以护士为主导的多学科团队干预对预防老年患者跌倒的效果研究

楼高波，林玲萍，辛红菊，陈凌燕，管惠兰，王燕燕

(浙江医院，浙江杭州 310013)



·论 著·

以护士为主导的多学科团队干预对预防老年患者跌倒的效果研究

楼高波，林玲萍，辛红菊，陈凌燕，管惠兰，王燕燕

(浙江医院，浙江杭州 310013)

目的 探讨以护士为主导的多学科团队干预模式对预防老年患者跌倒的效果。方法 根据SPSS 19.0软件生成的随机化编码，将370例老年患者分为对照组和观察组各185例，对照组采用挂警示标识、健康教育等预防跌倒的常规护理方法，观察组采用护士为主导的多学科团队综合干预模式。干预6个月后比较两组患者跌倒发生率、跌倒可以预防知晓率、Tinetti平衡和步态量表评分、Morse跌倒评估量表评分、中文版跌倒效能量表评分。结果 观察组患者跌倒发生率低于对照组，跌倒可以预防知晓率高于对照组，Tinetti平衡和步态量表及中文版跌倒效能量表评分均高于对照组，Morse跌倒评估量表评分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 以护士为主导的多学科团队综合干预模式可改善老年患者对跌倒的认知，改善老年患者躯体功能状态，从而降低跌倒发生率。

护士；多学科团队；老年患者；预防跌倒

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。跌倒是世界性的公共卫生问题，居我国伤害死亡原因的第4位，而在65岁以上的老年人中则为首位伤害死亡原因[1]，也是非致命损伤和因伤住院的最常见原因[2]。文献[3]报道，我国老年人每年跌倒发生率为18%，且跌倒伤害死亡率呈现逐渐上升趋势[4]。老年住院患者跌倒发生率是评价医院医疗护理质量的一个敏感指标。跌倒是老年综合征的一种，是多因素作用的结果，但对跌倒的干预目前以护士单一管理为主，存在对跌倒危险因素的分析较为简单、干预措施以健康教育为主、有效性有待提高的不足。多学科团队是跨学科的整合管理模式，由老年病科医生、护士、康复师、临床药师、护工等组成，对老年病患者实施全面评估，针对共同问题达成一致性解决方案，实施综合医疗、康复、护理等服务[5]。2014年12月至2016年6月，本院老年病综合示范病房探索以护士为主导的多学科团队干预对预防老年患者跌倒的效果。 现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：年龄≥65岁，Morse跌倒评估量表(MFS)[6]测评>45分的老年科住院患者；病情相对稳定者，有行走能力,有一定文字阅读能力；了解本研究目的并自愿签署知情同意书。排除标准：有严重认知功能障碍、严重躯体功能障碍、严重精神心理疾病者,不能配合完成评估者,近期急性或严重感染性疾病者,心脑肾等器质性疾病急性期病情不稳定者,肿瘤晚期患者,近期接受过重大手术或者肢体手术者,不宜参加运动康复者。中止标准：干预期间依从性差者；干预期间病情加重，经慎重评估后认为可能对患者病情不利而应该中止者；患者自动要求退出研究者。剔除标准：入组后不符合纳入标准或符合排除标准者；在观察中自然脱落无任何可利用数据者。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组患者充分告知并签署知情同意书。符合纳入标准和排除标准患者370例，根据SPSS 19.0软件生成的随机化编码，将患者分为对照组和观察组各185例。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：MNA-SF为简易营养评估精法量表

1.2 干预方法 两组患者入院当日均进行老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)[7]，评估内容包括一般情况调查、躯体功能评估、认知功能和心理评估及营养评估。一般情况包括年龄、性别、文化程度、职业、经济状况、婚姻状况、是否独居、吸烟史、饮酒史、既往跌倒史、是否使用辅具、共病、多重用药、平时运动方式及饮食习惯等；躯体功能评估包括Tinetti平衡和步态量表(POMA)[8]测评、日常生活活动能力量表(ADL)[9]测评、工具性日常生活活动能力量表(IADL)[10]测评、手握力评估、尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)测评；认知功能和心理评估包括简易智力量表(MMSE)[11]测评和老年抑郁量表-15(GDS-15)[12]测评，中文版跌倒效能量表(Modified Fall Efficacy Scale,MFES)测评，跌倒可以预防的知晓率调查；营养评估采用MNA-SF量表[13]测评。由1名专职评估护士完成综合评估，确保评估方法同质化。

1.2.1 对照组 采用常规预防跌倒的护理措施。在床头和腕带上贴预防跌倒的警示标识，由责任护士进行预防跌倒的常规健康教育。根据患者的具体情况和需求给予疾病治疗、药物调整、营养支持和康复训练，由主管医生和各专科医生通过会诊达成意见，但组织形式非团队化，各司其职。患者出院时进行预防跌倒的口头和书面宣教，由医院进行1次常规电话随访。

1.2.2 观察组 采用护士为主导多学科团队干预。多学科团队由护士1名、老年病医师1名、康复师1名、营养师1名组成。根据患者CGA评估结果，由护士组织团队成员集中讨论，分析患者跌倒风险因素，制定一致性个体化预防跌倒的方案，针对原因采取药物调整、康复训练、营养支持、健康教育、随访等综合干预措施。并根据具体情况发起和组织下一次讨论，调整方案和反馈结果。观察组的随访由评估护士完成，出院后1周及半年内每月进行电话随访，随访内容主要为了解跌倒的发生情况及出院后药物、康复活动、营养的指导与督促。

1.2.2.1 防跌倒健康教育 采用个体和集体授课、口头和书面教育相结合的方法，进行防跌倒健康教育，制作并发放防跌倒手册。宣教内容包括跌倒的危险因素和后果、居家环境的安全、辅具的使用、预防跌倒的措施、跌倒后的处置。集体授课每周组织1次，每次30 min，采用多媒体技术，利用图片、故事等形式讲解预防跌倒的知识，每例患者参加4次防跌倒教育课程。责任护士针对患者跌倒的个体因素进行药物、活动、营养等相关的一对一口头教育。

1.2.2.2 疾病治疗和药物管理 医生通过原发病治疗控制和缓解易引起跌倒的症状如头晕、夜尿增多等，根据临床药师及护士的意见建议减少多重用药，调整易导致跌倒的药物如镇静安眠药、利尿剂等，必要时停用该类药物或使用其他不会增加跌倒风险的药物替代该类药物。护士监测调整方案后患者的主诉变化，及时反馈给医生和药师，在集中讨论中确定治疗方案。

1.2.2.3 康复训练 康复师根据CGA结果制定患者个体化康复训练方案，住院期间患者在康复师指导下进行肌肉力量和平衡能力训练，频率每周至少3次，每次30 min，出院后居家进行训练，家属或照料者督促及鼓励患者坚持运动。护士每月电话随访1次，询问康复训练情况，指导和督促患者坚持锻炼。

1.2.2.4 营养干预 营养师对于存在营养不良风险(MNA-SF<11分)的患者，根据MNA-SF分值和近期血液营养相关指标(如白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、血红蛋白等)、BMI、三餐进食量及食物种类等信息，确定营养不良程度和干预方案。轻中度营养不良患者给予饮食指导，合理分配三餐碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、维生素等营养物质含量；重度营养不良患者在饮食指导基础上予以肠内营养制剂治疗直至营养状况改善。患者出院时给予营养摄入建议，指导家属或照料者给予患者合理饮食。评估护士每月电话随访1次，了解患者食欲、进食情况及体质量和营养指标变化并给与指导。

1.3 效果评价

1.3.1 跌倒发生率 统计两组患者6个月内发生跌倒的例数，计算发生率。

1.3.2 跌倒可以预防的知晓率 入组6个月后由评估护士询问患者“跌倒可以预防吗”，患者以“是”或“否”回答，回答“是”为正确，同时评估护士询问患者对预防跌倒知识的了解程度，以确定患者是否了解可以通过康复训练、药物调整、环境改善等措施预防跌倒。以此计算跌倒可以预防的知晓率。

1.3.3 POMA测评 POMA量表包括平衡量表和步态量表两个部分，其中平衡量表8条目，满分16分，步态量表7条目，满分12分，POMA量表总分28分，0～20分为跌倒高风险， 25～28分为跌倒低风险。干预6个月后，由评估护士复评。

1.3.4 MFES测评 MFES包含14条目，每条目0～10分，得分越低说明害怕跌倒的程度越高,即自我效能越低或信心越不足，0分为没有信心，5分为一般的信心，10分为有充足的信心。MFES测评得分=各条目得分累计分数/条目数，>8分被认为不存在害怕跌倒心理,≤8分为存在害怕跌倒心理。干预6个月后，由评估护士复评。

1.3.5 MFS测评 MFS包含6条目，包括跌倒史、其他疾病诊断、行走使用辅助用具、静脉输液或使用肝素钠、步态、认知状态，总分125分，评分越高，跌到风险越大，>45分有跌到风险。干预6个月后，由评估护士复评。

1.4 统计学方法 数据采用统计软件SPSS 19.0进行相关的统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预6月后两组患者跌倒发生率及跌倒可预防知晓率比较 见表2。

表2 干预6月后两组患者跌倒发生率及跌倒可预防知晓率比较 例(%)

2.2 干预6月后两组患者POMA和MFS及MFES测评比较 见表3。

表3 干预6月后两组患者POMA和MFS及MFES测评比较 分

3 讨 论

3.1 全面评估老年患者跌倒危险因素的重要性 老年人跌倒是多因素交互作用的结果，主要是年龄、认知障碍、平衡功能障碍、步态异常、药物治疗等内在危险因素及居家环境和辅具使用等外在危险因素共同作用，涉及生理、心理、医学、环境等方面[14]。国内医院大多采用单一的跌倒风险评估量表，筛选老年人是否有跌倒风险，但这些量表很难对患者的认知功能、平衡步态及心理社会状态有全面和详细的了解。而CGA是一种理念，也是一种工具，是关注老年人医疗、心理和功能能力的跨学科评估手段，CGA的组成要素有日常生活能力、认知、情绪、营养问题以及多重用药、共病均与跌倒风险相关[15]。本研究对已知有跌倒风险的老年患者进行CGA，了解与跌倒有关的患者躯体功能状况、心理健康、社会经济、生活环境和生活质量等多方面因素，为多学科团队制定个性化预防措施奠定基础，有利于团队中的不同专业人员针对不同危险因素，进行专业干预和管理。国内调查显示58.2%～88.2%老年人有害怕跌倒心理，跌倒效能评分低，这种心理障碍导致老年人活动减少，且更易跌倒[16]。本研究通过CGA中跌倒可以预防的知晓率和中文版MFES的评估，了解患者与跌倒有关的认知和心理，从而加强健康教育和心理支持，制定相应干预措施。

3.2 多学科团队干预有效降低跌倒发生率 针对跌倒的多因素交互，预防老年人跌倒措施应是多方面的综合干预。通过对老年患者进行CGA，分析患者可能的跌倒风险，开展多种形式的健康教育，提高老年患者对跌倒的认知，改变预防跌倒的依从性，从行为心理学途径预防跌倒[17-18]；对老年患者居家安全进行评估,以修正室内环境的危险因素；治疗老年患者相关疾病,以提高老年患者的健康状态；引导老年患者积极锻炼、增强体力,改善平衡功能；药物治疗可以控制头晕、夜尿、视物模糊、骨质疏松等导致跌倒的症状，但是多重用药增加药物副作用，镇静降压等药物增加跌倒风险。多学科团队综合考虑，制定合理用药方案，控制用药种类，可以控制症状，减少药物副作用，降低跌倒风险。营养不良常使老年患者感到虚弱、疲乏及下肢无力而容易跌倒，积极的营养支持改善患者营养状况，减轻上述症状而使跌倒发生率下降。本研究结果显示，干预6个月，观察组患者跌倒发生率、MFS测评低于对照组，跌倒可预防知晓率高于对照组，POMA、MFES测评均高于对照组，比较差异有统计学意义，说明多学科团队的跨学科整合管理，有效避免跌倒的综合因素，采取个体化干预措施，改善了老年患者躯体功能，提升平衡功能和步态稳定性，增加老年患者对跌倒的认知并降低恐惧跌倒的心理，从而有效降低了跌倒的发生率。

3.3 研究的局限性 本研究样本量较小，且局限于一个科室的住院老年患者，拟在日后的临床实践中进一步扩大样本量探索其他可能的有效干预措施及相关机制，探索针对老年人的预防跌倒的管理模式，最终制定出一套有效的、节约医疗资源的、且易于推广的综合防治措施，以便推广应用于各医院的老年科、养护康复机构、社区，降低老年人跌倒发生率和伤害发生率。

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Research on effect of nurse-leading multidisciplinary team-based intervention on prevention of falls for elderly patients//

Lou Gaobo, Lin Lingping, Xin Hongju, Chen Lingyan, Guan Huilan, Wang Yanyan//

Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Objective To study the effect of nurse-leading multidisciplinary team-based intervention on prevention of falls for elderly patients. Method Divide 370 elderly patients into observation group (n=175) and control group (n=175) by randomized coding from SPSS 19.0. Patients in control group receive routine intervention such as warning sign and health education. Patients in observation group develop nurse-leading multidisciplinary team-based intervention. Compare incidence of falls, awareness rate on that fall can be prevented, scores on Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (Tinetti POMA), Morse fall scale (MFS) and Chinese version of Falls Efficacy Scale (FES). Result Incidence of falls is lower in observation group than in control group. Patients in observation group have higher awareness rate on that fall can be prevented than patients in control group. Patients in observation group have higher scores on Tinetti POMA、MFS and Chinese version of FES and lower score on MFS than patients in control group. The difference is significant (P<0.05). Conclusion Nurse-leading multidisciplinary team-based intervention can improve elderly patients' cognition on fall and their body function and condition. It can reduce incidence of falls.

nurse; multidisciplinary team; elderly patient; fall prevention

楼高波(1973-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-11-12

林玲萍，浙江医院

R471

A

1671-9875(2017)06-0601-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.001

2016年浙江省医学重点创新学科项目