脑损伤吞咽障碍患者间歇性经口或鼻胃管营养的效果

刘素华 张捷洪 王玉龙

脑损伤吞咽障碍患者间歇性经口或鼻胃管营养的效果

刘素华 张捷洪 王玉龙

目的:探讨间歇性经口或鼻胃营养管患者的护理效果。方法：选择2011年1月～2015年6月我院收治的50例脑损伤吞咽功能障碍患者随机等分为留置胃管组和间歇插管组，比较两组患者疗效和并发症发生情况。结果：两组鼻饲管营养3个月后疗效比较，留置胃管组疗效好于间歇插管组，并发症发生情况，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：间歇性经口或鼻胃营养管的方法是有效的，拔除留置胃管的时间明显缩短，出现的并发症明显减少。

吞咽障碍；间歇性经口或鼻胃管；长期留置胃管

临床上传统的长期留置鼻胃营养管可以引起很多并发症。间歇性经口或鼻胃营养管是患者进食补充全身营养或部分需要的代偿手段，也是一种为填补部分有特殊需要患者经口进食的方法[1]。我科对吞咽障碍患者通过长期留置胃营养管与间歇性经口或鼻胃营养管进行比较，探讨对患者拔管及其他并发症发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2015年6月我院收治的50例脑损伤吞咽障碍患者作为研究对象，男42例，女8例。脑外伤11例，脑卒中39例。年龄22～68岁，平均42.5岁。生命体征平稳，配合较好，无意识障碍。采用才藤氏脑卒中吞咽障碍7级评分法分级，50例均为中度(3级、4级)吞咽功能障碍患者[2]。将患者随机等分为留置胃管组和间歇插管组，两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 由专业人员向患者及其家属进行治疗方案的详细认真地培训以争取她们能最大限度配合，所有治疗均要求周围环境安静无干扰，患者能够集中注意力，配合我们的指令，愿意采纳置管方法，清洁好口腔，必要时采用吸痰器排痰；主要保持坐位，若有需保持卧位者，可使患者取右侧卧位并将床头角度抬高20°～30°为宜。每次进食完毕，保持原来的体位30 min或以上。

1.2.1 留置胃管组 该组患者要求鼻胃管全天保持放置于患者胃内。根据胃管性质更换胃管，更换时从晚间喂完最后1次食物或水等半小时后拔出，第2天晨起进食前从另一侧鼻孔插入。插管时患者取坐位或抬高床头右侧位，用棉签清洁鼻腔，并对胃管前部插入所需长度进行润滑，然后在单手持纱布把持住胃管的同时，另一只手用镊子夹住或带上手套托住胃管，嘱患者稍作深呼吸，轻轻将胃管插入患者鼻咽部15 cm左右时，使患者行吞咽运动时迅速随之推进胃管(一般插入50～70 cm即可)。随后判断胃管是否在胃内，最后根据患者运动和需要固定胃管的长度和方位。

1.2.2 间歇插管组 是指间歇性经口或鼻胃营养管组，是胃管经口腔或鼻腔间歇置入胃内，即每餐进餐前插入，进餐后拔出；或晨起进餐前插入，晚间进餐后拔出。胃管使用期限根据胃管导管情况及使用频率更换。每次胃管使用完毕，拔出后用自来水冲洗导管内的食物残渣，注意前端侧孔清洗干净，保证整条导管通畅，然后浸泡于备有热开水的加盖盆内，注意胃管管腔内浸泡满热开水，半小时后取出晾干，或插管使用前取出。插管时患者取坐位或抬高床头右侧位，用棉签清洁鼻腔或口腔分泌物，并对胃管前部插入所需长度进行润滑，然后在单手持纱布把持住胃管的同时，另一只手用镊子夹住或带上手套托住胃管，嘱患者稍作深呼吸，然后张口轻轻将胃管插入患者鼻咽部15 cm左右时，使患者行吞咽运动迅速随之推进胃管；如插入困难，嘱患者头转向偏瘫侧，再将胃管从口腔或鼻腔的偏瘫侧顺着往下向前插入，到达咽部后再配合患者的吞咽动作插入所需长度。一般插入深度为50～70 cm，即耳垂经鼻尖到胸骨剑突下或从前发际到胸骨剑突下约5～10 cm，保证胃管前端的侧孔也在胃内，随后判断胃管是否在胃内。

1.3 疗效判定 对所有患者进行3个月的临床观察，再进行标准评测。由中度改善到轻度者为有效；由中度改善到脱管者为显效；症状无变化甚至有所恶化者为无效。并发症情况 根据对患者临床症状的观察情况记录患者的主要并发症包括胃食管反流、胃出血、呃逆和吸入性肺炎等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较(表1)

表1 两组患者疗效情况比较(例)

2.2 两组患者并发症发生情况比较(表2)

表2 两组患者并发症发生情况比较(例)

注：留置胃管组并发症发生12例，包括胃食管反流6例，呃逆2例，胃出血1例，吸入性肺炎3例；间歇插管组并发症发生3例，包括胃出血1例，胃食管反流1例，吸入性肺炎1例

3 讨 论

在所有对象的临床观察中，鼻胃管长期留置在患者体内会使得患者的软腭向上部抬升，从而导致患者的鼻咽和贲门括约肌保持开放状态，吞咽功能训练和摄食训练时都会影响吞咽动作和食管运动等，这些都影响了口腔期吞咽功能的康复；同时留置鼻胃营养管使咽及食管内分泌物增多，进食后食物易从胃食管反流，反流物及咽、食管分泌物误吸容易导致呃逆、吸入性肺炎反复发生。由于胃酸长期浸泡侵蚀留置体内的鼻饲管，导致其材质易硬化，且鼻饲管前端还会随着胃的蠕动和体位的变化而摩擦胃黏膜易导致损伤甚至出血[3]。而间歇性经口或鼻胃营养管，进食后或晚间不留置胃管，保持了食管上下括约肌在进食结束后或夜间处于关闭状态，减少患者咽部所含胃食管反流物及分泌物的滞留，降低呃逆、吸入性肺炎等的发生。间歇性经口或鼻胃营养管需要进食时再经口腔或鼻腔插管，反复插管可刺激和诱发吞咽功能动作的启动，这有利于吞咽功能的康复，也有利于提高患者一次性插管的成功，更为脱管患者过度到拔管做好充足的准备。而且大部分吞咽障碍患者的咽反射减退，在口腔或鼻腔插管过程中并不感觉十分不适或痛苦，避免了鼻饲管长期留置在鼻咽腔及食道中的不利因素，严重影响患者的形象及自尊，以及回归家庭或社区的人际交往。间歇性经口腔或鼻腔插管留置的时间40～60 min，也明显降低了患者日常生活的不便与胃黏膜的损害[3-4]。结果显示，间歇性经口或鼻胃营养管对脑损伤性吞咽功能障碍患者是有效的，对患者回归家庭或社区也是可行的。

[1] 方定华，陈晓梅，李 漪，等.脑血管病临床与康复[M].上海：上海科学技术文献出版社，2008：111.

[2] 成 凯.长期留置胃管患者鼻咽部损伤的筛查与防护[J]. 护理研究, 2015，29(21):2678-2679.

[3] 殷海云.间歇口胃管在脑卒中吞咽障碍患者中的运用分析[J]. 内蒙古中医药, 2014, 33(18):163-164.

[4] 李和平, 焦 冰, 王留根,等.间歇经口管饲胃肠营养法对帕金森病所致吞咽障碍患者的临床观察[J]. 肠外与肠内营养, 2014, 21(6):333-335.

(本文编辑 刘学英)

518121 深圳市 广东省深圳市大鹏新区南澳人民医院康复科

刘素华:女，大专，主管护师

王玉龙

2016-10-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.067