1例植入式静脉输液港复杂并发症的临床护理分析

仲 君 姚 丹

1例植入式静脉输液港复杂并发症的临床护理分析

仲 君 姚 丹

植入式静脉输液港简称静脉港，为一种埋于皮下组织中的植入式、可长期留置的中心静脉输液装置[1]。输液港由港座和导管组成，导管头端位于上腔静脉或下腔静脉内，血流量大，高浓度、刺激性强的药物很快被稀释，减少对血管的刺激，适用于长期输注各种药物、血制品、完全肠外营养液等以及缺乏外周静脉通路的患者。因其维护时间短、间隔周期长、并发症发生率低、患者舒适度高[2]，在临床使用中日益广泛。但也存在导管堵塞、破裂、血栓形成、感染、注射座与导管分离等并发症。2016年3月，我院肿瘤科1例结肠癌患者在应用输液港4月余后，产生严重并发症：纤维蛋白鞘形成、导管夹闭综合征和体内导管扭曲，后取出输液港。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，49岁，诊断：右半结肠溃疡性腺癌，行化疗治疗。责任护士主动静脉评估后，建议选择输液港进行静脉通路给药。2015年11月23日，患者签署知情同意书，完善相关检查，在数字减影血管造影(DSA)引导下行局麻下右锁骨下静脉穿刺输液港植入术。植入过程顺利，采用Seldinger技术穿刺右侧锁骨下静脉，成功后置入导管，透视下将导管头端置于上腔静脉中下1/3段(第7后肋处)。右侧胸壁局部浸润麻醉后切开一长约2.5 cm的切口，制成皮下囊袋，输液港导管经皮下隧道与囊袋中的注射座连接,将注射座和周围组织缝合固定。无损伤针穿刺输液港港座，抽回血顺利通畅，生理盐水脉冲式冲管、100 U/ml肝素稀释液正压封管。术后切口愈合良好，共进行贝伐单抗+FOLFOX6方案化疗9周期，输液港使用正常，无并发症发生。

2016年3月患者出现肝脏、腹腔淋巴结多发转移，3月28日再次入院行化疗。入院后进行输液港维护，抽回血困难，冲管时阻力大，输液不滴，无损伤针穿刺处可见液体渗出。改变患者体位，进行双臂上举、扩胸运动，无回血。调整无损伤针针头方向，指导患者深呼吸、咳嗽，仍无回血，冲洗导管不畅，液体至穿刺处渗出。立即行全胸片(立位)检查后，发现右锁骨后近胸锁关节处导管360°扭曲，呈一环形，同时存在导管夹闭综合征。请介入科医师会诊后，结合患者病情，拟进行输液港导管调整或输液港取出术。3月29日，手术前先予造影剂检查，发现造影剂经导管注入困难，至导管环形扭曲处时，造影剂小部分溢出导管，大部分逆流向上至港座周围，导管外膜显影明显增粗,且粗细不匀。考虑为血管内导管弥漫蛋白鞘形成、夹闭综合征3级、导管破损，立即取出输液港。在原输液港港座上缘切开约3 cm切口，钝性分离，取出港座及导管。检视导管，可见导管外壁弥漫膜状物，一直延伸到港座周围，导管中部狭窄伴破裂。术后1周切口愈合良好。

2 原因分析

2.1 肿瘤患者常因各种因素影响使机体消耗异常增加，出现营养不良 有研究报道，消化道肿瘤患者营养不良发生率高达69.2%[3]。而与女性相比，男性患者脂肪比例较低，更易导致营养过度消耗，营养不良的程度更重。本案例中，该患者输液港植入初期，营养状况、化疗药物、疾病等因素影响着伤口的正常愈合[4]，皮下组织松弛，囊袋及港座缝合处恢复欠佳，造成囊袋偏大，输液港港座的移位。取港时，发现港座单侧缝合线存在，另一侧脱落，港座稳定性差，移位距离可达港座直径长度。胸腔或腹腔内压力短期增大，如便秘、剧烈咳嗽、呕吐、呃逆等，导致上腔静脉压力增大，导管的向上移位甚至弯曲打折。

2.2 纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，可造成管路功能障碍 如在导管末端形成局部纤维蛋白鞘，覆盖于导管开口处，起到单向活瓣的作用，即回抽血时不易见血，推注液体时较顺利。纤维蛋白鞘是机体对于中心静脉导管这一异物的保护性反应， 是机体自身调整修复的过程,无法从根本上控制其产生与发展。日常维护使用时，需加强观察，早期发现，及时进行尿激酶溶鞘治疗，保持导管的通畅。本案例中，维护护士输液港专业知识水平良莠不齐，未能及时发现并发症，实施早期干预,导致纤维蛋白鞘的弥漫发展。

2.3 导管夹闭综合征是最严重的并发症 导管进入锁骨和第一肋骨之间的锁骨下静脉时，由于此处的间隙狭小，反复挤压产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管损伤甚至断裂。本案例中，置港医师对输液港的并发症、尤其是导管夹闭综合征的原因、临床表现及处理措施认识不足。右锁骨下深静脉穿刺时，选择的穿刺点靠近右锁骨中线偏内侧，易使导管进入锁骨和第一肋骨之间的夹角。追问患者生活习惯，该患者长期卧床取半卧位休息，肩部内收，不良的姿势进一步造成导管持续、反复夹闭，最终形成严重后果。

3 对 策

3.1 定期检查，确认导管 目前，植入式输液港在使用过程中，一般通过抽回血、生理盐水脉冲式冲管无阻力，无渗出以确认其通畅。回抽血液是确认导管通畅性、完整性以及是否在血管内最简单、最直接的方法[5]。导管夹闭综合征早期，夹闭症状并不明显，易被忽视。而导管移位，通过上述方法则较难准确辨别。带港期间，应定期X线摄片检查，以确定导管位置。当出现导管回抽血液困难时，及时行DSA检查，正确处理。

3.2 规范化临床培训，加强导管专业管理 为减少输液港使用过程中的并发症的发生率，保证长期使用，需进一步系统地培养更多的输液港植入与维护专业人士，制定输液港植入的标准作业流程，改进现有操作方式，锁骨下静脉穿刺时应在锁骨下缘、锁骨中外1/3处进入锁骨下静脉，采用B超引导下经颈内静脉植入输液港[6]等。完善输液港维护流程，修订输液港操作标准。规范冲封管，遵循S(生理盐水)-A(给药)-S(生理盐水)-H(肝素)步骤，脉冲式手法冲管，正压封管。维护时，护理人员执行资质准入制度，经过专业知识培训、考核合格后方可进行操作，维护同质化，减少并发症的发生，保证护理质量。同时，对置港患者进行系统、规范的健康指导，提高其自护能力。医护患联合，实现输液港的安全留置。

[1] 王建新,唐甜甜,谢艳丽,等.植入式静脉输液港常见并发症的临床分析[J].护士进修杂志,2012,27(10):958-960.

[2] 唐鹏琳,陈利芬,成守珍,等.化疗患者应用PICC与植入式静脉输液港的比较[J].中国护理管理,2014,14(4)：420-422.

[3] 骆海燕,姚红梅,郑亚华,等.消化道肿瘤患者化疗前营养状况及其与生活质量的关系[J].解放军护理杂志,2014,31(16):13-16.

[4] 刘粉玲,郭 嬿.肿瘤患者难愈性伤口的护理进展[J].护理实践与研究,2016,13(2):36-38.

[5] 赵林芳.注重细节管理提升静脉治疗安全性[J].中国护理管理， 2014,14(6):566-569.

[6] 周 涛,唐甜甜,耿翠芝,等.植入式静脉输液港植入手术2007例分析[J].中国实用外科杂志,2014,34(4):348-350.

(本文编辑 冯晓倩)

225001 扬州市 江苏省扬州市苏北人民医院

仲君:女，本科，主管护师

姚丹

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.070

2017-04-28)