国外预防中心静脉导管相关性血流感染的研究进展

王 辉，高玉芳，张 惠，张 蒙，张学长，粘文君

国外预防中心静脉导管相关性血流感染的研究进展

王 辉，高玉芳，张 惠，张 蒙，张学长，粘文君

结合2011年美国疾病控制和预防中心出版的预防中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的最新指南，从皮肤消毒液的选择、持续护理质量改进措施、浸渍敷料和浸渍导管的选择方面综述了预防中心静脉导管相关性血行感染的研究现状。

中心静脉导管；导管相关性血流感染；消毒皮肤；浸渍敷料；浸渍导管；护理质量

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是危重症病人术中及术后监测、全胃肠外营养、补液输血以及输入各种抢救药物的重要通路，在救治危重症病人中起到了重要作用。但是由于导管的放置不同程度地破坏了皮肤、黏膜屏障；长期留置导管病人常有严重的基础疾病、免疫功能低下,导致导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infections,CRBSI)的发生率不断增加。CRBSI一旦发生不仅增加病人医疗费用，延长住院时间，而且严重影响病人预后，造成危重病人高病死率。因此，预防CRBSI对于临床重症病人、经济负担重且需要长期留管的病人具有重要的现实意义。近年来如何预防CRBSI受到越来越多的关注，也是临床亟待解决的问题。2011年美国疾病控制和预防中心(CDC)公布并出版了预防CRBSI指南[1]，随后一些有价值的文献相继发表，现综述如下，以为我国临床护理提供循证依据。

1 皮肤消毒液的选择

最新的一篇文献是2015年9月由Mimoz等[2]对皮肤消毒液的选择进行了相关研究。在此项研究中5 159例CVC病人被随机分为4组，第1组用4%氯己定(洗必泰)浸渍敷料擦洗皮肤；第2组用2%氯己定+70%乙醇；第3组用5%碘伏；第4组用5%碘伏+69%乙醇。结果显示：无论有没有联合使用乙醇，与5%碘伏相比，使用2%氯己定更能有效地降低CRBSI的发生率。1991年由Maki等[3]更早的一项研究结果同样显示：与10%碘伏+70%乙醇相比，使用2%氯己定消毒皮肤更能降低CRBSI的风险。2012年另一项研究结果也显示：与5%碘伏+70%乙醇相比，0.25%葡萄糖酸洗必泰+0.025%杀藻胺+4%苯甲型醇消毒皮肤更能减少CVC定植菌，从而降低CRBSI的发生风险[4]。2011年新版指南推荐使用浓度>0.5%氯己定联合乙醇进行皮肤消毒[1]。

2 持续护理质量干预措施的实施

2014年Blot等[5]发表的一篇荟萃分析中，共纳入1995年—2012年41篇文献，主要综述了实施持续护理质量改进干预措施后CRBSI的发生率。2013年西班牙学者Palomar等[6]发表的一篇经验报告中提出：实施持续护理质量改进干预措施后，CRBSI的发生率从每1 000导管日3.07降到1.12。预防CRBSI的持续质量改进干预措施包括教育、培训、反馈、临床提问、集束化管理(手卫生，洗必泰消毒皮肤，无菌屏障，最佳置管部位的选择、每日评估穿刺部位、分装CVC材料、基础设施的变化、组织的变化等。在2011年公布的指南中，推荐医院应联合采用多种质量改进干预措施来降低CRBSI的发生率[1]。2006年Pronovost等[7]研究结果显示：在密歇根州的103所重症监护病房实施持续护理质量改进干预措施后，CRBSI的发生率由1 000导管日2.7降到0。因此，综合以上研究，有相当足够的证据可以预测：实施持续护理质量改进干预措施能有效预防CRBSI的发生率，有望实现菌血症的零突破。

3 浸渍敷料的选择

Safdar等[8]发表的一篇荟萃分析显示：使用氯己定浸渍敷料消毒皮肤能有效降低CRBSI的发生率。Timsit等[9]发表的一篇随机对照试验(RCT)对4 163例留置CVC的危重症病人进行研究，结果显示：与传统敷料相比，使用氯己定浸渍敷料能更有效地降低CRBSI的发生率。Safdar等[8]在其2014年发表的荟萃分析中共包含9项随机对照试验，共纳入11 247例留置CVC的危重症病人，样本例数较大。除此之外，2015年Maunoury等[10]进行的一项成本-效益分析的研究结果显示：在健康-经济医疗模式下，与非抗菌透明敷料相比，使用葡萄糖酸洗必泰抗菌敷料在取得最大效益的同时更能降低导管使用率，节约成本。2011版最新指南指出：在使用常规的预防措施后(包括教育、>0.5%乙醇和氯己定消毒皮肤、保证最大的无菌屏障等)，若仍未降低CRBSI的发生率，则推荐使用洗必泰浸渍敷料[1]。

4 浸渍导管的选择

预防CRBSI的另一项措施是使用抗菌或杀菌药物浸渍的导管。Lorente等[11-17]研究团队针对不同的临床应用背景，发明了利福平与咪康唑浸渍导管和洗必泰磺胺嘧啶银(Chlorhexidine-Silver Sulfadiazine，CHSS)浸渍导管。在以往的研究中，已有多种抗菌药物被用于浸渍导管的研究，如CHSS、利福平和四环素、利福平和咪康唑。1999年Veenstra等[18]发表的一篇荟萃分析中共纳入11个随机对照试验，包含2 603例CVC置管病人，结果显示：与常规导管相比，使用CHSS浸渍导管的表面能有效降低CRBSI的发生率，差异具有统计学意义。随后，2008年，由Hockenhull等[19]发表的另一篇荟萃分析中共纳入3个随机对照试验，包含1 176例病人，结果显示：与常规导管相比，使用CHSS浸渍导管的表面与导管的内面也能有效降低CRBSI的发生率，差异具有统计学意义。除此之外，一些关于CVC成本-效益分析的研究结果也显示：使用抗菌药浸渍导管更能降低导管使用率，减少导管相关性成本[20-21]。Lorente等[12-16]对浸渍导管和普通导管的耗费(包括CVC的花费、CRBSI的诊断花费和治疗CRBSI的抗菌药物花费)进行了比较研究，结果显示：①使用利福平与咪康唑浸渍导管能降低颈静脉和股静脉病人CRBSI的发生率和导管相关性花费[12-13]；②使用CHSS浸渍导管能降低颈静脉、股静脉和锁骨下静脉病人CRBSI的发生率和导管相关性成本[14-16]。2011版最新指南指出：在使用常规的预防措施后(包括教育、>0.5%乙醇氯己定消毒皮肤、保证最大的无菌屏障等)，若仍未降低CRBSI的发生率，则推荐使用洗必泰浸渍导管[1]。

5 小结

综上所述，有足够的证据可以证实：与使用碘伏消毒皮肤相比，使用氯己定更能降低CRBSI的发生率；实施持续护理质量改进干预措施也能有效预防CRBSI的发生率；与使用常规浸渍敷料相比，使用氯己定浸渍敷料更能有效降低CRBSI的发生率和导管相关性成本；使用抗菌药物浸渍的导管也能降低CRBSI的发生率和导管相关性成本。因此，应当积极借鉴国外的研究成果，开展大量的临床实证研究，以期为我国CRBSI的预防提供循证依据。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on prevention of central venous catheter-related bloodstream infections in abroad

Wang Hui，Gao Yufang，Zhang Hui,etal

(School of Nursing，Qingdao University，Shandong 266001 China)

王辉，护师，本科，单位：266001，青岛大学护理学院；高玉芳(通讯作者)单位：266001，青岛大学附属医院；张惠、张蒙、张学长、粘文君单位：266001，青岛大学护理学院。

信息 王辉，高玉芳，张惠，等.国外预防中心静脉导管相关性血流感染的研究进展[J].护理研究，2017，31(25)：3100-3101.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.007

1009-6493(2017)25-3100-02

2016-09-21；

2017-08-17)