Journal of Kidney Diseases,2011,58(2):235-242.

[33] Mollaoglu M,Tuncay FO,Fertelli TK,etal.Effect on anxiety of education programme about care of arteriovenous fistula in patients undergoing hemodialysis[J].J Vasc Access,2012,13(2):152-156.

[34] National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations:2006 updates:hemodialysis adequacy,peritoneal dialysis adequacy and vascular access[J].American Journal of Kidney Diseases,2006,48:S1-S322.

[35] Kukita K,Ohira S,Amano I,etal.2011 update Japanese society for dialysis therapy guidelines of vascular access construction and repair for chronic hemodialysis[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2015,19(Suppl 1):1-39.

2016-09-25;

2017-08-21)

(本文编辑 苏琳)

Researchprogressonself-carebehaviorofhemodialysispatientswitharteriovenousfistula

YangMiaomiao,ZhaoHuihua

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200032 China)

It reviewed the status quo of self-care behaviors,influencing factors,measuring tools and intervention methods for hemodialysis patients with arteriovenous fistula,in order to improve the care of vascular access in hemodialysis patients with arteriovenous fistula,and then improve the self-care ability of hemodialysis patients,and prolong the service life of arteriovenous fistula.

hemodialysis;arteriovenous fistula;vascular access;self-care

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.001

1009-6493(2017)33-4177-03

上海市卫生和计划生育委员会科研课题，编号：201640321。

杨淼淼，硕士研究生在读，单位：200032，复旦大学护理学院；赵慧华(通讯作者)单位：200032，复旦大学附属中山医院。

信息杨淼淼，赵慧华.血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为研究进展[J].护理研究，2017，31(33)：4177-4179.