RBRVS评估系统应用于护理绩效考核的研究进展

丁凯雯，乔建红，许翠萍，刘冉冉，姬艳博，薄纯露



RBRVS评估系统应用于护理绩效考核的研究进展

丁凯雯，乔建红，许翠萍，刘冉冉，姬艳博，薄纯露

介绍RBRVS评估系统在护理绩效考核中的应用进展及存在的问题，提出应将RBRVS评估系统与诊断相关分组(DRGs)相结合，建立一种能够合理兼顾护理操作的数量、病人疾病严重程度和护理操作质量的考核方式。

RBRVS评估系统；护理绩效考核；诊断相关分组；局限性；分配机制

2012年5月，山东省十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案提出“开展公立医院绩效考核工作，健全以服务质量、数量和病人满意度为核心的内部分配机制”。绩效考核是评价员工绩效信度和效度的有效工具[1]，其目的是使人力资源发挥最大效能，合理的绩效评价可提高护士满意度，帮助管理者发现组织中存在的问题，改进员工组织效率，对病人安全、医疗护理质量和医疗环境有重要的影响[2-4]。随着我国医疗改革的不断发展，以“收支结余”为主导的全成本核算方式无法确切体现临床护理人员的劳动量、技术水平以及风险差异[5]，针对这种现状，临床上迫切需要一种更加全面的绩效考核方式。RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)评估系统是以护理工作量为基础的绩效考核方式，能够有效调动护理人员的工作积极性，提高工作质量和病人满意度。目前，我国广东和江苏等地已经将基于RBRVS评估系统的绩效考核方式应用于临床护理中，有效地调动了护理人员的工作积极性[6-8]。现就RBRVS评估系统在护理绩效考核方式中应用的研究进展做一综述，旨在探索一种符合我国国情的科学、高效的护理绩效考核方式。

1 RBRVS评估系统概况

RBRVS评估系统起源于1992年，哈佛大学以萧庆伦(William Hsiao)为带头人的团队开展了以资源投入为基础的相对价值研究，即RBRVS[9]。RBRVS评估系统即以资源为基础的相对价值体系，通过比较服务中投入的要素、成本计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算每项医疗服务项目的奖金，通过降低医疗运行成本改善运营状况。这个系统最突出的特点是将医护人员的绩效奖金来源落实在每个医疗项目，在医疗项目中体现医务人员的工作价值[10]，有利于加强科室的能力建设。在国外，RBRVS评估系统是核算医务人员工作量奖金薪酬的成熟方法。该系统能够定量评价不同诊疗项目医务人员的劳动付出、风险程度、知识以及技能要求，是一个能公平评价医务人员工作绩效的工具[11]。1992年，美国开始应用该系统[12]，现已成为美国、日本、加拿大和德国等国家绩效分配的主流方案。欧美国家以RBRVS评估系统中的相对价值比例系数设计医师费，通过计算医生的投入，包括医生的工作量(工作时间、技术和工作强度、服务的复杂程度)、医疗项目所需成本(办公室、房租、人员工资、水、电、气等)、责任成本(医疗纠纷或者医疗事故造成的机会成本)，将医生的收入与疾病诊治具体的工作量相联系，最终确定薪资。有学者指出建立RBRVS评估系统的初衷是将其应用在医疗领域，保证各科室绩效分配的公平性[13]。Gans[14]指出RBRVS评估系统有效囊括了技能风险程度、难度系数、操作时长等因素，是降本增效的测量工具。李磊等[15]研究认为：RBRVS评估系统能够体现绩效方案的技术导向和岗位差异，加大成本控制力度，值得在临床推广应用。

2 护理绩效考核方式的缺陷

随着新型医疗改革的不断发展与深化，收支结余模式的弊端日益凸显，主要有以下几点：①医院一味地追求利益最大化，偏离了公益性的本质；②无法体现医疗服务项目技术和风险上的差异(按照收支结余法对不同的医疗服务项目技术操作给予相同的提成比例)；③难以反映医护人员实际工作量和服务质量，在国家现有的价格体系下，护理服务价格与护理服务价值严重背离[16]，容易导致医护人员间的矛盾，不利于医护团队的和谐；④无法调动护理人员的积极性，Brown等[17]研究证明员工的努力程度及意愿是个人及组织绩效的重要影响因素，传统的绩效考核方式影响了护理人员的工作积极性和护理质量。随着RBRVS评估系统在欧美的兴起，国内的大型医院也将目光投向这种新兴的方式，开始尝试采用RBRVS评估系统进行护理绩效改革，解决传统模式存在的各种问题[18]。

3 RBRVS评估系统在护理绩效考核中的应用

在我国，温州医科大学第一附属医院构建了以RBRVS评估系统为基础的绩效奖金核算和分配方案[19]，并在护理绩效考核中推广应用，具体过程如下：①建立护理RBRVS评估系统。筛选出4 800多项护理诊疗项目，通过与2012版《Medicare RBRVS》[20]进行对比，并征求护理专家、临床护士长及护理部的意见，最终确定诊疗项目的相对价值比率(relative value scale，RVS),即RVS点值；医院的绩效委员会反复测算确定诊疗项目的货币转换系数(conversion factor，CF)即CF值，每项服务的酬金=RVS×CF。②实施护理绩效核算方案。护理绩效奖金=护理直接收入+护理间接收入(注射工作量、夜班工作量、床日工作量)-护理成本(作业成本、人事成本)，实施医院和科室两级分配制度，并将护理质量考核等因素纳入绩效奖金，最终确定护理人员的薪酬，以此调动护理人员的工作积极性，提高护理服务质量和病人满意度。

山东省临沂市中心医院是在护理绩效考核中成功应用RBRVS评估系统的典型医院。该医院实施以RBRVS评估系统为基础的精细化和规范化管理，具体流程如下：①界定护理工作，收集相关数据。按照护理岗位的责任、风险、强度分档确定护理岗位绩效；分组收集护理人员参加医嘱、护嘱和新增项目的资料，根据专家经验法、时间价值确定护理工作绩效点值，采用中位数、众位数的取值方式最终确定点值项目465条，0点值项目136条，未同意新增项目118条，待定及未开展项目62条进行临床试用；反馈、收集意见，成立不合理医嘱核查小组，讨论不合理医嘱。②配套措施的制定与实施。护理部根据工作流程、工作考核标准不定期地对临床护理单元进行检查和考核，将考核结果量化并上报绩效考核办公室，与科室绩效挂钩。③成效。该系统鼓励护理人员参与医嘱、护嘱相关资料的收集与整理，体现了护理人员的服务价值；护理单元分类管理、护理岗位动态定编实现了不同护理单元的人力动态调配，调动了护理人员的积极性；保证各项护理程序稳步进行，是管理者转变管理习惯、稳定护理队伍的重要举措。

可见，RBRVS评估系统在美国、日本、德国、加拿大等发达国家的发展较为成熟，应用广泛。我国RBRVS评估系统的应用起步晚，只在部分省份被应用于护理绩效考核中。将基于RBRVS评估系统的护理绩效考核方式在全国范围内应用并推广，是护理管理者今后关注的重点。

4 RBRVS评估系统的局限性及改进措施

RBRVS评估系统有利于实现降本增效的目标，调动医护人员工作积极性，但其若要在护理领域成功实施，仍存在无法全面考虑病人疾病的严重程度、无法在不同科室的同一护理项目中设置统一标准、无法用统一标准衡量门诊输液中心、消毒供应中心等科室护理人员的工作量等局限性。

为了将RBRVS评估系统更好地应用于临床护理绩效考核中，现提出以下改进措施：①将RBRVS与诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)相结合，以此作为新的绩效评价工具和方法，这也是今后临床护理绩效考核研究和应用的热点[21]。DRGs是将住院病人按疾病种类、严重程度和治疗手段等进行统一分组归类的医疗效率质量控制制度[22-23]。在注重护理操作工作强度和技术难度的同时，不断提高护理质量。DRGs为不同医院、科室之间的绩效比较提供了理论依据，能够充分考虑疾病的严重程度和并发症因素，诊疗工作的难易程度能够得到充分体现。蒋艳等[24]认为：从护士的角度评定现有的护理技术具有主观性，为保证比较的客观性，建议护理工作的难易程度通过病人角度的DRGs体现。这两种工具能够全面覆盖临床治疗和绩效管理两个领域，可以分别用于科室和医院层面的绩效评价。②护理病人的数量和时间是护理人员最直接的价值体现[25]，进行临床护理操作时要考虑护理人员操作的难易程度、熟练程度、护理时长以及护理单元的风险系数。③实施时根据不同科室的具体情况设计不同的绩效方案，护理人员在保证工作质量的基础上，主动关注工作效率、效益及成本，从而保证各项工作高质量、高效率地完成。

5 小结

RBRVS评估系统突破了以往绩效评定的局限性，体现了多劳多得的酬劳分配原则，有效地调动了医务人员的积极性，但同时也存在只能体现数量而不能体现质量等局限，因此需要建立能够体现质量的绩效考核指标体系作为辅助。在临床护理绩效考核中，将RBRVS评估系统与DRGs相结合，建立一种能够合理兼顾护理操作的数量、病人疾病严重程度和护理操作质量的考核方式，促进护理工作，提高服务数量、服务效率、服务质量，引导医护人员关注服务质量、工作量、学习能力和病人满意度，为奖金发放提供依据，最终实现医院公共服务、所有者权益和公益性一体化的目标，这是顺应新型医疗改革的形势及医院护理事业发展的要求，也是护理管理工作者今后应重点研究的方向。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on nursing performance evaluation based on RBRVS evaluation system

Ding Kaiwen,Qiao Jianhong,Xu Cuiping,etal

(Nursing College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong 250014 China)

This article introduced the application progress and existing problems of RBRVS evaluation system in nursing performance evaluation,it proposed that the RBRVS evaluation system should be combined with the diagnostic related grouping (DRGs) to establish an assessment method that could give reasonable considerations to the number of nursing operations,the severity of the patient’s illness and the quality of nursing operations.

RBRVS evaluation system;nursing performance evaluation;diagnostic related grouping;limitation；distribution mechanism

山东省医药卫生科技发展计划项目，编号：2011HW065。

丁凯雯，硕士研究生在读，单位：250014，山东中医药大学护理学院；乔建红、许翠萍(通讯作者)单位：250014，山东省千佛山医院；刘冉冉单位：250014，山东中医药大学护理学院；姬艳博、薄纯露单位：250014，山东大学护理学院。

信息 丁凯雯，乔建红，许翠萍，等.RBRVS评估系统应用于护理绩效考核的研究进展[J].护理研究，2017，31(23)：2821-2823.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.002

1009-6493(2017)23-2821-03

2016-11-01；

2017-07-03)