宫腔粘连诊治的研究进展

麦慧芬，龙娜，孙静，沈丹婷

(深圳市宝安区妇幼保健院妇科，广东 深圳 518102)

宫腔粘连诊治的研究进展

麦慧芬，龙娜，孙静，沈丹婷

(深圳市宝安区妇幼保健院妇科，广东 深圳 518102)

宫腔粘连在临床主要表现为月经异常、月经减少、经期腹痛、不孕及反复流产等，严重影响妇女的生活质量。该病的治疗目的为恢复宫腔正常形态，预防粘连复发，修复损伤内膜，恢复正常生育功能。宫腔镜下粘连分解术是治疗的标准方式，药物、屏障等是重要的术后辅助治疗，术后定期复查、随诊非常重要，保护子宫内膜，避免感染及手术伤害，可降低IUA的发生率。

宫腔粘连；宫腔镜；子宫内膜；宫内节育器

宫腔黏连(intrauterine adhesions，IUA)指因子宫内膜损伤后，宫腔部分，或全部发生闭塞，主要临床表现为月经异常、月经减少、经期腹痛、不孕及反复流产等，全世界普遍存在，严重影响妇女的生活质量[1]。经过多年研究，有关专家认为IUA应定义为子宫内黏连、子宫内纤维化，伴一种或多种以下临床症状：月经异常、月经稀少、闭经、不孕、反复流产、胎盘形成异常等。无上述临床症状可称为无症状IUA[2]。随着医疗器械技术的发展，宫腔镜技术不断提高，宫腔黏连诊断率越来越高，宫腔镜检查被誉为诊断IUA的“金标准”[3]。

1 IUA定义

IUA主要因指引多种原因导致子宫内膜受损，引发宫腔发生相互黏连，患者出现月经稀少、闭经、不孕等，如妊娠则易发生流产及前置胎盘、胎盘植入、胎盘黏连等胎盘种植异常现象。国外学者Fritsh首先在19世纪90年代描述因产后刮宫导致闭经的IUA患者。Asherman在20世纪40年代报道Asherman综合征，并随后报道大量IUA病例[4]。自此IUA逐渐被重视。

2 IUA分类

根据欧洲妇科内镜协会标准进行分度[5]：Ⅰ，见纤维样黏连带，宫角、开口正常；Ⅱ，宫腔前后壁致密，可见纤维样黏连；Ⅲ，纤维样黏连导致部分宫腔、一侧宫角发生闭锁；Ⅳ，纤维样黏连导致部分宫腔、两侧宫角发生闭锁；Ⅴa，宫腔黏连带瘢痕化，宫腔极度变形、狭窄；Ⅴb，宫腔黏连带瘢痕化，宫腔消失。

3 IUA病因

IUA多因宫腔手术操作、放射、感染等导致。在正常剖宫产手术中，子宫压缩缝合同样与产后IUA有关，可提高术后IUA的发生率。与顺产产妇比较，人工剥离胎盘不易形成IUA。因此欧美多数家庭、医院将顺产作为生产的首选方案。正常月经周期中，子宫内膜功能层再生的前提是具有完整的子宫内膜基底层，基底层破坏，或子宫肌层受损，无法修复，导致瘢痕组织生产，是IUA形成的条件。国外有研究显示多数IUA的发生时间与妊娠近似，常在流产、妊娠后4个月发生，因此时妇女机体处于高雌激素状态，高雌激素可提高子宫内膜纤维化进程[6]。同时妇女在妊娠期、流产期后期的子宫内膜再生修复能力降低，此时进行宫腔手术操作十分危险。

4 IUA的诊断

IUA发生时利用子宫探针检查是最基础的方法，可鉴别宫颈管黏连还是宫腔黏连，但此种检查方法无法直视宫腔，因此漏诊率较高，临床较少应用。子宫输卵管造影诊断IUA具有较高的灵敏度、特异度，胆假阳性率较高，无法显示疏松黏连带、内膜纤维化，也无法判断宫腔充盈缺损原因，降低了诊断价值。阴超检查诊断IUA特异度、灵敏度均较低，但对宫腔下段黏连，子宫输卵管造影检查无法进行时，可作为选择检查手段。重度IUA伴闭经患者，术前进行阴超检查子宫内膜，可预测治疗的效果[7]。三维宫腔声学造影，可通过子宫冠状切面评估IUA病变的程度，微创、成本效益高，尤其适用于患病但经阴超检查正常的患者。MRI对宫颈管闭塞、无法进行宫腔镜检查的患者，可明确黏连带以上内膜的情况，但对其诊断价值尚不明确。宫腔镜现已被公认为检查IUA的金标准，具有诊断精准、可清楚定位、明确范围及程度、确定病变性质，并在检查同时可进行治疗的特点，临床被广泛应用[8]。

5 IUA的治疗

松解黏连是IUA的主要治疗方法，目的为恢复子宫宫腔正常解剖形态，使患者月经改善或恢复正常，治疗不孕等。术后黏连复发的预防尤为重要，术后内膜修复可提高手术成功率，抗生素的合理应用可有效降低术后黏连再发生，术后定期随诊有利于控制病情的反复。

5.1 黏连治疗方法

5.1.1 扩宫法 使用宫颈扩条及宫腔探针等进行宫腔黏连分离。在盲视条件下进行，此治疗方法仅适用于轻度子宫膜性黏连。近年来随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜条件下进行纤维剪操作备受青睐，此治疗方法可在直视条件下进行治疗，不易损伤病灶周围正常内膜；术中可观察小出血灶，并给予及时止血，减少因出血导致组织发生受损继发黏连。

5.1.2 宫腔镜电切术治疗 宫腔镜电切术治疗可对黏连部位、范围、组织类型作出准确判断，完全分离黏连，恢复宫腔正常形态，促进内膜修复，活动理想疗效。对子宫损伤小，卵巢功能受影响小，是治疗IUA应用最多的治疗方法，具有创伤小、安全性高、宫腔形态恢复理想等优点。严重宫腔黏连在腹腔镜、超声共同监视下操作，可降低术中因操作导致子宫穿孔的危险。

5.2 黏连预防复发治疗

5.2.1 宫内节育器治疗 术后子宫宫腔内放置节育器，可较好的防止宫腔黏连再发生，但因节育器接触面积有限，无法完全分离子宫的前壁与后壁，仍有可能再次发生黏连。同时在应用节育器过程中有引发局部炎症可能，扰乱正常子宫内膜生长。虽有报道称术后放置合适节育器2个月可有效预防黏连再发生[9]，但也有报道称未放置宫内节育器的患者月经改善方面、生育方面并未出现不良结局[10]。

5.2.2 Foley球囊导管治疗 宫内球囊导管充盈5 mL生理盐水，是利用机械分离宫壁方法，防止术后黏连形成的一种治疗方法，有报道称对改善术后月经方面比宫内节育器更有效。

5.2.3 羊膜移植治疗 新鲜羊膜覆盖Foley球囊导管上，可有效促进子宫内膜的再生，是治疗宫腔黏连一种新方法。有文献报道近一半患者可形成黏连，但均为较轻黏连，该项治疗长期疗效有待证实[11]。

5.2.4 子宫球囊支架治疗 三角子宫球囊支架是一种新型治疗方法，是利用物理屏障阻隔的原理防止黏连再复发，由硅胶原料制成，三角外形更加适合宫腔的形态。有报道称宫腔黏连分解术后立即放置球囊支架，可获得理想妊娠结局。

5.2.5 生物屏障治疗 透明质酸酶辅助宫腔镜术后防止黏连复发治疗是一种治疗手段，可在创面表面形成隔离膜，防止黏连的发生。尽管有文献报道治疗效果良好，但报道病例数较少，需要进行大样本数据的研究，以保证治疗的安全性。总体来说多数大型医疗机构赞成宫腔黏连术后放置物理屏障，防止再次发生黏连，但放置时间与有效性、安全性尚未统一。美国妇科腔镜学会治疗指南提出[12]，支持在宫腔黏连术后放置节育器、Foley球囊，但存在潜在感染的风险，不推荐临床试验外使用，透明质酸凝胶可能有效降低黏连复发风险，但妊娠率尚无研究，因此只可用于研究应用。

5.3 修复内膜治疗

5.3.1 性激素治疗 有文献报道雌激素可刺激子宫内膜修复，修复子宫内膜基底层，重建宫腔正常内膜层，加快宫腔上皮再生，防止黏连复发，改善月经状态。但临床中应用雌激素治疗仅为经验性用药，并无有关用药剂量、窗口期、用药周期的统一应用规范，一般用药1～3个月。目前推测术后立即给予大剂量雌激素，宫腔残余子宫内膜可迅速生长，可阻止新的损伤形成，恢复正常宫腔环境[13]。应用性激素治疗应因人而异，卵巢功能不足患者可先给予性激素治疗，再用雌激素、孕激素交替治疗，目的为促进子宫内膜生长。但治疗过程中应注意禁用避孕药，因避孕药为合成孕激素，具有强负反馈作用，可抑制促性腺激素的释放，阻碍子宫内膜的再生

5.3.2 其他药物治疗 有研究称阿司匹林、枸橼酸西地那非、硝酸甘油等药物治疗，可增加子宫内膜血流灌注，优化妊娠结局。因此类药物目前在妇产科领域应用较少，超出处方范围，因此临床多不推荐应用治疗。

5.3.3 干细胞治疗 成体干细胞在子宫内膜中可高度再生，重建子宫内膜组织。Nagori等[14]报道，一例难治性宫腔黏连患者，在宫腔内移植自身骨髓间充质干细胞成功治疗IUA，此后通过体外受精胚胎移植成功受孕。Zhao等[15]也做出同样报道，经干细胞移植后患者成功受孕。目前除上述两例报道外鲜有干细胞治疗宫腔黏连研究。但该项技术开创了宫腔黏连治疗的新方向，期待日后有更多的相关研究进行验。

5.4 抗感染治疗 宫腔黏连多被认为是感染引起的疾病，且宫腔镜术后存在继发感染的风险，因此临床治疗过程中，术前、术中、术后均针对性给予抗生素治疗，尤其在放置物理屏障时[16-18]。但美国妇产科学会指南中不推荐宫腔镜患者诊断学、治疗性应用抗生素[19-20]。美国妇科腔镜学会指南中指出无证据支持、反驳宫腔黏连治疗中使用抗生素治疗。

5.5 术后评估 术后月经恢复情况是宫腔黏连治疗成功的重要标志，据有关报道称宫腔黏连松解术后黏连复发率较高，最高可达60%以上，因此术后评估非常重要[21]。术后评估内容多包括宫腔形态、黏连再形成情况、月经恢复情况、内膜修复情况等。通常推荐在术后1～2个月进行术后评估。超声检查、宫腔镜检查、子宫输卵管造影等，均是术后评估常用手段[22]。超声检查可观察子宫内膜情况，月经周期过程中内膜变化情况。子宫输卵管造影可观察分离宫腔中有无小黏连、输卵管通畅情况。宫腔镜是评估宫腔术后环境最精准方式，同时可观察内膜修复情况，对再次形成的黏连可进行分离。

5.6 中医中药在宫腔黏连治疗中的作用 祖国医学近年来在多种疾病的治疗中发挥了不可忽视的作用。辨证论治是中医对疾病治疗的一个重要特点。中医专家认为[23]，宫腔黏连以肾虚为本，可分为肾虚血瘀、肝郁肾虚以及肾虚三种证型。对于肾虚型，予以归肾丸加续断、紫河车等其他补肾益精药物补肾填精、益血调经，而其他证型则可在补肾基础上酌情加用其他中药做到标本兼治。另外可结合女性月经周期的不同时段，根据其阴阳消长以及气血活动的特点分期用药治疗，这样更有针对性和个体化[24]。在分期治疗的方法中，以“清热消炎、调膜助养”最为推崇。行经期以“通”为顺，经后期则调膜助养。不同月经周期给予不同的方剂并辅以不同中药，做到分证论治。另外还有中药外用、食疗、耳穴疗法等多种诊疗方式辅助中药饮片的调理，均取得了较好的疗效[25]。

6 IUA的预防

避免子宫内膜损伤是预防IUA的重要措施，给予需要引产或流产的患者合理药物治疗，可减少手术损伤，进行降低IUA的发生。在进行引产或流产手术时，降低宫颈的损伤、适宜深度刮宫、不过高设置吸宫压，避免刮匙、吸头、取环钩反复进出宫口，保证扩宫器械光滑。加强患者的健康知识宣传，指导不同避孕方式。

综上所述，宫腔黏连治疗的最有效方式是手术治疗，药物、屏障等是重要的术后辅助治疗，术后定期复查、随诊非常重要，保护子宫内膜，避免感染及手术伤害，可降低IUA的发生率。

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Advance in treatment of intrauterine adhesion.

MAI Hui-fen,LONG Na,SUN Jing,SHEN Dan-ting.Shenzhen Baoan District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518102,Guangdong,CHINA

The main clinical manifestations of intrauterine adhesions(IUA)are abnormal menstruation,menstruation,menstrual abdominal pain,infertility and recurrent miscarriage,which seriously affect the quality of women's life.The purpose of therapy in intrauterine adhesion is to restore the normal shape of the uterus,prevent the recurrence of adhesions,repair the damaged intima and restore normal reproductive function.Hysteroscopic adhesiolysis is the standard therapy,and drugs and barrier are the important postoperative auxiliary treatment.Regular postoperative review and follow-up are very important.To protect the endometrium to avoid infection and surgical injuries can help reduce the incidence of IUA.

Intrauterine adhesion(IUA);Hysteroscopes;Endometrium;Intrauterine devices(IUD)

R711.74

A

1003—6350（2017）23—3902—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.038

麦慧芬。E-mail：13554715822@139.com

2017-05-03)