白内障手术技术的研究进展

何乾



·综 述·

白内障手术技术的研究进展

何乾

白内障； 眼外科手术； 研究进展

白内障是常见的致盲性眼部疾病，眼睛是心灵之窗，视觉也是感知外部事物最为直接的方式之一，因此白内障造成的视力下降甚至失明对患者的影响很大，需要适宜的治疗[1]。目前临床上多以手术治疗白内障为主，随着多年的研究，白内障的手术治疗技术正在不断的发展完善。早期使用针拨等方式治疗白内障，后进化为囊内外摘除手术，直到目前的主流超声乳化手术(PHACO)，PHACO技术目前还在不断发展，白内障的手术方法目前已经大致分为超声乳化以及非超声乳化两个类别，并且各具特色，对不同的手术方式治疗白内障的效果进行探讨，现对目前白内障手术技术研究进展作一综述如下。

1 白内障囊外摘除手术

白内障外摘除术是指将晶状体去除后，并且保留完整的赤道部囊膜以及后囊膜。手术操作方法为在角膜缘、上方或者其后平行角膜缘作8～10 mm弧形切口，常规进行截囊、水分离、水分层操作，将混浊晶状体娩出[2-3]。后进行人工晶状体植入后进行切口缝合。该手术作为白内障现代手术的基础，优势在于其最大限度的保留了晶状体大部分囊膜，但其仍然具有较大的缺陷，由于手术切口较大，并且术后需要缝合，因此患者在手术后会有相当长一段时间的恢复，并且虽然可以一定程度的改善视力，但术后可能会出现明显的散光，因此该手术需要进一步改良。

2 无缝线白内障囊外摘除手术

2.1 无缝线小切口手术 该手术方式与传统囊外摘除术比较，其反眉弓切口是技术上的飞跃，缩小的手术切口，无需缝合，切口采用水密缝合。因此从此以后，白内障手术进入了无需缝合的时代，并且手该手术技术效果较传统手术有所提升[4-5]。同时为了解决晶状体核较大，无法从缩小的切口中排出的问题，该术式一般采用劈核技术，将晶状体核分为两半，分别取出，解决了上述问题。该术式适用性非常广泛，可以用于所有类型的白内障患者，并且保证安全有效，需要注意切口的构成，切口不超过5.5 mm，并且内口应大于外口，使晶状体核取出时不会过多的对角膜内皮面进行接触。手术通过劈核技术实现了切口的缩小，并且反眉弓切口造成的散光较线性切口更小，但该手术虽然适应性广泛，但对于硬核白内障并不适用，因为前房劈核难度很高，容易造成眼内不可逆损伤，因此该手术仍然需要改良[6]。

2.2 无缝线大切口手术 该手术方法是通过小切口手术改良而来，将反眉弓切口向两侧延伸，扩大切口至8～10 mm，此举为方便进行硬核去除，而无需进行劈核操作。为了方便娩出晶状体核，设计在切口两侧做一兜袋，进行水密时可以保证切口密封，此改动主要为了针对硬核白内障，对于常规白内障而言，手术切口增大，疗效并无改善，甚至可能造成更严重的散光，因此并不适用。对于硬核白内障而言，简化的操作对手术效率有了提高，并且特殊设计也可以保证切口较大的情况下也无需缝合，因此在白内障手术中仍具有一席之地[7-11]。

3 超声乳化手术

PHACO问世后，逐渐成为了白内障治疗的最为主流的治疗方式，对于常规的白内障治疗，PHACO可以在造成极小的创伤的情况下完成手术，并且切口小，术后散光也不明显，这些较以上术式均有优势，但PHACO的高昂成本仍然令许多患者望而却步，并且其掌握较为困难，因此尽管具有种种优势，但仍然难以完全取代其它术式[12-13]。PHACO一般采用表面麻醉，作透明角膜切口，撕囊后进行水分离和分层，后以超声乳化的方式对晶状体核进行击碎并且吸出，最后进行人工晶体植入。其作用机制就在于利用高频振动进行晶状体核粉碎。因此PHACO对手术切口的要求较小，可以用极小的切口完成全部操作，并且对硬核白内障也具有适应性。同时该手术方式还完整的保留的巩膜和结膜，对有血管区域损伤很小，因此该术式十分安全[14-15]。对于常规的白内障患者而言，PHACO与小切口白内障摘除术疗效相当，在王磊[16]等的研究中，将PHACO与非超声乳化白内障摘除术进行了对比，发现两组术中以及术后均无严重并发症发生，并且两种手术的老年白内障患者视力水平以及散光程度、角膜中央厚度和角膜内皮水肿程度等均无明显差异，他们进行了1个月的随访，2组患者视力水平均有所提升，因此两种手术对于白内障患者而言均较为有效。而小切口白内障摘除术并不适合用于硬核白内障的治疗，PHACO则更胜一筹，但PHACO和人工晶体植入治疗硬核白内障仍然容易引起角膜水肿，破囊以及角膜失代偿等较为严重的并发症，因此经过改良的双手微切口超声乳化(冷超乳技术)可能有着更好的表现，国内研究人员彭涛[17]等对冷超声乳化白内障吸除术应用于硬核白内障的疗效进行了观察，他们对患者的临床资料进行了分析，证实了冷超声乳化可以有效改善患者术后视力，角膜内皮计数也有所改善，并且术中术仅有6眼出现后囊破裂，无玻璃体外溢情况，也仅有少部分患者在术后1W出现水肿，术后三月发现1例视网膜脱离，因此可以认为该术式是安全有效的。

值得一提的是，PHACO的手术风险在早期也是较高的，超声乳化针头和晶体核相互作用有热量产生，并且晶状体碎块四溢均可能引起损伤。早期的PHACO为利用刻槽方式将晶体核分解为若干部分逐一吸出，而晶状体自然存在天然断裂面，因此可以通过拦截劈核技术降低PHACO使用能量，该技术称为Stop-chop和Phaco-chop技术，两者均可以顺利完成硬核白内障和常规白内障手术，对于内皮的损伤较早期方法有所减轻，因此PHACO得到了手术效率和安全性方面的提升，除了上述两种成功技术外，如垂直劈核等技术可能会对晶状体悬韧带造成巨大压力，因此较少使用[18]。

PHACO虽然适应性广泛，但仍然不推荐极硬核患者使用，并且对于小瞳孔的患者也应慎重考虑手术方式，对于常规软核白内障而言，也可以不采用劈核操作，在水分层后，以超乳针头接触晶状体核中心，由理想外画圈进行超乳，以蚕食的方式逐步进行手术，这样做的好处在于对晶状体悬韧带压力极小。除了软核白内障，对于悬韧带不健全者也可考虑进行该方式的应用。

4 飞秒激光辅助PHACO

飞秒激光辅助是指利用高功率短脉冲激光，在电脑的辅助下，对眼组织进行精确切削。这是一种最早用于角膜屈光中的手术方式，也归属于PHACO范畴。其优势在于PHACO需要人工完成手术，包括人工晶体植入仍然需要人完成，而飞秒激光辅助从切口至刻槽均由设定好的电脑代劳，具有高度的稳定性和更少的并发症发生率。但虽然该技术看似十分美好，目前其由于费用原因，在临床的推广受到了限制，因此该新技术仍然需要不断的进行试验，并且改良，以降低施术成本，为白内障患者带来福音[19-20]。

5 小结

白内障是种较为常见的疾病，一般需要采取手术治疗，目前白内障治疗的主流手术方式为PHACO，但由于费用以及操作等原因，其并未代替其它手术方式。因此目前白内障的治疗仍然处在多种手术方法并存，各具优劣的形式下，但由大切口至微型切口，并发症的降低，硬核白内障的疗效等方面均显示出了白内障的手术治疗方法在不断发展，新兴的飞秒激光辅助也表现出了极高的稳定性，具有继续研究的价值，因此根据实际情况，进行适宜手术方式的选择对白内障患者有利，同时应继续新兴技术的开发，为白内障的手术治疗发展做出贡献。

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广西壮族自治区民族医院 眼科，广西 南宁 530001

何乾(1977-)，男，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.057

R 776.1

A

1008-7044(2017)01-封三-02

2016-03-11)