胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层患者围术期血压护理

赵洪霞 赵俊 黄文华 李党香 马英霞 聂英

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层患者围术期血压护理

赵洪霞 赵俊 黄文华 李党香 马英霞 聂英

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

目的 回顾总结327例Stanford B型主动脉夹层并实施胸主动脉腔内修复术(TEVAR)患者的围术期血压管理的护理经验。方法 选取2014年1月-2015年8月来我院就诊的327例Stanford B型主动脉夹层患者，分析其临床护理资料。结果 本组323例患者术后顺利度过危险期，无并发症发生；2例患者术后突发夹层破裂死亡；1例患者术后出现左下肢股动脉栓塞，急诊行左股动脉切开取栓术，术后恢复良好；1例患者因术前入院时病情危重，存在双下肢缺血，尤以左下肢缺血明显，TEVAR术后并发左下肢骨筋膜室综合征及肾功能衰竭，经治疗后病情未见好转而死亡。结论 Stanford B 型主动脉夹层患者术前血压应控制在100～120/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，除及时采取措施缓解患者的疼痛，密切观察休克先兆，做好心理护理外，还要监测术中及术后血压的动态，确保血压测量准确，根据患者的血压情况及时调整血压，防止穿刺动脉伤口的渗血，促进患者康复。

Stanford B型主动脉夹层； 高血压； 围手术期； 胸主动脉腔内修复术； 护理

Stanford type B aortic dissection; Hypertension; Peri-operative period; Endovascular repair of thoracic aorta; Nursing

主动脉夹层(Aortic dissection,AD)的基本病变为含弹力纤维的主动脉中层破坏或坏死，内膜局部撕裂并受到强有力的血液冲击后，内膜逐步剥离、扩张，在动脉内形成真假两腔[1]。根据Stanford 分型，仅涉及胸主动脉及其远端者为Stanford B型主动脉夹层[2]。Stanford B型主动脉夹层年发病率约为3/10万，其中复杂性Stanford B型病情最为凶险，具有进展快、死亡率高的特点。目前，胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascularaortic repair,TEVAR)已替代传统外科治疗成为治疗首选[3]。研究[4-5]显示：64.2%～72.3%的主动脉夹层患者合并患有高血压，高血压会增加主动脉壁应力，加快中层坏死发展，故高血压是主动脉夹层最重要的危险因素之一。围手术期控制血压是治疗的重点，将血压控制在适宜的水平不仅能够缓解患者的疼痛，还能有效防止主动脉夹层破裂。另有资料[6]显示：不管是保守治疗或是手术治疗，若未控制血压，其5年生存率均为60%，而血压得到控制患者的5年生存率可高达95%。因此，在用药物有效控制血压的基础上，护理人员如能及时观察病情，避免潜在因素影响血压，可大大降低并发症和病死率，这对于疾病治疗和康复都是至关重要的。现将我院2014年1月-2015年8月收治的327例行TEVAR术治疗的Stanford B型患者的围手术期血压护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年8月来我院治疗的Stanford B型主动脉夹层患者。入选标准：(1)经CTA造影或数字化显影显示B型主动脉夹层。(2)术前诊断含高血压。(3)符合TEVAR治疗标准。排除标准：(1)外伤。(2)主动脉溃疡。(3)壁间血肿。(4)马凡氏综合征。本组病例共计327例，其中男281例、女46例，年龄29～85岁，平均年龄(56.44±6.22)岁。患者入院时平均血压180～220/120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率104～120次/min，主诉均以胸部疼痛为主，并向颈部、腰部、背部放射。

1.2 方法

1.2.1 术前血压监测 高血压对患者的主动脉壁冲击力度较大，使夹层破口破损程度加重，从而更易导致主动脉夹层破裂。有研究显示，血压控制不良患者的主动脉夹层迟发破裂发生率是血压控制良好患者的10倍。血压过高会加速动脉内膜的剥离，造成主动脉夹层破裂，出现大出血；如血压降得过低，可影响重要脏器(冠脉、肾脏)的血液供应而出现休克，故血压应维持在理想范围(100～120/60～90 mmHg)，且疼痛明显减轻或消失后，逐渐减少药物用量至停用[8]。因此，有效地控制血压、减少血压波动幅度是治疗的关键[9]。遵医嘱应用硝普钠，由外周静脉或经外周穿刺中心静脉置管(简称PICC)泵入，起始剂量由16.7 μg/min开始，根据血压情况逐渐调整,血压控制不良者可逐渐加量至266.67 μg/min。对于难治性高血压患者，应用硝普钠效果不明显时，可采取联合用药：加用α受体阻滞剂(如亚宁定，起始剂量由100 μg/min，逐渐加量至416.67 μg/min)或钙离子阻滞剂(如合贝爽，起始剂量100 μg/min，逐渐加量至333.33 μg/min)。血压控制目标为：急性期收缩压维持在100～120 mmHg，慢性期血压可维持在120/80 mmHg左右。本组病例中共有258例患者属于难治性高血压，应用硝普钠加α受体阻滞剂或钙离子阻滞剂后，当监测血压达目标范围后，则逐渐减少用药剂量，直至停止静脉给药。在减量的过程中，给予口服降压药物补充。

1.2.2 术中血压监测 对于难治性高血压患者，导管室人员接患者时，应及时与主管医生联系，将降压药物带入导管室。患者在转运途中不间断使用降压药，进入导管室后，立即穿刺桡动脉，建立动态血压监测；连接监护系统，实时记录患者的血压、心率情况，待血压调整到理想值后，术者再将导丝沿着股动脉进入主动脉夹层处放置支架。

1.2.3 术后血压监测 患者术毕返回病房，保留桡动脉置管以便于监测动态血压。护理要点：(1)保证桡动脉置管的通畅：用肝素1 250 U加生理盐水500 mL制成肝素盐水3 mL/h冲洗管道，保持测压管的通畅和连接紧密，防止脱落、堵塞，影响测量效果。(2)保证测压准确：测压换能器应置于与心脏同一水平的位置，当患者的血压波动异常或读数异常时，应检查连接器的紧密性，重新校准零点进行测量。(3)每班评估患者桡动脉的穿刺伤口，一旦发现渗血，及时更换敷料，避免感染和(或)管路脱出，一般24～48 h后拔除桡动脉置管。(4)患者停用经静脉给予降压药物后，每天外周测量2次血压。

1.3 结果 本组327例接受TEVAR术的Stanford B型主动脉夹层患者中，323例患者术后顺利度过危险期，无并发症发生；2例患者术后突发夹层破裂死亡；1例患者术后出现左下肢股动脉栓塞，急诊行左侧股动脉切开取栓术，术后恢复良好；1例患者因术前入院时病情危重，存在双下肢缺血，尤以左下肢缺血较重，TEVAR术后并发左下肢骨筋膜室综合征及肾功能衰竭，经左下肢切开减压术及CRRT对症治疗后病情未见好转而死亡。

2 护理措施

2.1 术前将血压维持在100～120/60～90 mmHg的合理范围内 (1)应用外周静脉留置针的患者，我们在入院时与患者家属沟通，讲解应用外周静脉给药的风险(如静脉炎等)，并告知患者及家属相关注意事项。每班评估患者的血管情况、敷料情况，预防静脉炎的发生。(2)应用PICC的患者，每班评估患者的管路畅通情况，敷料固定是否良好，测量患者臂围和穿刺外露刻度，防止静脉血栓形成或导管脱出。(3)硝普钠需避光使用，现配现用，用微量泵持续泵入，配制后4 h内使用；一般应用时间为3～5 d，期间应观察患者有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应，警惕硝普钠导致的氰化物中毒现象。本组有2例患者出现意识模糊，经换药后症状消失。(4)硝普钠降压效果非常直观及时，停用5 min左右作用即消失，所以使用过程中不能随意停止，更换药物时要迅速、准确。(5)调节降压药物的注意事项：高血压患者应谨慎、缓慢降压。迅速降压可导致患者的脏器供血不足，如脑供血减少时出现头晕、头痛，肾脏供血减少时则出现少尿，本组患者没有出现这些现象。(6)告知患者急性期要绝对卧床休息，减少不必要的下床活动，保持大便通畅，避免用力排便和咳嗽，以免引起血压升高或夹层撕裂或破裂。

2.2 密切观察疼痛变化 出现疼痛是主动脉夹层最常见的症状，90%的患者在急性期突发前出现胸后背和/或腹部剧烈疼痛，随夹层的发展可出现转移性疼痛。疼痛急剧加重，可导致血压骤升，因此，控制血压就要有效控制疼痛。有研究[5]指出：发生急性主动脉夹层后，由于剧烈疼痛、紧张和焦虑导致交感系统被激活，且伴随着血压的难以控制，住院期间这种交感兴奋将持续存在。另有研究[10]显示：疼痛可引起患者体内的内源性递质和活性物的释放，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起全身血管收缩，水、钠潴留，导致血压升高。主动脉夹层疼痛呈撕裂样、刀割样，患者往往难以忍受，剧烈的疼痛迫使患者痛苦地翻身，并采取咳嗽、屏气等活动来缓解，不仅增加组织代谢和心肌耗氧，同时还加大了血流对主动脉壁的冲击力，加重内膜破裂而危及生命[11]。护理要点：(1)保持病室环境清洁、安静、舒适，减少刺激。(2)对照面部表情疼痛评分量表，让患者选择符合自己疼痛的表情，同时做好疼痛评分即数字评价量表(Numerical rating scale,NRS)测量，尽量将患者的疼痛评分有效控制在3分以内。(3)遵医嘱预防性应用止痛药,所需剂量相对更小,镇痛效果亦好于疼痛严重时再使用,可以防止疼痛引起的血压升高和波动[12]。(4)判断疼痛的性质、持续时间、部位，了解疾病的变化。反复出现的疼痛提示夹层进一步发展或是夹层即将破裂的征兆[13]。本组有34例患者反复出现剧烈疼痛，遵医嘱给予哌替啶(50 mg/次)或吗啡(10 mg/次)肌肉注射，其中10例同时出现烦躁情况，遵医嘱给予地西泮10 mg肌注进行镇静，取得较好效果。

2.3 休克的观察与护理 急性发作期由于剧烈疼痛而极易出现休克现象。如患者出现面色苍白、大汗、四肢湿冷、脉细、呼吸急促、躁动不安等症状，均预示患者出现休克，但血压可能仅稍下降或不下降，甚至升高，这时应立即通知医生并配合抢救，扩容、升压，高度警惕是否有潜在的主动脉夹层破裂，同时应密切监护患者。由于主动脉夹层假腔会压迫真腔，导致真腔供血相应部位的灌注不良，甚至无灌注。因此，护士需要1～2 h检查一次患者四肢与颈动脉的搏动情况，如是否减弱或消失，两侧是否对称。本组病例中1例患者入院时双下肢缺血，左下肢不能活动，肌力0级，右下肢可在床上活动，而不能抬离床面，肌力Ⅱ级。TEVAR术后左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级，术后15 h出现肾功能不全，行CRRT治疗，术后16 h出现骨筋膜室综合征，急诊行左下肢骨筋膜室切开减压术，术后第3天患者因多器官功能衰竭而死亡。本组病例中无休克发生。

2.4 心理护理 患者常因突发剧烈疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，以及不断增多的护理操作，更加重患者的心理负担。由于环境改变，体位不适，患者容易产生焦虑、恐惧情绪，这将会刺激交感神经系统，导致心率增快、血压升高。我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面，提高患者战胜疾病的信心及对医护人员的信任度；还可以告知患者通过视觉分散法(看电视、读小说等)和听力分散法(听音乐、听故事等)来降低焦虑程度，让患者减轻心理负担，避免血压出现较大的波动。

2.5 密切关注TEVAR术后桡动脉或股动脉出血及栓塞 术毕，患者桡动脉与股动脉伤口均有加压包扎，术后因血压高易导致穿刺口的渗血。护理要点：(1)桡动脉手术穿刺口应用止血器加压，每2 h松解一次，6 h时撤除止血器。每次松解时，观察患者伤口是否出现渗血及血肿，如有，应立即再次加压，加长松解时间及撤除时间。(2)股动脉穿刺口应用弹力绷带加压包扎，沙袋加压，肢体制动6 h，沙袋加压6 h撤除，弹力绷带6 h撤除，卧床24 h。患者血压高时，可导致上述伤口的渗血，尤其是股动脉伤口。本组病例中，患者因为血压高导致桡动脉渗血者7例及股动脉出血者2例。桡动脉渗血患者，采取延长松解时间后，均无再发出血。股动脉出血患者中，1例患者因为肾性高血压，术后12 h内应用药物控制血压效果欠佳，收缩压高达170 mmHg，加大降压药物剂量及口服用药12 h后，患者血压恢复正常。但由于血压过高，患者的左股动脉穿刺渗血量达30 mL，立即通知医生，评估患者的伤口后，清理血液，重新加压包扎伤口，延长沙袋加压至12h，弹力绷带12 h后撤除，此后患者无再发出血。1例患者术后6 h出现左下肢麻木，皮温较对侧差，胫动脉可触及，足背动脉未触及，超声提示腘动脉远心端不完全梗阻，急诊行左股动脉切开取栓术，术后恢复良好。

2.6 造影剂的护理 造影剂为高渗性药物，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰竭。TEVAR术中需应用大量造影剂，患者术毕返回病房后，应鼓励患者多饮水，稀释造影剂的浓度，促使造影剂尽快排出。观察并记录尿量、性质、颜色；及时评估患者的排尿情况，对术后排尿困难、尿潴留的患者给予留置导尿，尿少的患者及时给予利尿剂。本组病例中无少尿患者，有12例患者术后出现尿潴留，遵医嘱给予留置导尿，首次排尿不超过1 000 mL。

2.7 抗凝药物护理 TEVAR术中应用大量肝素，术后患者常规应用低分子肝素抗凝治疗。大剂量应用肝素容易导致穿刺处出血、牙龈出血、鼻黏膜出血及消化道出血等，甚至是穿刺部位皮下血肿。患者术毕返回病房后，应及时观察出血情况，对穿刺部位渗血的患者，应延长止血时间，加压包扎穿刺部位，监测患者的凝血时间。对于凝血时间延长的患者，应及时停用肝素，观察易发出血部位有无出血情况，还应留取患者的大便标本，监测消化道出血情况。本组病例中未出现因抗凝药物使用不恰当而导致的出血情况。

3 体会

Stanford B型主动脉夹层患者起病急、病情变化快，入院后需立即监测血压和心率，合理应用降压药，使血压和心率维持在稳定的范围内，血压控制良好后再准备手术。因TEVAR手术具有创伤小、术后恢复快、手术成功率高、经济负担小等优点，故成为B型主动脉夹层患者的首选。但术后还需对患者的血压进行监测，及时调控，密切关注动脉穿刺处伤口的渗血情况。在围术期护理中，护理人员应及时预见潜在的危险因素，并采取针对性的护理措施，帮助患者更有效地控制血压，以保证术后顺利康复。

[1] 孙立忠.主动脉外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012:127-187.

[2] 汪忠镐.主动脉夹层的治疗策略及手术要点[J].临床误诊误治，2012,25(11)：1-5.

[3] Hanna JM，Andersen ND，Ganapathi AM，et al.Five - year results for endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection[J].J VascSurg，2014，59(1)：96 -106.

[4] Ijaz AK,Chandra KN.Clinical,diagnostic and management perspectives of aortic dissection[J].Chest,2002,122(1):311-328.

[5] 薛凌，罗建方，罗淞元，等.高血压合并主动脉夹层患者血压控制状况分析[J].中华高血压杂志，2012,20(11)：1039-1042.

[6] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003:819-839.

[7] 蒋雄京，刘国仗，刘立生.主动脉夹层的研究进展[J].高血压杂志，2002,10(2)：181-184.

[8] 王莉，王晶晶.急性主动脉夹层的临床观察及护理干预探讨[J].中国实用护理杂志，2014,30(4)：66-67.

[9] 张学萍.Stanford A型主动脉夹层患者保守治疗的护理[J].中华护理教育，2011,8(11)：506-507.

[10]卿恩明.疼痛与治疗[J].中华护理杂志，2009,44(3)：286-287.

[11]殷慧智，崔玉玲，巩越丽，等.29例A型急性主动脉夹层患者围手术期目标血压的管理[J].中华护理杂志，2014,49(10)：1188-1190.

[12]张玲玉，叶鹏，Trimarchi S，等.难治性疼痛和高血压在急性B型主动脉夹层中的重要性：国际急性主动脉夹层登记的意见[J]．中华高血压杂志，2010，18(12)：1119-1119.

[13]熊剑秋,王毅,苏云艳,等.全胸腹主动脉替换术围手术期护理[J].中华护理杂志，2012,47(3)：271-271.

赵洪霞(1964-)，女，北京，本科，主管护师，护士长，从事心胸外科护理及管理工作

R473.6,R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.027

2016-06-23)