无创正压通气致颜面部压疮的原因分析及预防进展

黄英兰 邱红

(江西省赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

·综 述·

无创正压通气致颜面部压疮的原因分析及预防进展

黄英兰 邱红

(江西省赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

无创正压通气； 颜面部压疮； 护理

Noninvasive positive pressure ventilation； Facial region pressure sores； Nursing

压疮又名压力性溃疡，是指在多种复杂因素或交互因素条件下，机体长期受压力、剪切力、摩擦力所致的局部组织损伤[1]。无创正压通气颜面部压疮是指在通气过程中，为保证治疗效果，需将面罩紧紧扣在患者脸部，由于长时间的受压，使颜面部皮肤出现红斑、红肿、破溃[2]。有研究[3]显示，在使用无创正压通气治疗过程中，颜面部压疮发生率为7%～27%。压疮一旦发生，将会直接降低患者对呼吸机治疗的耐受性和依从性，影响原发病的治疗[4]。同时还会延长住院时间、增加医疗费用，从而加重患者的心理负担，降低患者的生存质量。无创正压通气患者由于通气时间过长、面罩质地偏硬、头带松紧掌握不到位以及患者自身疾病等原因，成为颜面部压疮高危人群[5]。因此，临床亟需对压疮采取相应防治措施。笔者就近几年国内外无创正压通气致颜面部压疮发生的相关因素及预防进展综述如下。

1 无创正压通气患者发生颜面部压疮的原因分析

1.1 内部因素

1.1.1 年龄 老年人随着年龄的增长，机体功能的衰退，皮肤中的弹力纤维和胶原量也在不断下降，患者的皮肤干燥、松弛、弹性差，皮肤表面pH增高，感知觉降低，表皮通透屏障功能容易受到破坏，加之颜面部皮肤薄于身体其他部位，皮下脂肪更少，因此对抗外界压力、摩擦力的作用明显减弱[6-7]，患者发生皮肤破损和压疮的可能性更大。

1.1.2 皮肤温度及湿度 过度干燥或潮湿的皮肤都是发生压疮的高危因素，潮湿皮肤发生压疮的几率是干燥皮肤的5倍[8]。无创正压通气患者在治疗过程中，为防止鼻咽部干燥产生的不舒适，需要对吸入气体进行加湿和加温处理[9]，加温后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉积在面罩内，使患者颜面部环境潮湿。另外，无创正压通气患者通常伴随二氧化碳潴留或肺部感染，容易出现颜面部潮红、发热、多汗，而体温每升高1℃，组织代谢率会提高10%。加之通气面罩空间狭小，冷凝水和汗液蓄积在一起，使皮肤pH值发生改变。而皮肤生物功能的改变(如角质层含水量、皮肤屏障功能等)会受到皮肤生物物理特性的影响[10]，使颜面部皮肤的角质层容易受到破坏。因此，无创正压通气患者颜面部皮肤更加潮湿，在一定程度上增大了压疮发生的机率。

1.1.3 营养状况 患者营养水平是导致压疮发生的至关重要的原因。无创正压通气治疗患者多为伴有慢性基础病的急危重症者，机体长期处于负氮平衡，加上通气易引起患者胃肠胀气，使消化、吸收功能受到影响，正常经口进食难以满足患者的身体需要，容易发生营养不良[11]。研究[12]表明，营养不良会进一步增加患者感染机率，使血红蛋白、白蛋白计数降低，白细胞计数增高，而这些都是促使压疮发生的高危因素。

1.1.4 体质量 体重指数是影响压疮的危险因素之一，指数过低或指数超标与压疮的发展、预后密切相关，是压疮形成的预警信号[13]。主要原因有：一方面，消瘦患者由于体质量不足，颜面部皮下脂肪层缺失，局部皮肤组织抵抗力下降，不能承受面罩给颜面部骨隆突处造成的较大压力，容易形成压疮；另一方面，肥胖患者颜面部脂肪层厚，增加了血运阻力，加上无创正压通气患者多伴二氧化碳潴留，其值升高易导致呼吸急促、困难，增加了颜面部和面罩间的摩擦力、剪切力，从而产生压疮甚至皮肤破损。

1.2 外部因素

1.2.1 带机时间 无创正压通气患者颜面部压疮的发生率与带机时间呈正比例关系。为了达到治疗效果，患者每天接受机械通气的时间最少要维持6～8 h以上[14]。而较小的压力长时间持续产生的作用与短时间承受大压力是相同的[15]。因此，长时间的压迫增加了垂直压力的发生，使颜面部血流被阻断而发生压疮。

1.2.2 体位 正常情况下，皮肤具有自我调节功能，但当局部组织在4.67 kPa压力下持续受压2 h以上，将导致不可逆的局部缺血、缺氧以及随之而来的皮肤压疮[16]。研究[17]发现，使用面罩通气超过48 h者会出现高达70%的皮肤损伤发生率。进行无创正压通气时，为防止呼吸机意外脱机，护理人员通常会约束患者双手，使活动能力受限甚至丧失，呈被迫体位，加上带机时间长，颜面部需要承受来自呼吸机管道和面罩的重力，局部组织持续受压，增加了颜面部压疮发生的概率[17]。

1.2.3 通气器具的使用 进行无创正压通气治疗时多采用面罩或类似装置，正确固定面罩的位置是治疗能否成功的关键[18]。目前，临床使用的面罩材料多为硅胶面膜，长期使用容易发生压疮。加之面罩固定方法多采用四头带或面罩本身固定带，固定位置通常在额部或颊部，为防止漏气，对鼻周、口周压力很大。而把握使患者舒适的固定位置比较困难，如固定过松面罩易漏气，如固定过紧易发生压疮，特别是皮下组织薄弱的颜面部骨隆突处。有文献[19]报道，必须接受无创正压通气治疗的患者中有12%～26%的患者感觉难以耐受，并拒绝接受治疗而要求有创机械通气。

2 无创正压通气致颜面部压疮的预防及护理

2.1 早期干预，提高护理质量 标准化的压疮防护流程，能够使院内压疮的发生率降低并提高院外带入压疮的好转率，从而保障患者安全[20]。沈小琴等[21]应用循证的方法，通过评估患者面部压疮的危险因素、查阅文献、制定计划、提出护理措施，结果机械通气过程中压疮预防效果得到明显提高，护理安全得到了保障。李静[22]将品管圈活动运用于管理无创通气患者颜面部压疮中，治疗改进持续5个月后，患者的颜面部压疮发生率显著下降，提高了患者的舒适度、人机配合度，并使患者最终插管率明显下降。吴晓蓉[23]运用综合护理干预措施，形成病区护士长-压疮监控员-责任护士三级监管制度，并采用自制评分表对无创正压通气(NIPPV)患者进行评估，取得了较好的效果。禹冬梅[24]通过建立预防压疮预警监控机制，对压疮高危病人进行有针对性的干预如集中管理、使用预警标识等，能够有效预防颜面部压疮。预防高危患者发生压疮，评估量表的使用也不可或缺。Braden评分表已成为全球性的压疮风险评估量表，并为护理人员采取干预措施提供了依据。曾奕华等[17]在无创通气过程中运用Braden量表对患者进行鼻面部评估，并依据评估结果，对压疮高危患者采取预防措施，从而避免不良事件的发生，提高患者治疗依从性。薛昊等[25]运用医院焦虑抑郁量表(HAD)在机械通气前评估患者人机配合不良的原因并采取相应护理措施，能够保障治疗的顺利进行，并防止面部压疮等并发症的发生。

2.2 加强颜面部皮肤保护 机械通气前做好皮肤保护，可缓冲一定压力，降低压疮发生率。随着湿性理念在临床的广泛应用，越来越多的湿性敷料被应用于颜面部压疮的预防中[26]。目前，临床上使用的敷料类型主要有泡沫、水胶体、透明质酸钠盐敷料等。陈瑞平等[27]使用泡沫敷料对机械通气患者进行皮肤保护，取得了不错的效果。江秀英[28]通过观察水胶体敷料在机械通气致颜面部压疮的疗效时发现，对照组颜面部压疮的发生率显著高于治疗组，提高了患者治疗的舒适性。谢湘梅等[29]将凝胶敷料剪成马鞍形状保护患者鼻梁及鼻翼皮肤，取得了较满意的效果。Michele等[30]将含有透明质酸钠盐的乳霜涂在纱布上，然后垫于皮肤和面罩间，能够减少两者间的摩擦力，从而预防压疮的发生。Weng[31]也证明敷料和透气贴膜均可用于预防机械通气所致的颜面部压疮，并且在效果上没有显著差异。

2.3 改良护理器具，提高防压效果 使用合适的护理器具，可预防通气过程中患者颜面部压疮的发生。朱丽萍[32]将“O”型纱布垫垫在面部皮肤受压处，既能保证通气效果，又能预防压疮。范子英[33]用水胶体敷料自制“V”型透明鼻垫，不仅可有效预防压疮，而且取材方便。Gunleme[34]等使用硅胶鼻垫也能达到同样的效果。叶艳萍等[35]自制了带有通气孔和注气口的新型呼吸机面罩，可以根据患者的脸型调整其形状。胡玉兰[36]在呼吸回路“Y”型管处下方固定一只充气乳胶手套起支撑管道作用，发现该改良呼吸回路固定方法能有效预防颜面部压疮。

2.4 提高护理质量

2.4.1 加强基础护理 加强基础护理是预防机械通气患者颜面部压疮的关键措施。护理人员应注意清洁患者颜面部皮肤，及时倾倒冷凝水，保持皮肤干燥清爽；将面罩固定在使患者舒适的位置并3～4 h放松一次，根据患者个体情况决定放松时长，把握好固定带的松紧度，特别是针对老年人或婴幼儿等压疮高危人群，动作应轻柔[31]。

2.4.2 改善营养 机体皮肤弹性、皮肤屏障功能、皮下脂肪等会随着血清白蛋白的降低而变差。因此，应给患者提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，不能经口进食者辅以其他途径补充，以提高机体抵抗力。

2.4.3 做好心理护理 患者使用无创通气治疗的同时，也会让其体验不良的心理感受。由于对治疗技术不了解、身体上的不适以及治疗并发症的产生，患者容易出现焦虑、恐惧、孤独等情绪，治疗依从性差，容易因移动摩擦导致皮肤破损[37]。因此，护理人员应做好解释工作，一切“以病人为中心”，安慰鼓励患者。

综上所述，无创正压通气患者因身体内部因素、带机时间长、体位受限、通气器具等因素成为颜面部压疮的高危人群。因此，了解其相关危险因素、进行正确的护理评估、采取有针对性的护理措施是预防机械通气患者颜面部压疮的重要环节。在护理工作中，可以通过早期干预、加强颜面部皮肤保护、改良护理器具、提高护理质量等措施减少压疮的发生。在现有研究中，对预防压疮的防护措施较多，但是无创正压通气致颜面部压疮的风险评估量表较少。因此，期望可以在患者进行机械通气前有统一的量表可以使用，将对患者起到更好的压疮预防作用。

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黄英兰(1988-)，女，江西抚州，硕士，护师，从事临床护理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.006

2016-11-27)