重症颅脑损伤并发症的预见性护理

俞苏苏，龚 杰

(浙江医院，浙江杭州 310013)



重症颅脑损伤并发症的预见性护理

俞苏苏，龚 杰

(浙江医院，浙江杭州 310013)

总结134例重症颅脑损伤患者并发症防治的预见性护理。重症颅脑损伤患者易并发肺部感染、低血压、心律失常、消化道出血、抗利尿激素分泌不良综合征等，护理上进行针对性观察并采取相应的护理干预，及时发现并处理。本组并发肺部感染3例、低血压2例、心律失常3例、消化道出血3例、电解质紊乱9例；103例患者治愈出院，29例植物生存，死亡2例。

颅脑损伤；并发症；预见性护理

重症颅脑损伤患者昏迷时间长，因存在颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿等情况，导致病情变化快、病死率高、预后差、临床护理工作复杂[1]。重症颅脑损伤容易出现肺部感染、电解质紊乱、消化道出血、内分泌失调等并发症，增加患者的病死率和致残率，对患者的预后造成不良影响。预见性护理是指护理人员在全面了解专业知识的的基础上，根据临床经验总结患者治疗中可能出现的问题，据此拟定有针对性的预防性护理措施，从而最大限度的防止意外事件并提升护理质量[2]。预见性护理不仅能有效抢救患者生命，且能巩固手术治疗效果和促进患者康复、减少致残率，同时也是密切医患关系的途径之一[3-5]。2011年1月至2015年12月，本院神经外科和重症监护室对重症颅脑损伤患者实施预见性护理以预防并发症的发生，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组134例，男74例，女60例；年龄18～49岁，平均(28.93±9.24)岁；受伤原因：车祸伤67例，坠落伤41例，打击伤26例；受伤性质：单纯脑外伤51例，合并广泛脑挫裂伤25例，伴颅骨骨折28例，合并脑干伤13例，颅内血肿9例，伴血气胸8例；气道开放(气管插管/气管切开)46例，呼吸机辅助通气29例；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow，GCS)[6]平均(5.29±1.50)分。

1.2 治疗方法 患者入院后予常规抗感染、脱水降颅压、对症支持等治疗，预防消化道出血、肺部感染等并发症，监测血常规、电解质等，定期复查头颅CT，颅内血肿有手术指征者行开颅手术治疗，有气管插管指征者行气管插管或气管切开。

1.3 结果 103例恢复良好，格拉斯哥预后评分(GOS)平均(4.56±0.38)分，29例植物生存，2例因心律失常死亡。并发电解质紊乱9例，心律失常3例，肺部感染3例，消化道出血3例，低血压2例，无废用综合征发生。

2 并发症的预见性护理

2.1 肺部感染 重度颅脑损伤患者病情重，卧床率高，意识障碍容易导致咳嗽与吞咽反射减弱甚至消失，痰液淤积，胃液反流，消化道细菌逆行；气管插管、气管切开、呼吸机等侵入性诊疗措施的运用使患者呼吸道屏障功能破坏，影响纤毛运动功能和分泌物的排出，易并发肺部感染。卧床患者抬高床头15～30°[7]，对恶心呕吐患者予头偏向一侧，对肺挫伤的患者予定时翻身拍背、加强排痰，配以雾化吸入。一旦感染即进行痰标本培养和药敏试验。鼻饲前吸尽气道内痰液，采用适宜的鼻饲速度，防止呛咳引起呼吸道感染。本组发生肺部感染3例，予抗生素阶梯用药治疗，结合排痰对症处理后治愈。

2.2 低血压 重症颅脑损伤患者常有胸腹合并伤、血气胸、骨折等合并伤，加上血管调节功能紊乱，引起有效循环血量减少，易发生低血压。仔细查体，完善相关检查，以免遗漏内出血导致的低血压，加强生命体征监测，加强巡视，一旦平均动脉压<80 mmHg时，及时补液，对不能进食者增加静脉高营养治疗的量，必要时输血，维持有效循环血量，同时查明出血原因，针对病因治疗。本组发生低血压2例，均伴有肢体骨折，因此考虑失血引起有效循环血量减少所致，经补液、输血等治疗在2～3 h内血压逐渐恢复正常，生命体征平稳后均行骨折内固定手术。

2.3 心律失常 颅脑损伤患者常伴有各种形式的心律失常, 尤以缓慢型心律失常最为常见。心律失常的发生与脑对心脏调节作用的紊乱、神经体液调节紊乱、高代谢状态和高动力状态引起电解质紊乱及酸碱失衡、 低氧和二氧化碳张力过高有关。详细询问病史，评估患者心血管功能和机体内环境情况，持续心电监护，保持患者心律波动在60～100次/min，预防微循环障碍。颅脑外伤并发心律失常多为继发性改变，因此首先及时处理脑外伤，降低颅内压，避免出现脑疝，此外及时纠正内环境紊乱，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，尽量避免低氧或二氧化碳蓄积，必要时视情况予药物治疗或电复律。本组发生心律失常3例，1例为心动过缓、房室传导阻滞，考虑颅压升高，予脱水、肌内注射阿托品后行开颅血肿清除，心律失常好转；2例因心律失常死亡，1例发生心力衰竭、室性早搏，1例为心肌梗死，前壁S-T段压低，AVR、V1导联S-T段抬高。

2.4 消化道出血 重症颅脑损伤因凝血功能障碍、应激性溃疡等，易引起消化道出血。留置胃管者观察胃液情况，定期做潜血试验，同时宜进行肠内营养以减少消化道出血的发生。患者平卧，有恶心呕吐者头偏向一侧，预防性给予止血药并补充血容量，预防消化道出血。一旦出现消化道出血，遵医嘱予止血、制酸、胃黏膜保护剂等治疗，并予胃管注入冰盐水+去甲肾上腺素，也可加凝血酶，及时观察胃管内回抽物、呕吐物的颜色及量，关注患者大便颜色性状及量，如药物治疗无效或出血严重，可予内镜或手术止血，同时加强血压等生命体征的监测。本组3例患者发生消化道出血，予上述药物治疗均好转。

2.5 电解质紊乱 颅脑损伤后电解质紊乱以低渗、低钠多见，可由呕吐、失血、大量脱水或补液、下丘脑损伤等因素引起，中枢性低钠血症分为抗利尿激素分泌不良综合征 (SIADH) 和脑性炎耗综合征(CSWS)[8]两大类，另外下丘脑损伤引起的尿崩症或中枢性高钠血症也有报道。SIADH是由于颅脑损伤后影响下丘脑-神经垂体功能, 促使抗利尿激素(ADH)功能亢进，从而导致水潴留,稀释性低钠血症，因此有血容量增高。CSWS是由于神经内分泌紊乱引起肾排钠过多，一般有血容量减少。电解质紊乱患者的一般处理是每天检测电解质2～3次，并记录24 h尿量，根据水和电解质情况控制水盐摄入，常用方法有输注5%葡萄糖、等渗盐水、2%～3%高渗盐水、利尿剂等，以维持出入量和电解质平衡。SIADH主张限制水钠摄入，CSWS主张补充等渗盐水、维持血容量。本组9例电解质紊乱患者，其中2例考虑SIADH，3例考虑CSWS,其余无法明确特定类型，均按上述原则根据血电解质情况个体化治疗，均好转，另外有3例伴低钾，补钾治疗后好转。

3 小 结

重症颅脑损伤在治疗过程中常存在多系统的并发症，如电解质紊乱、肺部感染、心律失常、低血压、消化道出血等，护理上加强预见性护理，包括详细询问病史、仔细查体，密切监测生命体征和内环境，根据患者入院时的病情预估可能出现的并发症，提前采取一系列护理干预，如体位、宣教、加强排痰等，降低患者的并发症发生率和病死率。

[1] 张国霞,谭丽萍,徐苏萍,等.预见性护理在重型颅脑损伤患者院内转运中的应用[J].护士进修杂志,2010,25(11):1040-1041.

[2] 孟婷婷,张媛,江涛.预见性护理干预对维持性血液透析患者血流灌流凝血事件的影响[J].血栓与止血学,2017,23(2):330-332.

[3] 国伟.预见性护理在重型颅脑外伤患者中的应用体会[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(12):1889-1890.

[4] 谭国珠.预见性护理干预对重型颅脑损伤急性期并发症的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(11):1388-1389.

[5] 郭红梅,胡桂利.预见性护理干预对重型颅脑损伤并发症的影响[J].中国现代医生,2012,50(18):109-111.

[6] 王忠诚，张玉琪.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2015:76.

[7] 赵桂荣.探讨颅脑损伤术后病人的预见性护理[J].中国伤残医学,2011,19(5):90-91.

[8] 孙永东,许建强.脑性盐耗综合征 18 例误诊分析[J].临床误诊误治,2003,16(4):283.

俞苏苏(1986-)，女，本科，护师.

2017-02-02

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0648-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.016

浙江省中医药管理局科技计划项目，编号：2016ZQ004