肺癌术后并发乳糜胸护理进展

汤玲玲 吴佳悦

肺癌术后并发乳糜胸护理进展

汤玲玲 吴佳悦

乳糜胸是指淋巴液在胸腔内的异常积聚，通常是因胸导管或其较大属支破裂而使胸导管液进入胸腔。胸导管内的淋巴液通常主要是来自肠道的乳糜，因乳糜富含经肠上皮吸收的脂肪及其消化产物而使其呈现特征性的乳白色。乳糜胸较为罕见，但严重时可危及患者生命[1]。乳糜胸病因较多，包括先天性、创伤性、手术、诊断性操作、肿瘤性、其他(包括特发性)等，其中手术所致约占25%[2]。Doerr等[3]报道109例创伤性乳糜胸中有13例为肺癌手术所致，胸腔镜下(VATS)肺癌根治术后乳糜胸尽管比较少见，但被认为是胸外科手术的一个潜在并发症，国内报道肺癌术后发生率为0.17%～3.10%[4-5]，而国外报道为0.65%～2.40%[6-7]。通常是由于术中损伤胸导管所致，纵隔淋巴结清扫是肺切除术并发乳糜胸的首要原因(特别是在清扫隆凸下或主动脉下纵隔淋巴结时)[2]。现将肺癌术后乳糜胸的围手术期护理进展综述如下。

1 诊断及临床表现

乳糜胸多发生在术后1～7 d，对于肺癌根治性切除+淋巴结清扫或术中操作与胸导管关系密切的患者，术后3 d出现胸膜腔积液量异常增多或无明显减少，排除渗血和感染者或胸腔引流液颜色改变呈动态变化的患者应警惕乳糜胸的可能。应立即将胸腔积液送实验室检查，进行乳糜试验，必要时口服或胃管内注入乳油后乳糜定性试验。乳糜胸的伴随症状为患者出现胸闷、气急、脉快等[8-9]。思源等[10]认为一旦确诊为乳糜胸，应给予禁食、抗感染、肠外营养支持治疗。丁凤[11]、张红兵等[12]认为后续应观察用药反应，引流液颜色、性质及数天后患者引流量是否呈逐渐减少趋势，做好记录，注意引流管周围皮肤情况，如出现发红、 肿胀、 疼痛等现象，可用百多邦或碘伏局部涂擦，每日3次，5 d为1个疗程，能起到局部消炎的作用[13]。

2 护 理

对肺癌术后并发乳糜胸患者的护理主要包括心理护理、饮食调节、胸腔闭式引流的护理、呼吸道的护理、基础护理以及胸腔灌注的护理。

2.1 心理护理 吴秋霞[8]、邵荣雅等[9]研究发现患者并发乳糜胸后，大多因住院时间长而致精神较紧张，常常因担心预后而感到悲观失望、焦虑、无助、恐惧等。因此，护理人员应细致耐心地向患者解释禁食的必要性及意义，增强患者对治疗的信心。吴秋霞[8]认为对于发生乳糜胸的患者，护理人员应充分理解，并耐心倾听患者的诉说，加强与患者沟通，了解其心理动态，有效地开导患者，并为其解除不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，取得患者的信赖与合作。同时，医护人员应鼓励患者家属多关心患者。

2.2 饮食调节 术后乳糜胸首选保守治疗，而饮食控制被认为是目前治疗乳糜胸最有效的保守治疗方法之一。Bryant等[7]的研究中，90%的肺癌术后乳糜胸患者可经以饮食控制为主的综合保守治疗治愈。饮食控制包括禁食合并静脉营养和低脂饮食两种方法[1]。Cho等[6]的研究发现禁食作为乳糜胸患者饮食控制的重要方法，可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，间接减少肠道对乳糜颗粒的吸收，从而达到减少乳糜液生成量、促进破裂口愈合的目的。Cho等[6]的研究表明，护理时应根据具体情况制定禁食时间，术后患者全部禁食1周；有明显胸导管损伤的患者全部禁食2周，有效再禁食2周。禁食期间要按医嘱及时静脉补充营养，可经静脉补充水、电解质、白蛋白、脂肪乳、氨基酸，防止出现严重的代谢紊乱和机能衰竭。Church等[14]、Akin等[15]研究发现营养支持首选采用肠外营养支持，观察有无并发症发生。陈碧慧等[16]认为在配置静脉营养剂时应严格无菌操作，放置时间不宜过长，输注肠外营养时，应特别注意对外周血管的保护，尽量选用中心静脉。静脉留置针处每天消毒1次，并更换无菌敷料贴，可运用微量输液泵控制补液速度，需16～24 h内输完，避免引起酸中毒和肺水肿等。同时加强输液巡视，在应用静脉高营养时防止高渗营养液外渗引起静脉炎、局部组织高渗性坏死。Cho等[6]研究表明，恢复饮食时，开始给予低脂饮食，可采用中链甘油三脂膳食，这种膳食不经脂化，口服后可直接进入门静脉系统被吸收，而不进入肠乳糜管，所以不仅能维持营养，而且能降低胸导管乳糜流量，利于破口的愈合。Akin等[15]认为因乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、脂溶性维生素、糖、电解质等各种营养成分，故低脂饮食1周后，无乳糜液引出者可恢复正常饮食，给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以补充丢失，维持身体营养的需要，但在确认无乳糜液引出时应谨慎小心，避免恢复饮食后胸导管内压力增高后再发乳糜胸。目前报道，唯一成功用于治疗乳糜胸的药物为生长抑素及其人工合成拟似物奥曲肽，生长抑素是一种多肽荷尔蒙，对胃肠道、胰腺及内分泌功能有强力抑制效果，降低前肠分泌量，从而减少进入胸导管的液体量和蛋白质含量，减少乳糜液的生成和漏出，以促进乳糜瘘的自行愈合[17]。国外有个案报道生长抑素及其类似物对肺癌术后乳糜胸治疗效果较好[18-19]。国内有研究报道生长抑素可以缩短病程[20]。在Bryant等[7]的研究中，所有患者均每8 h 1次皮下注射生长抑素200 μg，辅助饮食调节治疗，但没有单独研究其疗效。在药物注射时应注意剂量的正确性，避免引起过量注射所致的副作用。

2.3 胸腔闭式引流的护理 胸腔闭式引流是乳糜胸保守治疗中除饮食调节外的另一重要方法，Doerr等[3]认为由于乳糜液中含有大量的血浆、脂肪、淋巴细胞等是细菌良好的培养基，因此，保持胸腔引流管的通畅，防止逆行性感染尤为重要。同时，保持胸腔引流通畅，可以缓解漏出液对肺的压迫，促进肺复张，并可监测胸腔引流液的外观及量的变化，了解病情的进展情况。张红兵等[12]认为护理人员术后应协助患者采取半坐卧位，遵医嘱指导患者下床活动，使胸腔积液利于引流，促进肺复张；并定期观察胸腔引流管水柱波动范围、引流管引流状况是否流畅；同时，定期以离心方向挤捏胸腔引流管，防止血凝块堵塞引流管。

2.4 呼吸道的护理 护理人员在护理过程中，应使患者保持呼吸道通畅，给予患者持续鼻导管吸氧，氧流量2～3 L/min，术后6 h给予半卧位。同时，鼓励患者每小时进行有效咳嗽并做深呼吸5～6次，咳嗽时用手按压住切口部位以减轻疼痛。刘思源等[10]主张遵医嘱予雾化吸入2次/日，定时翻身叩背，以尽早排出肺内痰液和胸腔内积血、积液，使胸腔内积气和积液尽早排除，防止肺不张。

2.5 基础护理 应每日为患者进行口腔护理2次，保证口腔清洁。保持床铺平整干燥，预防压疮。每天活动四肢，预防深静脉血栓的发生。

2.6 胸腔灌注的护理 乳糜胸的愈合可能不是淋巴管自身愈合，而是周围胸膜腔闭锁的结果，国外研究报道胸腔灌注化学性粘连剂可增加保守治疗的成功率，降低手术率[6,14]，包括抗生素(四环素、多西环素)、抗肿瘤制剂(博来霉素)、生物修饰剂(OK-432、干扰素、白介素)、高渗葡萄糖及滑石粉等[2,18]。徐晓迁等[21]使用的是在充分引流的情况下以50%葡萄糖溶液作为粘连剂进行胸腔灌注，以引起无菌性、化学性胸膜反应促进脏壁层胸膜粘连，从而有利于胸导管瘘口的愈合。操作中应用50 ml 注射器注入2次，每次注入后夹管2 h，再指导患者左右翻身变换体位后再开放引流，这样有利于粘连剂充分灌注，灌注后嘱患者限制活动，避免剧烈咳嗽，减少乳糜液的流动，以促进瘘口的修复。

3 展 望

乳糜胸是肺癌术后少见但较为严重的并发症，若没有得到及时、有效的处理，可危及生命。在医师诊疗的同时，护理人员对患者的护理也起到了重要的作用。通过对保守治疗的护理，包括对饮食控制的管理、充足营养的支持、规范的粘连剂使用操作、胸腔闭式引流的护理、用药护理以及呼吸道的管理等，可有效促进乳糜胸的愈合，降低再次手术的概率，促进患者康复。但除外常规的胸外科护理之外，护理人员还需掌握乳糜胸发生的原因、好发的时间、典型的临床表现，以便协助医师及早发现乳糜胸，并及时更新国内及国际上乳糜胸保守治疗新方法，紧跟临床，拓宽视野。

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(本文编辑 崔兰英)

233400 上海市 上海市肺科医院呼吸科

汤玲玲:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.011

2017-04-26)