基层卫生院如何适应分级诊疗

李 冰

·综述与讲座·

基层卫生院如何适应分级诊疗

李 冰

在基层卫生院，护理管理因机构较小、管理层级不够完善，护理管理者的功能定位不够清晰，护士分布在护理、公卫岗位，以及其他多个岗位，数量配备有限、工作性质等特殊原因，院长会根据临时工作需要调动护理人员，对护理人员培养发展关心不够，因此承担护理管理责任的护士长等职位意识、个人素质、工作主动性、管理能力更加重要。国家也将医疗卫生机构、康复医院、护理院统称为基层医疗机构，承担诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等，为之提供治疗、康复、护理服务，并提出要承担整体诊疗量的65%， 居民县域内就诊率达90%，2周内首选基层医院率大于70%的新目标。至此，基层卫生院必将成为推进分级诊疗制度建设，形成我国科学有序的就医格局，提高人民健康水平，进一步改善民生的最重要的力量。在分级医疗体制建设中，卫生院护理团队是最大的专业团队，为适应新形势新需求，管理者应努力带出一支有价值、够专业的护理团队，让护士们在大健康医疗及分级诊疗的大潮中发挥作用，找到发展的方向。

1 建立职位意识与提高职位作为

基层卫生院的护理管理岗位一般定位为总护士长或护士长，这个护士长的职责又与大医院科室护士长责任有所不同，卫生院护士长一般会设一个岗位(大的卫生院会多设岗位)。作为卫生院护士长虽然管理的人数不多，但管理的维度却比较宽，从护理发展、目标管理、人员培养、人力调配、质量管理、安全管理、合作协调等任务。面对卫生院诸多特殊性，对于护理的牵头人首先要建立职位意识，职位意识就是责任感，我们承担了一所卫生院的护理管理的责任，成功与发展、管理与质量就不只是个人的事情，而是一所卫生院的整体护理工作，还有每位护士的职业发展，以及工作的满足感。鉴于前文所述，卫生院的护理人员大致分为两类，一类是年资高的在编护士、一类是年资低的合同护士，他们之间的职业心态有很大不同，一类是缺乏进取意识，限于完成操作任务，对前途缺乏设计。一类是想提高，但缺乏引领，容易被同化。我们有机会承担卫生院护士长，要特别珍惜这个有责任的成长机会，无论是已任职多年还是刚刚上岗者，均应强化职务意识，既然承担了这份责任，就要让医院护理质量提高、让护士成长、让医院为护士团队的优秀而提升，让患者满意，为医院赢得更好的社会影响力。责任与岗位相关、提升与意识相关、成功与努力相连，与医院大小无关，特别在分级医疗及卫生院功能不断扩展的新形势下，作为卫生院护理管理者的使命感与责任感更加重要，有责任感就能努力管理，有作为才会有位置，只有快速提高，才能使管理得心应手。

2 卫生院护士长首先要自身强大

卫生院护士长基本分为两类，一种是年资较高，业务较好，在医院有威信者，一种是因为前任思维老化，不适应新院长而更换的年轻、素质好，执行力较强者，前者因有经验及有年资容易按照习惯及传统工作，创新改进意识不够，执行中容易带着自我观点。后者有热情，但经验和魄力还不足，限于完成工作任务，群众威信尚未建立。有少部分护士长既有能力又有威信，又有改进创新意识，执行力强，就会让管理有效、护士工作质量好。鉴于前面所述原因，卫生院的护理管理及护理质量总体处于比较薄弱状况，信息不够畅通，学习机会少，缺乏系统管理知识培训及培养，多数要顶岗工作，缺乏管理主动性，管理职能难以实现。作为卫生院护士长要深刻认识到护理质量与护士长管理能力密切相关，而院长不但管理全面，随着国家对基层卫生院的投入及支持，医院建设发展的任务繁重，加之对护理专业内涵了解较少，护理质量的全部责任基本在护士长的肩上。所以护士长对卫生院的护理质量及护理团队成长负有绝对的责任。作为护士长首先要认识到一旦成为护士长，成长就不是您一个人，而是整体护理团队。这样的责任就要求护士长首先要自己强大，按照护士长的任职标准不断提高个人能力，在职业素质、专业能力、管理能力、培养指导下级护士能力、与医师及相关专业人员合作沟通能力、知识更新及职业发展能力等强大。护士长可以应用现代网络及各种学习渠道充实自己，掌握一级医院护理评审标准、各种护理管理最新动态、护理安全与风险管理、护士三基能力及常见病多发病的观察护理、新业务新技术、掌握各项相关法律法规、优质服务细则、健康与康复指导、居家服务等知识及能力。随时关注国内外护理动态，对职业有信心、有理想，有目标，让自己有能力胜任护理管理岗位，有能力带领全体护士高质量的完成医疗任务。作为卫生院护士长个人职业素质及管理修养非常重要，要让全体护士在一个有修养、业务能力强、有能力、有凝聚力的护士长带领下充满自信的工作。

3 落实核心制度，改进护理质量

护理管理者的日常主要工作包括；制定计划及让工作目标具计划性、排班及动态调配人力，完成日常医疗护理工作、制定规范标准，保证护士按照规范执业、完成院长交付的临时任务及协调处理关系事物、保证护理安全及预防院内感染、控制经济成本及人力成本、保证护理服务质量。目前卫生院护理服务质量存在的问题多数与依法执业及落实核心制度有关，如有部分医院聘用了还没有考取护士执业资格的人员，并让其完成给药及产妇观察工作，发生不良事件涉及非法执业问题。还有如医疗及检查化验岗位的差错管理及沟通问题，护士常处于与我无关状态，其中就会隐藏极大安全隐患。所以无论多忙，都不能让未取得护士执照的人员执行医嘱及观察病情。再如查对制度，因为护士配置不够，常常会有一个人值班情况，这个查对如何落实，既涉及排班也涉及与其他专业合作问题，护士长要合理协调医护合作，共同保证患者安全。关于查房与病例讨论问题，对于卫生院这个核心制度落实有难度，但是查房、患者交接、病例讨论确是提高护理质量、提高护士业务能力的极好机会，所以护士长要用好这几个制度，挑选病情相对复杂及病程长的病例，与医师共同交流，让护士有准备的参与，主动查阅专业资料，坚持长期，会有效提高护士的业务水平及表达能力。对于院内感染控制，也是目前卫生院存在的主要问题，虽然大部分医院搬进了新院区，但新老医院环境均存在无菌意识差、无菌物品与生活物品混放，房间布局不合理、皮附消毒液与其他液体混放，耗材管理类不分类无数量统计、容器不洁净、有菌无菌混放等院感问题。提高护理质量管理水平，保证安全，不断改进护理质量，卫生院护士长要做好第一责任人。

4 拓展思维，创新改进护理质量

在分级诊疗制度下，对基层医院的服务能力要求也不断提高，一所卫生院造福一方百姓健康，医院的医师数量毕竟有限，一所卫生院所承担的公共卫生及医疗任务需要团队共同完成。面对新形势，卫生院护士长在开展工作时应扩展思路，扩大护士工作领域，由等工作到找工作、由完成操作到整体护理、由护士独立工作到医护合作工作、由院内服务到延续家庭服务，由完成护理工作任务到研究社区健康医疗服务。在承担诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等整体护理中，为之提供治疗、康复、健康优质专业的护理服务。

对于社区护士的管理首先要基于规范及标准下的服务，就是培养管理护士要遵从规范标准。有朋友问规范冲突了遵从哪个？是的，我国目前的护理标准不够统一，有教科书的、有书刊杂志的、还有卫计委的、以及省市地区的，在应用发生冲突时应遵从最高最新为准的原则，因为教科书有3～5年的更新周期，期刊杂志有个人理解意见，行业协会及卫计委的最可能是最新的规范，所以目前执行最高级别最新的规范应是原则。对于卫生院护理工作的标准，目前我国还比较缺乏卫生院级别的护理标准，对于工作中接触到与二级医院不同的工作内容，如预防接种、妇儿保健、慢病护理、临终关怀、康复护理等护理标准都需要我们根据本地区居民及患者具体情况制定服务流程、内容及护理标准，也是值得完善及研究的课题。做为卫生院护理管理者有责任有志向不断提高护理服务内涵、不断创新改进护理服务质量，建立完善本卫生院的一个护理规范标准体系。

5 提高护士综合素质及优质服务能力

由于工作性质及诸多原因卫生院护士多数处于朴实不前的职业状态，改变这种状况除前面几项工作外，还要积极提高护士的综合能力，包括学习能力、语言能力、沟通能力、解决问题能力、评判型思维能力。如当前存在的交接班不重视、不规范，加之较少有抢救患者锻炼机会，形成了护士能完成医嘱就是好护士，业务交流机会少，更多靠自觉工作，甚至有的护士自我意识过强，发牢骚、不服从管理、缺乏岗位意识及执行力。作为护理管理者可在提升卫生院护士综合能力上做功课，如组织护士学习职业精神，学习执行力与职业安全，在一些本科医师到卫生院实习公卫课中，给他们发挥展示的机会，使护士理解努力工作、认真学习对今后职业发展的意义。热爱护士职业、以人为本工作，才会使自己更快乐。特别要多创造机会锻炼护士语言表达与人际交流能力，让护理行为能在人文语言交流中，提升患者、家属、民众满意度。开展业务交流及请其他专业或外院专家讲课、优质服务技巧培训，让护士愿意表达、喜欢交流、有能力交流。在护士个人综合能力提高的情况下，护士工作的主动性与热情就容易激发。护士长还要有能力影响各级管理者对护士的理解和尊重，这也是医疗系统和医务人员本身需要重视的问题，作为护理管理人员有为才会有位，带好团队、提高护理服务质量，自然会赢得其他专业人员及社区居民的尊重，作为护士长要在带好团队的基础上，主动将外面的护理信息及发展趋势传达给院长，积极为护士争取待遇及学习机会，协助院长将护士职业价值最大化，在相应岗位发挥护士的价值，如专家助理、中医外治、公卫管理、健康宣教、护士专科门诊、社区康复服务等岗位安排护士岗位人员，协助院长控制人力成本，最大限度的发挥护士的职能，每个有护士的岗位都做出了最好的服务，给予社区居民良好的就医体验，群众满意、领导满意，护士就会赢得各方尊重中快乐工作、快乐发展。

结束语：分级医疗任重路远，在我国大健康医疗的形势下，基层医院护理人员展示才华发挥作用的机会越加多元化，我们卫生院护士长要不负使命，在管理岗位上有为有位，使自己成长为一名高水平、有凝聚力的护理管理者及全科护理专家，并带领全体护士走出最基本工作状态，在强大自我、落实核心制度、执行规范建立标准、提升服务能力中全面提高护士综合能力，带出一个受医院重视、百姓满意、护士发展的优秀团队。在偌大的中华大地，护士职业者的职业生命没有终点，只要我们不断充实提升，更多的机会、更好的平台等待我们去施展才能，卫生院护士必将在分级诊疗中为全民健康及和谐社会发挥最大价值。

(本文编辑 肖向莉)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.008

2017-04-12)