无创正压通气对COPD合并肺性脑病的疗效

韩校鹏 刘剑波(通讯作者)

郑州大学第二附属医院呼吸内科 郑州 450014

无创正压通气对COPD合并肺性脑病的疗效

韩校鹏 刘剑波(通讯作者)

郑州大学第二附属医院呼吸内科 郑州 450014

目的 研究无创正压通气(NPPV)在合并肺性脑病的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的疗效。方法 选取2014-04—2016-03住院治疗的COPD并肺性脑病患者42例，随机分为NPPV组和对照组，2组均根据病情需要给予常规治疗，NPPV组加用无创呼吸机辅助通气，比较2组治疗前、治疗2 h、8 h、24 h后心率、呼吸频率、动脉血气分析结果、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、气管插管情况、住院时间。结果 NPPV组治疗2 h、8 h、24 h后pH值、PaCO2、GCS均优于对照组，NPPV组气管插管率、住院时间均低于对照组。结论 NPPV有利于COPD患者肺性脑病的恢复，降低气管插管率和减少住院时间。

无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；肺性脑病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续性气流受限为特征的慢性肺部疾病，全球约6%的成年人患COPD。合并肺性脑病(hypercapnic encephalopathy，HE)的COPD患者插管率高、医疗费用高、病死率高[1-2]。对于COPD并呼吸衰竭的患者，应用无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)可纠正呼吸衰竭，降低插管率和相关不良反应的发生率，已得到广泛认可[3-4]。合并肺性脑病的COPD患者依从性差、气道清除能力下降，NPPV的应用尚存在一定的争议[5]。为评价NPPV对COPD合并肺性脑病患者的治疗效果，对COPD合并肺性脑病患者采用无创正压通气治疗，现报道如下。

1 对象和方法

1．1 对象 连续选择2014-04—2016-03我院呼吸内科住院的COPD并肺性脑病患者42例，所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)COPD诊断标准[5]，并伴肺性脑病。排除：心跳、呼吸停止；心肌梗死及严重心律失常；上呼吸道梗阻；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；误吸危险性高及气道保护能力差；血流动力学不稳定；消化道出血；脑血管疾病、代谢紊乱、电解质失调等原因引起患者神经症状。本研究经伦理委员会批准，患者及(或)家属同意接受NPPV治疗并签署知情同意书。NPPV组21例，男13例，女8例，对照组21例，男14例，女7例。2组年龄、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ评分、GCS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 方法 所有患者均根据病情需要给予常规治疗：抗感染药物应用、平喘、化痰、糖皮质激素、雾化吸入、纠正水电解质紊乱、营养支持等治疗，必要时给予保护胃黏膜、呼吸兴奋剂应用。

采用随机数法分为NPPV组和对照组，对照组给予常规治疗，NPPV组在常规治疗的基础上使用双水平气道正压通气(BiPAP)Synchrony S/T呼吸机(美国伟康公司)，采用口鼻面罩，S/T模式，初始参数设置：RR 12～18次/min，初始始吸气压力(IPAP) 10～16 cmH2O，呼气压力(EPAP) 2～6 cmH2O，吸气时间0.8～1.2 s，氧流量2～10 L/min，由主治医师据患者临床表现及对呼吸机反应，调整呼吸参数，使患者主观耐受、血氧饱和度(SpO2)维持在90%～92%为宜。治疗过程中密切观察患者病情变化，若气促加重、意识障碍恶化、动脉血气分析结果持续恶化等，立即气管插管行有创机械通气。

1．3 观察指标 应用NPPV前记录患者性别、年龄(age)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、行动脉血气分析，记录pH、PaO2、PaCO2，记录急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ评分)和格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)。

治疗2 h、8 h、24 h后复查动脉血气分析，同时记录HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、GCS。记录2组是否需气管插管及住院时间。

2 结果

2．1 2组治疗2 h、8 h、24 h后HR、RR及血气分析指标 2组HR、RR治疗后各时间段差异均无统计学意义(P>0.05)，pH治疗后各时间段均高于对照组(P<0.05)，NPPV组PaCO2治疗后各时间段均低于对照组(P<0.05)，NPPV组PaO2治疗后2 h、8 h高于对照组(P<0.05)，2组PaO2治疗24 h后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．2 2组治疗2 h、8 h、24 h后GCS评分比较 NPPV组治疗2 h、8 h、24 h后GCS评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗2 h、8 h、24 h后HR、RR及动脉血气

注：*P<0.05

表3 2组治疗2 h、8 h、24 h后GCS评分比较

2．3 2组气管插管情况、住院时间比较 NPPV组气管插管率9.5%(2/21)，对照组为28.5%(6/21)，NPPV组气管插管率低于对照组(P<0.05)。NPPV组住院时间(11.6±6.7)d，对照组为(16.4±8.3)d，NPPV组住院时间短于对照组(P<0.05)。

3 讨论

COPD是一种持续气流受限为特征的慢性肺部疾病，是全球发病率和病死率最高的疾病之一。随气流阻塞程度不断加重，呼吸阻力增加，呼吸费力，气道等压点外移，肺泡陷闭，产生内源性呼气末正压(PEEPi)。为克服增加的气道阻力和PEEPi，呼吸肌做功增加，继而呼吸肌疲劳，呼吸浅快，出现Ⅱ型呼吸衰竭。CO2大量潴留使呼吸兴奋性降低，脑血管内皮细胞受损；缺氧使体内无氧代谢增加，脑细胞能量代谢障碍，引起细胞肿胀及脑水肿，无氧呼吸使乳酸合成增多，加重酸中毒；此外，CO2潴留及酸中毒引起脑血管功能障碍，引起脑间质水肿，又加重了脑组织缺氧和能量代谢障碍，如此恶性循环，患者出现神志淡漠、嗜睡、反应迟钝及昏迷等肺性脑病表现。肺性脑病是COPD的严重并发症，合并高碳酸血症的COPD住院患者病死率高达10%，合并肺性脑病者更高。肺性脑病主要与PaCO2升高和pH降低密切相关，纠正高碳酸血症和呼吸性酸中毒是改善肺性脑病的关键[1-2]。

本研究中，NPPV组治疗后pH、PaO2、PaCO2均优于对照组，提示NPPV有利于改善患者氧合、排出潴留的CO2和减轻酸中毒。NPPV在COPD所致呼吸衰竭患者中的应用已经得到广泛认可[6-7]，NPPV加强患者呼吸支持，增加肺泡通气，改善氧合和排出CO2。呼吸机周期性产生气道压力提供呼吸支持：吸气时，提供一个较高的吸气压(IPAP)，帮助患者克服吸气时气道阻力，减轻呼吸肌负担，增加肺泡有效通气量，使疲劳的呼吸肌得到休息；呼气时，呼吸机自动转换至较低的呼气压(EPAP)，对抗患者PEEPi，减轻气道陷闭，有利于肺泡CO2排出，从而达到降低PaCO2的目的。与对照组相比，在合并肺性脑病的COPD患者中NPPV的应用明显改善高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

GCS评分是目前临床中使用最为广泛的脑损伤评估指标之一，在接受NPPV治疗后，NPPV组的GCS评分明显高于对照组，对于合并肺性脑病的COPD患者，应用NPPV可促进肺性脑病的恢复。应用NPPV可减少呼吸肌做功，降低气道阻力，增加肺泡通气量，利于CO2的排出，高碳酸血症和酸中毒减轻利于患者神经系统功能逐渐恢复[8-10]。

NPPV组的气管插管率低于对照组，NPPV可改善高碳酸血症，有利于病情恢复，使部分病人免于气管插管，减少了院内感染、气管插管的并发症，从而缩短了住院时间。在合并肺性脑病的COPD患者中，严密监护下应用NPPV安全、有效，可降低气管插管率，减少住院费用[3，11]。

综上，对COPD合并肺性脑病的患者，NPPV可减轻高碳酸血症，促进肺性脑病康复，降低气管插管率，缩短住院时间。

[1] Vestbo J，Hurd SS，Agustí AG，et al．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J]．Am J Respir Crit Care Med，2013，187(4)：347-365．

[2] Scala R．Hypercapnic encephalopathy syndrome：a new frontier for non-invasive ventilation?[J]．Respir Med，2011，105(8)：1 109-1 117．

[3] Fiorino S，Bacchi-Reggiani L，Detotto E，et al．Efficacy of non-invasive mechanical ventilation in the general ward in patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted for hypercapnic acute respiratory failure and pH<7．35：a feasibility pilot study[J]．Intern Med J，2015，45(5)：527-537．

[4] 中华医学会重症医学分会．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[J]．中国危重病急救医学，2007，19(9)：513-518．

[5] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264．

[6] Pisani L，Nava S．Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure[J]．Semin Respir Crit Care Med，2014，35(4)：501-506．

[7] Ekkernkamp E，Kabitz H，Walker DJ，et al．Minute Ventilation During Spontaneous Breathing，High-Intensity Noninvasive Positive Pressure Ventilation and Intelligent Volume Assured Pressure Support in Hypercapnic COPD[J]．COPD，2014，11(1)：52-58．

[8] 王元元．无创双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病的疗效及安全性[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(21)：101-102．

[9] Khilnani GC，Saikia N，Banga A，et al．Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO(2)：A randomized controlled trial[J]．Lung India，2010，27(3)：125-130．

[10] 况红艳，陈献亮，马利军．无创通气治疗COPD呼衰合并肺性脑病疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2009，12(17)：41-42．

[11] Pluym M，Kabir AW，Gohar A．The use of volume-assured pressure support noninvasive ventilation in acute and chronic respiratory failure：a practical guide and literature review[J]．Hosp Pract，2015，43(5)：299-307．

(收稿2016-08-10)

R563

A

1673-5110(2017)03-0077-03