膝关节置换术后患者容量管理

黄小琴

(浙江医院，浙江杭州 310013)



膝关节置换术后患者容量管理

黄小琴

(浙江医院，浙江杭州 310013)

总结69例人工膝关节置换术后患者的容量管理。主要措施是术后综合判断容量负荷，及时处理血容量不足，预防血容量过多。69例患者均及时补充血容量，未发生严重容量失衡并发症。

膝关节置换术后；容量判断；容量管理；护理对策；老年患者

人工膝关节置换术(TKA)术中需要大面积截骨，打通胫骨和股骨的髓腔，畸形严重者需广泛的软组织松解，出血量很大。有研究表明，一侧膝关节置换术中失血100～180 ml，平均148 ml；术后引流失血量280～950 ml，平均526 ml[1]。而这些只是显性失血量，隐性失血量可达到并超过总量的50%[2]。为纠正术后患者因失血、失液导致的休克状态，通常要输注液体、血制品，以提高心排血量及恢复组织灌注，但临床管理中很难掌握达到最佳容量的度和量，老年患者在纠正容量不足的同时，往往可能因输注的速度过快或过量而发生心力衰竭、肺水肿甚至水中毒，这就要求在抗休克及机体反应之间做出最佳的调节，即容量管理。2014年3月至2015年2月，本院骨科对69例行TKA患者术后实施容量管理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组69例，男32例，女37例；年龄60～90岁，平均年龄75岁；骨性关节炎57例，类风湿关节炎7例，创伤性关节炎5例；单膝置换62例，双膝同时置换7例。单侧置换术中失血量100～160 ml，平均(120±15)ml，术后引流失血量150～550 ml，平均(300±55)ml；双侧置换术中平均失血量基本为单侧的2倍；术后8 h内血红蛋白(Hb)低至80～100 g/L 39例，<80 g/L 19例；主诉口渴，表现有烦躁12例，血压<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa) 18例，心率>100次/min 18例，尿量减少至50 ml/h 20例，CVP<5 cmH2O 25例，在补液过程中因补液过多出现B型钠尿肽(BNP)≥200 pg/ml 6例。

1.2 结果 69例均未发生严重容量失衡并发症，61例患者24 h内血容量纠正，8例48 h内纠正。

2 容量管理

2.1 容量负荷的综合判断

2.1.1 严密观察评估病情

2.1.1.1 观察意识状态 意识状态可反映脑组织的血流灌流情况。本组12例患者出现意识淡漠或烦躁不安，主诉口渴明显。

2.1.1.2 持续监测生命体征 术后应用多导监护仪持续监测心率、血压、呼吸及氧饱和度。血压变化能直观反映容量状态，根据患者基础血压，如收缩压下降20%～30%以上，或者动脉血压>原基础血压的1/3以上，或者脉压差<20 mmHg即提示进入休克期，休克指数(S)>1提示有效血容量明显减少。心率增快>20%，呼吸浅快，体温不升或过高也是血容量减少的指标。本组69例患者有不同程度心率加快的临床变化，其中18例心率>100次/min，并伴有血压下降(<90/60 mmHg)以及呼吸频率加快。

2.1.1.3 观察显性出血 除掌握术中的出血量外，严密观察引流液的性质、量及颜色，保持引流管通畅；关注手术切口的渗血、渗液和局部肿胀的情况。本组患者单侧置换术中失血量平均(120±15)ml，术后引流失血量平均(300±55)ml；双侧置换术中平均失血量基本为单侧的2倍。

2.1.1.4 观察记录尿量 尿量是反映肾脏灌注的指标之一，间接反映循环状态。尿量应维持在1.0 ml/(kg·h)以上，正常成人45～65 ml/h。尿量20～30 ml/h，提示血容量不足，尿量<20 ml/h，提示血容量严重不足；同时详细观察尿的颜色、比重、酸碱度等情况，为临床补液提供依据[3]。准确收集、测量和记录每小时尿量、尿比重，每12 h记录液体出入量。本组20例患者术后16 h出现尿量减少、尿色深，9例患者在导尿状态下出现术后6 h无尿的情况。

2.1.1.5 观察皮肤温度和色泽及弹性 皮肤温度低且苍白、紫绀，提示微循环障碍，血容量不足；末梢与躯体皮肤间温差大，提示休克早期呈轻度，温差小提示休克在中晚期呈重度；仅指、趾端发冷为轻度休克，发冷范围从指趾端延至肘、膝为重度休克；全身厥冷或出冷汗，腋下温度低于36℃，机体多处于衰竭状态，应迅速补充血容量，快速输液、输血，应用血管活性药物。本组15例患者出现口干、四肢末梢皮肤温度低，呈紫色，皮肤弹性差。

2.1.2 准确监测各项重要指标

2.1.2.1 血氧饱和度(SpO2) SpO2在一定程度上能体现组织灌注状态。主要反映末梢组织灌注与氧合状态，当心排量下降导致外周灌注不足时，SpO2仅在2 min内即可作出反映[4]。SpO2<95%，予加大吸氧流量，必要时加快输液速度。本组13例患者出现SpO2<95%，其中4例加大吸氧流量，SpO2升至正常值，9例加大吸氧流量的同时加快输液速度，SpO2升至正常值。

2.1.2.2 CVP CVP经常用于决策液体管理，国际临床指南建议应用CVP作为液体复苏的目标。CVP指导液体管理的基础是认为可反映血管内容量，普遍认为低CVP的患者存在容量不足，而高CVP水平则是液体过负荷[2]。CVP参考值5～12 cmH2O，CVP结合血压变化有一定的临床意义。本组25例患者曾出现CVP<5 cmH2O。

2.1.2.3 BNP BNP参考值为0～80 pg/ml，高于参考值，越高提示急性肺水肿可能性越大。本组6例患者BNP明显升高，经强心、利尿、控制入量处理后好转。

2.1.2.4 动脉血乳酸浓度 组织低氧导致血乳酸水平增高，正常参考值范围1～1.54 mmol/L。动脉血乳酸浓度>2 mmol/L说明存在组织低灌注。本组1例患者动脉血乳酸浓度4.1 mmol/L，予以积极补液、纠酸干预后恢复正常。

2.1.3 及时处理危急值数据 Hb<60 g/L或>200 g/L，血钾<2.8 mmol/L 或>6.0 mmol/L，BNP>600 pg/ml, pH<7.2或>7.6，均为危急值。本组6例血钾≤2.8 mmol/L，3例pH≤7.2 mmol/L，经静脉补钾、钠及碱等治疗后症状纠正。4例患者在补液过程中BNP>600 pg/ml，立即减慢输液速度，控制输液总量，应用多巴酚丁胺加强心肌收缩力，呋塞米利尿等措施，3 d后BNP恢复正常。39例患者术后8 h内Hb由正常降低至80～100 g/L，其中19例<80 g/L，予输注红细胞、血浆，加快输液速度后生命体征恢复正常。

2.2 及时处理血容量不足

2.2.1 及时补液扩容

2.2.1.1 液体复苏的目标 判断出血性休克已纠正的指标是：微循环改善，生命体征平稳，不需要升压药维持脉压差>30 mmHg, 平均动脉压(MAP)>65 mmHg ,CVP 6～12 cmH2O，心率70～90次/min，呼吸12～18次/min，Hb≥100 g/L，红细胞压积(Hct)约30%，尿量保持60 ml/h,色清，血气分析乳酸、酸碱正常。

2.2.1.2 严格把握输液速度 血容量的补充要做到早、快、足。脱水患者早期输液宜快，待病情稳定后逐步减慢，形成“快—较快—慢”三个输液速度。中、重度失水，一般在开始4～8 h内输入补液总量的1/3～1/2，余量在24～48 h内补足[5]。根据Hct、CVP和血流动力学监测选用补液种类并掌握输液速度，若休克伴有严重低血容量，可在CVP和尿量监测下，大量补充液体，每日补液量可达到5 000～10 000 ml，原则是CVP稳定在正常范围(6～12 cmH2O)，而尿量每小时>30 ml。本组患者均采用“快—较快—慢”输液速度。根据S公式计算补液速度。S=脉搏/收缩压，正常参考值<0.5。然后根据S再转化成补液调节值(R)，转化公式是：当S=(0.5～1.0)，R=S×10 ml/h；当S=1.0，R=S×100 ml/h；当S=(1.0～2.0)，R=2×S×100 ml/h；当S=2.0，R=2×S2×100 ml/h；当S>2，R=2.5×S2×100 ml/h。补液速度(V)=R+B(B是定值，100 ml/h)。

2.2.1.3 有序安排输注液体的顺序 原则上按“先晶体后胶体”输液(晶体∶胶体=3∶1)[6]。患者白蛋白<28 g/L，首选输注血浆胶体液或人血白蛋白[7]，Hb>70 g/L时，先选择晶体液，再选用胶体液，且胶体液应在相应剂量范围之内，Hb<70 g/L时，首选输注血浆、红细胞悬液，建议血浆/红细胞的输注比例至少达到1/2[8]。当出血量大，一味输入不含红细胞的胶体和晶体会导致血液重度稀释，不能有效维持血压。本组患者术后按医嘱先输入平衡液及胶体液1 000～1 500 ml，然后及时补充血浆或红细胞。9例白蛋白25～28 g/L患者，予首选输注血浆胶体液200～400 ml或人血白蛋白12.5～20 g；12例Hb 60～70 g/L患者，予首选输注血浆200～400 ml、红细胞悬液2～4 U约半小时后血压回升正常。2例患者出血量大，医嘱未及时输注红细胞等胶体，48 h内血压一直低于正常，直至补充红细胞后血压回升正常。

2.2.1.4 出血未控制失血性休克患者补液 对于出血未控制的患者，大量的输液后虽血压恢复到正常，但导致出血增多，血液稀释，酸中毒加重。本组25例出血量较多的患者，术后使用弹性绷带加压止血，局部冰袋冷敷，定时夹放引流管，使用止血药，及时检测Hb等指标变化，将收缩压维持在80～90 mmHg，保证脏器基本灌注并尽快止血，出血控制后再进行容量复苏，未出现出血量过多至严重失血性休克病例。

2.2.1.5 纠正水和电解质及酸碱失衡 出现代谢性酸中毒时，采用5%碳酸氢钠150～250 ml/次静脉滴注，血钾≤3.5 mmol/L，遵医嘱予静脉补钾。本组11例血钾≤3.5 mmol/L，予静脉补钾治疗后纠正，未出现血钾≥5.5 mmol/L、血气分析显著异常现象。

2.2.2 正确应用血管活性等药物 当患者的各项指标提示血容量已补足而血压仍低者，或大量液体丢失患者，单纯补液无法短期内补足者，遵医嘱使用血管活性药物维持血压，维持平均动脉压在65 mmHg以上，以保证重要脏器灌注。本组2例大量充足补液后血压仍<90/60 mmHg,患者主诉头晕乏力，遵医嘱予多巴胺泵入后血压回升至110～130/60～80 mmHg,尿量较前增加，头晕乏力缓解。

2.2.3 尽早实施胃肠内营养 对胃肠功能正常患者，术后6 h后即可指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食。鼓励患者尽可能经胃肠道补充液体与能量，每日热卡不低于8 372 J(2 000 kcal)，不能进食者可鼻饲或静脉给予。本组28例白蛋白<30 g/L患者，除高蛋白饮食外同时予静脉补充蛋白，1～3 d白蛋白恢复正常。

2.3 预防血容量过多

2.3.1 优化心脏功能 对外科术后患者维持合适的容量状态，优化心脏功能，可明显降低围手术期并发症的发生[2]。术前术后请心内科及重症医学科医生会诊，评估患者心脏功能，指导治疗，以维持合适的容量状态，预防心力衰竭的发生。

2.3.2 实施预见性护理 责任护士术前通过评估，掌握患者的心肺功能，术后加强观察患者心肺功能状态。当患者观察指标提示有急性肺水肿可能时，及时调整输液速度，并遵医嘱给予保钾利尿剂和强心剂。密切观察液体的出入量。尿量少，尿色深，BNP高，甚至出现眼睑、颜面部、双下肢胫骨前皮肤凹陷性水肿，提示容量过多。当血压回升到90/60 mmHg时，输血、输液的速度适当放慢，以免引起急性肺水肿和心力衰竭。

2.3.3 输液过程严格监护 加强巡视，每半小时巡视患者1次，发现呼吸急促或有呼吸困难、端坐呼吸，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，听诊双肺闻及湿啰音，心率由慢到快、血压比基础血压上升20%～30%、CVP>12 cmH2O、BNP≥80 pg/ml(临床补液过多往往BNP≥200 pg/ml较常见)等肺水肿征象，及时报告医生，同时减慢输液速度，按医嘱予20～30%乙醇湿化吸氧。老年合并心血管疾病患者，注意控制液体输液量和输液速度，尤其注意输红细胞及血浆时，适当减少晶体入量，防止发生心力衰竭，甚至认为稍微欠量补液较为安全。对于老年患者，延长心电监护时间及高频次的查房检测生命体征，关注尿量，询问患者不适主诉显得尤为重要。本组患者均未发生血容量过多的情况。

3 小 结

TKA术后维持患者与病理状态下相匹配的合适容量状态是治疗的首要目标，容量管理措施是及时评估显性出血和隐性失血情况，严密观察病情，根据患者的各项敏感指标，及时发现和判断患者的容量负荷过少或过多的临床综合表现，及时纠正容量负荷，减少患者在康复过程的并发症。

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黄小琴(1980-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-12-22

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0661-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.022