双蒂对称旋转筋膜皮瓣修复巨大骶尾部软组织缺损的护理

张延琴 张婷 苏健 牛志霞

(陕西省西安市第四军医大学西京医院创伤骨科，陕西 西安 710032)

双蒂对称旋转筋膜皮瓣修复巨大骶尾部软组织缺损的护理

张延琴 张婷 苏健 牛志霞

(陕西省西安市第四军医大学西京医院创伤骨科，陕西 西安 710032)

目的 探讨双蒂对称旋转筋膜皮瓣修复巨大骶尾部软组织缺损的护理。方法 对12例患者术前给予营养评估、完善检查、心理疏导；术后加强病情观察，正确体位护理，伤口引流管及创面局部的护理，皮瓣血运的观察等专科护理。结果 本组有1例患者不慎致使引流管脱落，立即给予对症处理后，皮瓣存活。1例术后皮瓣远端出现水泡，皮下积液等，及时处理后肿胀减轻，皮瓣成活。1例术后发生动脉危象，立即给予罂粟碱肌肉注射、升高室温等治疗后皮瓣恢复正常。其余患者皮瓣颜色、外观、质地、功能、弹性良好，效果满意，经1～5年随访，局部皮肤未出现再次溃烂。结论 双蒂对称旋转筋膜皮瓣血管丰富，抗感染能力强，皮瓣容易成活，外观自然，无明显皱褶，是修复骶尾部压疮理想的方法。精心的护理、严密的观察、全面的专科知识及有效合理的护理干预皮瓣成活，是手术成功的重要保障。

双蒂对称筋膜皮瓣； 修复术； 骶尾部； 软组织缺损； 护理

Bipedicle flap symmetry; Repair; Sacrococcygeal; Soft tissue defect; Nursing

骶尾部软组织缺损多见于长期卧床者，如：瘫痪、昏迷、骨折、手术后、大小便失禁等，该类患者常常伴有营养不良、贫血、低蛋白血症、机体应激反应、抵抗力下降等，致使骶尾部形成压疮，皮肤功能失常而产生溃烂和组织坏死，经换药长期不愈，发生大面积软组织缺损，且部位特殊，容易感染，一旦恶化会给患者带来很大的痛苦，严重时会发生败血症而导致死亡，是护理研究需要攻克的“顽症”[1]，难治性骶尾部软组织缺损常用的臀大肌肌皮瓣修复,经常会出现供区创面不愈合,或病情复发等情况。我科自2010年9月-2015年9月应用双蒂对称旋转筋膜皮瓣修复治疗巨大骶尾部软组织缺损患者12例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我科2010年9月-2015年9月巨大骶尾部软组织缺损患者12例，男7例，女5例，年龄48～66岁。压疮产生原因：2例因颅脑外伤后长期卧床，4例外伤性截瘫，5例骨折后长期卧床，1例高龄患者大小便失禁。创面深度达深筋膜下层，均有部分窦道，肌腱和骨外露，创面表面有黑茄或脓苔覆盖，软组织缺损面积(9 cm×11 cm)～(12 cm×13 cm)，皮瓣面积(10 cm×11 cm)～(13 cm×12 cm)，病程1.5～6.5月，平均2.6个月。

1.2 手术方法 先将压疮边缘的疤痕，肉芽，炎性水肿组织及坏死组织完全切除，进行彻底清创后，以压疮创面边缘为底部,外侧为顶部，在压疮两侧做V形筋膜皮瓣设计，沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织达臀大肌筋膜层，保留臀大肌纤维，保留中央的大部分与底部的臀大肌相连形成一包含外侧穿支的V形皮瓣，可带有少量肌肉，最好用电凝刀切取皮瓣，这样能减少出血量，视野也会更清洁。将皮瓣向内侧推进修复骶部创面,供区创面作V-Y缝合[2]。缝合时可使用大线粗针全层缝合，可防止脂肪层与深筋膜层分离，而影响皮瓣血运。术毕放置引流管1根。

1.3 结果 本组12例患者，1例不慎致使引流管脱落，立即给予对症处理后，皮瓣存活。1例术后2 d皮瓣远端出现水泡，皮下积液，及时拆除张力大的缝线，皮瓣伤口周围用肝素盐水纱布湿敷,3～4 d积液吸收，肿胀减轻，皮瓣成活。1例术后12 h因寒冷刺激发生动脉危象，立即给予罂粟碱60 mg肌肉注射以解除痉挛，同时升高室温，用烤灯照射，1 h后皮瓣恢复正常。其余患者皮瓣颜色、外观、质地、功能、弹性良好，术后12～14 d拆线，效果满意，经1～5年随访，局部皮肤未出现再次溃烂。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者全身营养情况的评估 本组患者均营养不良，我院设计并制订了住院患者营养评估表，即患者从入院到出院，根据其身高、体重及其他辅助检查来评估患者的营养缺乏情况，营养缺乏严重者每天评估，其余患者1～3 d评估1次，若低于正常值的患者，及时给予正确的膳食指导，适当给予增加含蛋白质、纤维等丰富的饮食，这些均可增强机体抵抗力、补充机体消耗的能量；若严重营养缺乏时，我们请营养科的专家会诊，对其进行全身营养状况的评估、饮食的调整、指导及搭配，必要时遵医嘱给予营养支持疗法(如输注氨基酸、血浆、白蛋白等)，使患者身体状况能尽快耐受手术。

2.1.2 完善各项检查 本组患者入院后完善常规检查：化验血、尿、大便常规、肝肾功能及凝血功能，行心电图、胸片检查；既往合并慢性肺炎患者，要积极给予雾化吸入、适当饮水，鼓励咳嗽咳痰，协助拍背，防止病情加重；既往合并有心脏病者，需行心脏彩超检查，进一步判断心脏功能，同时遵医嘱给予极化液营养心肌等对症治疗；合并有高血压、糖尿病者需积极控制血压、血糖，定时监测，术前血压不超过150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖一般不超过11 mmol/L；若长期服用抗凝药物者需要停药，并保证血小板在7.5×109/L以上。对于合并症较重者，一定要尽早请相关科室会诊处理，以尽快了解病情严重程度，积极给予对症治疗和掌握相关注意事项，评估手术及麻醉可能对病情造成的影响；向患者及家属讲明病情及治疗潜在风险，以取得配合。

2.1.3 强化心理疏导 (1)安排资深护士负责：我们组织部分经验丰富的护士参加了我院举办的心理护理培训班，患者从入院后，选派这些护士来作为主要心理干预的实施者，从不同层次，不同角度向其介绍手术的治疗方法、必要性、效果及注意事项，特别是血管危象期，不良的心理因素可直接导致皮瓣坏死、手术失败。(2)制订心理干预的宣教内容：我们组织护士通过查阅资料和专家指导，编写了通俗易懂的健康宣教指南制订成册，发给每位患者,使其对即将实施的手术充满信心，减轻其心理压力。

2.2 术后护理

2.2.1 严格做好病情观察 因本组患者手术过程复杂，手术时间比较长，严密观察病情至关重要。在手术当天，患者行手术时，我们及时准备好床单位，并在床旁备好心电监护仪，中心氧气吸入管道，病情危重、高龄及合并症多患者，根据病情，必要时备好吸痰器和气管切开包，已备抢救时用。术后给予心电监护、指脉氧监测和氧气吸入，严密监测生命体征变化情况，准确及时作好护理记录(1次/1 h，常规监测24 h，病情严重者除外)，若有异常情况(如心率快，血压下降，伤口渗血多，出现休克早期等症状)时，应立即报告医生，并用留置针建立两路静脉通道，加快输液速度、给予配血、输血等处理。同时迅速查找原因，及时给予对症治疗。在此，我院启用了移动护理(PDA)系统,以取代了在患者床头建立了巡视卡，而是使用PDA，根据1、2、3级护理分别扫描患者腕带每1、2、3 h巡视一次，巡视记录及签名可在护士工作站进行检查及打印表格，各班互相监督，必须严格执行，以及时发现患者的病情变化和避免安全隐患的发生[3]。

2.2.2 体位护理 本组患者因部位特殊，禁止平卧位，故取俯卧位或侧卧位，向患者及家属反复告知卧位的重要性及注意事项。给予睡气垫床，易受压部位进行重点预防，防止其他部位发生新的压疮，我们自制了小棉垫，小棉圈，给予骨突出部位衬垫，并贴皮肤保护贴，翻身时我们使用了R型翻身靠垫(稳定性好，不易变形，安全可靠)，同时我们还给床旁悬挂制式的翻身卡，注明翻身时间、卧位、执行者姓名，严格做好交接班。因皮瓣移植部位禁止受压，我科还自制了弓形旳支被架，罩于患者手术部位上方，之后将棉被搭盖于支被架上方，这样既可保暖，又使皮瓣不受棉被的压迫，同时也便于观察[4]。

2.2.3 伤口引流管及创面局部的护理 本组患者手术时常规放置负压引流管或皮片进行引流，术后引流管妥善固定，并保持通畅，为防止皮瓣下形成血肿。我院根据不同管道设计了不同标识，其中伤口引流管为绿色标识，将其标识粘贴于引流器及引流管上，这种标识比较醒目，且易于与不同的管道区分。并且在床头卡旁边还插有红色的预防导管滑脱字样的标识，一目了然，以示提醒。我院还研究设计出了住院患者导管滑脱危险因素评估表(表中根据导管名称及危险因素评分，分值越高患者导管脱落风险越大，针对分值高低表中注明有相应的预防导管滑脱所采取的措施)，各班严格交接，严密观察引流情况，并且加强巡视病房，查看引流管是否通畅，负压吸引器负压是否存在，避免引流管受压、堵塞、扭曲、脱落等，观察引流液的性质、颜色、量等，如有异常情况立即报告医生，及时处理。常规引流管留置48 h后即可拔管。如果皮瓣创面周围伤口敷料渗液较多时，要及时给予换药，以防止皮瓣坏死和伤口感染。

2.2.4 加强观察皮瓣血运 术后注意皮瓣的温度、色泽、肿胀、毛细血管充盈反应，局部有无出血等，术后7～10 d观察皮瓣最为重要，特别是动脉血管危象通常在术后30～60 min就会出现。因此我们观察皮瓣时间为：术后3d内1次/1 h;3～5 d为1次/2 h，5～7为1次/4 h，并认真作好记录，发现异常及时通知医生。(1)正常皮瓣观察：一般正常的皮瓣颜色红润，颜色较正常皮肤相同或稍红；皮瓣皮温为33～35 ℃，与正常皮肤温差在0.5～2 ℃；术后皮瓣会轻微肿胀，3～7 d逐渐消退；毛细血管充盈时间为1～2 s。其检测方法为：用食指指腹或棉签均衡按压皮瓣使其颜色变苍白，压迫解除后皮肤颜色应在1～2 s转红润，反之则为异常。(2)血管危象的观察：皮瓣颜色由红润变苍白或浅灰色，张力低，皮温下降，毛细血管反应变慢或消失，皮瓣边缘不出血，则提示发生动脉危象动脉痉挛或栓塞；如皮瓣颜色由红润变紫红，暗红或花紫，皮瓣张力明显增高，出现张力性水泡，皮温下降，皮瓣边缘出血活跃，毛细血管反应由正常变为稍快，快，过速直至逐渐消失，则提示发生静脉危象，静脉栓塞[5]。若一旦发现以上症状，应立即报告医生及时处理。

3 小结

臀部是人体外形和功能的重要部位。臀部皮肤缺损后由于体位原因,往往反复感染、迁延不愈,因此对修复其组织的厚度、抗感染能力、耐磨能力的要求很高。双蒂对称旋转筋膜皮瓣是有两个带深筋膜蒂皮瓣组合而成，筋膜蒂皮瓣血供来自皮下皮支链血管网和穿支血管，比单纯筋膜蒂血管更丰富，抗感染能力强，皮瓣容易成活，有利于愈合。单纯筋膜蒂皮瓣旋转、推移的面积较小，且因缝合创面后在蒂部易形成皱褶，皮肤张力不对称而使皮肤外形改变；而双蒂对称旋转筋膜皮瓣修复创面面积大，皮瓣转移后不需要植皮，对称旋转缝合时可以互相补缺，更好地解决了因不对称造成皮肤外形的扭曲，外观自然，无明显皱褶，也符合患者的生理需求，是修复骶尾部压疮理想的方法[1]。同时精心的护理、严密的观察、全面的专科知识及有效合理的护理干预，是皮瓣成活、手术成功的重要保障。

[1] 霍春华，周陈刚，杨涛，等.双蒂对称旋转筋膜皮瓣修复巨大骶尾部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36(1)：45.

[2] 丁自海,王增涛,钟世镇.皮瓣解剖学研究的三个阶段[J].中华显微外科杂志，2010，33(3)：180-181.

[3] 张延琴,全伟,张婷,等.带血管蒂游离腓骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎骨缺损的护理[J].护士进修杂志,2014,29(4):634-636.

[4] 张延琴,苏健,郭妍,等.弓形下肢保护架在创伤护理中应用体会[J].护士进修杂志,2014,29(8):1373.

[5] 张世民,唐茂林,章伟文,等.中国穿支皮瓣名词术语与临床应用原则共识[J].中华显微外科杂志，2012，35(2):89-92.

张延琴(1977-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

牛志霞，510704238@qq.com

R473.75

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.024

2016-06-28)