1例疑似TTP患者的护理

李 聪 初 静

1例疑似TTP患者的护理

李 聪 初 静

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种少见的微血管血栓-出血综合征，国外报道其发病率约为3.7/106[1]，其流行病学国内没有统计。该病最早由Moschowitz在1924年描述[2]。典型临床表现包括发热、血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状和肾脏损害五联征。五联征的发生率在TTP患者中仅占40%，以“血管性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状”这三联征为主要表现的TTP患者约占75%，不同TTP患者临床表现不同，以上某些症状在发病时可不出现[1]。近年来，TTP发病率有上升趋势。TTP分为特发性、家族性、继发性。特发性TTP为最常见临床类型。典型病理改变为微循环广泛透明血栓形成，引起相应供血的组织器官功能障碍，多数患者起病急，症状体征易变,病死率高。女性高发，发病年龄在10～30岁。血浆置换的广泛应用使得病死率从原来的90%以上降至8%～30%[3]，但有30%再复发的风险[4]。本例患者无外伤史却突发T12以下感觉运动功能丧失，急性肾功能衰竭等症状，给予积极血浆置换+血液滤过等相关治疗，经精心治疗与护理后，患者病情好转，现将护理方法报道如下。

1 病例介绍

患者男性，68岁。无明显诱因腰部及双下肢疼痛1 d，突发双下肢无力6 h，且肢体无力进行性加重，迅速发展至双小腿及双足不能活动，且出现胸前区疼痛，自服“丹参滴丸”无效，于2017年1月24日11:00收入院。入院时T 36.6 ℃，P 91次/min，R 18次/min，BP 152/101 mmHg。无尿，双下肢及腹壁散在不规则淡紫色花斑，压之褪色。T12以下深浅感觉消失，双下肢肌力0级。诊断：(1)双下肢肌无力待查, 脊髓炎？脊髓缺血？脊髓出血？(2)急性肾功能不全。(3)髂内动脉瘤伴附壁血栓。(4)急性心肌缺血。入院后检查血沉21 mm/h,总胆红素25.9 μmol/L,间接胆红素21.8 μmol/L，C反应蛋白161.0 mg/L,降钙素原2.14 ng/ml，血小板总数57×109/L，肌酐174 μmol/L，BUN11.36 mmol/L，乳酸脱氢酶2609 U/L。异常细胞检查发现有破碎红细胞。患者有肾功能异常，神经系统体征及溶血性贫血表现，高度怀疑TTP。经过一系列抗炎，扩冠，调脂，脱水，营养神经，改善循环，维持电解质平衡，血浆置换+血液滤过治疗，丙种球蛋白和激素治疗，中医中药调节及针灸对症支持治疗。治疗后20 d患者情况较前好转，但仍有双下肢无力症状，T12以下感觉减退。转入普通科室继续治疗。

2 护 理

2.1 密切观察病情变化 患者病情突发，生命体征不稳定，需密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及尿量，如有异常及时通知医师。TTP常可累及多个脏器或系统，累及神经系统时，常可出现头痛、局部神经受损、癫痫样发作和意识的改变，重者可直接以昏迷为首发症状，因此必须严密观察患者有无神经系统症状。同时患者凝血异常，易发脑出血，注意观察患者有无颅内压增高的征象，避免引起患者颅内压增高因素。当累及消化系统时患者可出现腹泻或血性腹泻[5]。因此密切观察患者的症状体征尤为重要。

2.2 血浆置换及血液滤过

2.2.1 血浆置换进展及疗效观察 患者入院第2～12天，每日1次行血浆置换术。设定血流速：150 ml/min,血浆分离速度1800 ml/h, 置换血浆量均为4000 ml,枸橼酸抗凝。血浆置换前2 d，总胆红素、间接胆红素、血小板、乳酸脱氢酶等检验指标无明显变化，但胸前区疼痛症状消失。第3次血浆置换后总胆红素、间接胆红素、尿素、肌酐等值开始下降，血小板总数上升。血浆置换后行血液滤过治疗，替代肾脏功能，促进肾功能恢复，待患者尿量恢复1 d后，停血液滤过治疗持续血浆置换治疗。2月6～8日行血浆置换时，血浆分离器出现多次管路阻塞，更换下的血浆分离器出现大量血栓。更换血浆分离器，血浆置换顺利完成，患者无不适。排除血浆分离器及机器原因，实验室检查，患者血小板计数149×109/L。凝血时间>120 s。考虑与患者凝血系统异常，血管微血栓形成所致。2月9日停血浆置换治疗，持续丙种球蛋白及激素治疗。

2.2.2 出血护理 由于患者血小板数量低下，极易造成出血，密切观察患者皮肤黏膜情况，判断有无皮下出血点，同时体外循环中的抗凝剂应用可使出血危险明显增加。血浆置换预冲时1000 ml生理盐水加肝素钠注射液减至0.2 ml，持续血浆置换时，遵医嘱给予那屈肝素钙注射液0.4 ml皮下注射，每天2次，每4 h监测1次凝血酶原时间，维持凝血酶原时间为正常值的1～1.5倍，以保证血浆置换顺利进行。该患者股静脉导管处有渗血，时刻观察患者渗血情况，如出现渗血量增加明显，及时通知医师给予处理。静脉穿刺时应选浅静脉留置针，减少穿刺次数，减少出血率。拔针时增加按压时间，避免淤青的出现[6]。保持患者大便通畅，给予补充适当的水分，避免过度用力导致颅内高压引起颅内出血。必要时遵医嘱给予缓泻剂或灌肠。

2.2.3 感染的护理 患者采用股静脉置管，而股静脉置管感染的风险明显大于颈内静脉[7]。在血浆置换后，血液中免疫球蛋白的含量会有所下降，容易发生感染，故血浆置换时任何一个环节都要严格遵守无菌操作规程，各管路的连接及更换配置液时保证无菌，避免混入细菌和致热源。血浆置换时应将剩余血浆放于4 ℃的取血箱内保存，以保证血浆质量。穿刺点敷料要保持清洁干燥，有渗血、渗液及时更换，更换敷料时采用洗必泰消毒液消毒穿刺点及周围皮肤，以减少感染发生率。同时保持患者床单位干燥、整洁，每天含氯消毒剂擦拭床单位及地面，酸性氧化电位水擦拭仪器、吊塔，患者每日酸性氧化电位水进行擦浴，做好皮肤护理。8 h 1次氯己定漱口液口腔冲洗，做好尿道口护理，遵医嘱使用抗生素，增加其抵抗力和免疫力。

2.2.4 保证有效的循环通路 保持静脉通路通畅是血浆置换顺利进行的关键[8]医师应熟练掌握穿刺技术，提高穿刺成功率，避免多次穿刺损伤血管引起血小板活化致血栓形成。在血浆置换过程中避免管路打折、扭曲、受压，保证股静脉导管固定良好。患者血流量不足时排出其他因素后，可遵医嘱降低血流速。患者双上肢肌力正常，宣教血浆置换重要性，当其活动时避免使管路打折、受压或将静脉导管拽出，保证血浆置换顺利进行。

2.2.5 血液滤过治疗可以帮助患者排出体内多余的水分以及其他代谢废物，维持体内水-电解质平衡 每30 min监测患者血压、体温、心率1次。研究表明，对于肾衰竭进行血液滤过的患者给予及时有效的针对性护理干预，可以维持患者在血液滤过过程中血压、心率、体温等生命体征指标的稳定，提高患者对血液滤过过程及血液滤过临床护理等相关知识的了解，对降低患者并发症的发生有极其重要的临床价值[8]。

2.3 皮肤护理

2.3.1 做好双足水疱的护理 患者住院数日后双足皮肤出现散在紫癜样改变，局部皮肤散在水疱形成，疱皮薄，疱液清亮，积极配合医师治疗原发病的同时，抬高患者双下肢，避免局部皮肤受压，碘伏消毒后，无菌注射器抽出疱液，复方多粘菌素B软膏涂抹，3次/日，并用无菌纱布将趾端隔开，使趾缝之间水疱充分与药物接触且避免相互之间摩擦。数日后患者淡紫色瘀斑减少，水疱干瘪，皮肤情况较前好转。

2.3.2 预防压疮 患者双下肢感觉运动功能丧失，且大便后不自知，使得患者压疮发生率提高。压疮的预防是压疮预见性护理的首要步骤[9]，首先对患者进行准确的评估，对其高危因素有一个警醒的认识。针对高危因素采取针对性措施。每2 h为患者翻身1次，减轻骶尾部长期受压，及时观察患者有无大便，如有大便，及时清理。每2 h为患者开放尿管1次，避免漏尿刺激患者皮肤增加压疮的发生率，本患者无压疮发生。

2.4 药物治疗 此患者应用地塞米松10 mg每天1次静脉推注，人体免疫球蛋白注射液35 g静脉滴注每天1次,前列地尔注射液10 μg静脉推注每天2次等对症治疗，准确执行对病情发展有着至关重要的作用，尤其是地塞米松及人体免疫球蛋白，务必遵医嘱及时准确执行。同时注意观察患者用药不良反应。地塞米松的不良反应可并发感染、有易出血倾向，需要严密监测。前列地尔可引起患者血压下降，静脉推注时速度宜慢，观察患者血压情况。人体免疫球蛋白一般无不良反应，但少数患者可有一过性头痛、恶心，适当减慢输入速度。

2.5 饮食营养及功能锻炼 患者由于长期卧床，胃肠蠕动减弱，且精神烦闷，常引起食欲不振，胃肠功能低下，抵抗力降低。因此应保证营养摄入，给予营养丰富的食物摄入[7]。合理的营养加之有计划的、合理的功能锻炼可以增加患者关节灵活度，防止肌肉萎缩，休息时使患者关节处于功能位，配合有效的按摩促进局部血液循环可以促进肢体功能恢复。患者在我科期间，每日3次进行髋关节伸曲、外展、内收、内旋、外旋等被动活动，每次持续10 min。推髌骨练习、床上提膝练习及踝泵运动每日3组，每组5次，患者无下肢深静脉血栓形成。

2.6 中医及针灸联合疗法 针灸、推拿[10]等治疗能够刺激受伤的神经纤维，提升神经兴奋性，对治疗截瘫有较好的效果。针灸选择的命门、关元、腰阳关、阳陵泉、太冲等穴位能够刺激患者的神经，促进受损神经的恢复，推拿可以恢复肌肉功能，提升四肢的运动能力。木香、砂仁、陈皮、鸡血藤、薏苡仁、白术、茯苓、红花等中药的应用，能够健脾消食，保护患者胃肠功能，还能通经活血、通络提升治疗效果，为日后的康复训练打下良好的基础。护士按时配合针灸医师完成针灸，准时且正确服用中药，并将患者出现的状况及时反馈给医师，以便医师及时调整治疗方案。同时中医中药对患者肾脏功能进行治疗和保护，也可促进肾功能恢复，两者相辅相成。

2.7 心理护理 本病起病急，病情较重，治疗费用较高，且患者伴有双下肢截瘫，整日卧床，肢体活动障碍，生活不能自理，患者对于突发的双下肢功能丧失及大小便不能自理十分排斥。护理人员对患者要特别耐心开导，尽量做到细致周到，满足患者合理要求。双下肢功能恢复所需时间较长，一定注意患者情绪变化，有针对性的鼓励安慰，解除其思想顾虑，树立战胜疾病的信心。使患者积极密切配合治疗和康复训练。

3 小 结

目前血浆置换仍是TTP患者最基本和最佳治疗方案。临床一旦确诊应尽早给予血浆置换治疗。但很多时候TTP没有明显的五联征，常常继发于其他病变之后或与其他病变伴随发生，我们应排除干扰因素，早期血浆置换治疗对提高患者存活率和治愈率有着至关重要的作用。因此血浆置换的护理也就变得尤为重要。应加强血浆置换的学习培训，严格无菌操作技术与病情观察及预见性观察。本案例患者首发症状为双下肢瘫痪，且双下肢感觉运动功能的恢复成也为难点。对此我们针对性的采取中医中药及针灸等综合的治疗方案，促进患者双下肢感觉运动功能的恢复，并取得较好的疗效。

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[3] 马 元，乔 丽，娄 爽，等.21例血栓性血小板减少性紫癜临床研究[J].中华急诊医学杂志,2014，23(6)：673.

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[8] 钱正红.肾衰竭血液透析患者针对性护理干预对其影响分析[J].大家健康旬刊,2017，11(1):258.

[9] 郑志清. 截瘫患者压疮的预见性护理[J].大家健康旬刊,2017，11(1)：229.

[10]任晓辉.综合康复治疗外伤性截瘫临床疗效观察[J].当代医学，2014,35(6):54-55.

(本文编辑 崔兰英)

264001 烟台市 山东烟台毓璜顶医院重症医学科东区

李聪:女，本科，护师

初静

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.068

2017-04-26)