冠脉支架术后行体外冲击波碎石术患者围术期的舒适护理

刘燕 隗春燕 姜永光

(首都医科大学附属北京安贞医院泌尿科，北京 100029)

冠脉支架术后行体外冲击波碎石术患者围术期的舒适护理

刘燕 隗春燕 姜永光

(首都医科大学附属北京安贞医院泌尿科，北京 100029)

目的 总结冠脉支架术后合并尿路结石行体外冲击波碎石术患者围术期的舒适护理方法。方法 回顾性分析并总结2012年1月-2015年12月我科收治的68例冠脉支架术后合并尿路结石行体外冲击波碎石术患者围术期的临床资料，总结其舒适护理方法。结果 本组除1例患者在体外冲击波碎石术中出现心律失常、气短、面色苍白，立即停止碎石术外，其余患者未发生相关并发症或不良反应。结论 围术期的舒适护理能提高冠脉支架术后合并尿路结石行体外冲击波碎石术患者的舒适度和对护理工作的满意度。

舒适护理； 冠脉支架术； 体外冲击波碎石； 围术期护理

Comfort care model; Coronary stenting; Extracorporeal lithotripsy; Peri-operative nursing

舒适护理模式是一种以人为本的新型护理模式，它能使患者在生理、心理上达到一种愉悦状态，从而减轻不适感，提高患者满意度[1]。舒适是护理所追求的理想结局和目标。20世纪90年代初，美国标准化护理结局分类系统把舒适作为评价护理质量和护理措施效果的重要手段[2]。体外冲击波碎石(ESWL)治疗尿路结石具有安全有效、痛苦小、经济、简便等临床优势,但对于曾行冠脉支架术的尿路结石患者，对ESWL治疗过程存在不少顾虑,如担心ESWL是否对冠脉支架产生不利影响，是否会引起冠心病的发作以及对肾脏是否有害等,从而加剧恐惧、焦虑情绪,降低了对疼痛的耐受力，影响ESWL疗效。我院是以心血管治疗为主的大型综合医院，近年来，冠脉支架术后合并尿路结石的患者逐年增多，成为我们泌尿外科治疗的一大特色。对此，我们逐渐积累了一些临床护理经验，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年12月资料完整的68例冠脉支架术后合并尿路结石的患者，其中男49例、女19例，中位年龄62.5(57.0～66.0)岁，平均病程(3.3±1.2)d。左肾结石6例(8.8%)，右肾结石8例(11.8%)，输尿管上段结石25例(36.8%)，输尿管中段结石20例(29.4%)，输尿管下段结石9例(13.2%)。所有患者均经B超、X线腹部平片或经静脉肾盂造影明确诊断。68例患者均使用体外冲击波碎石-KDE-2001B型X线定位碎石机进行治疗。治疗体位：肾脏、输尿管上段及中段结石采用仰卧位；输尿管下段、膀胱结石采用俯卧位。经X线定位后开机治疗，碎石过程中密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。工作电压：7.8～12.9 KV，频率50～60次/min,每次治疗冲击波次数1 200～2 200次，术后常规给予抗感染、排石、利尿治疗。

1.2 结果 本组患者经积极治疗和围术期舒适护理，一次碎石成功患者42例(61.7%)，二次碎石成功19例(27.9%)，碎石未成功而改行开放手术治疗7例(10.2%)。本组术中1例出现心动过速发作，1例心动过缓，由于发现及时，配合医生及时处理，预后良好。 患者有术后疼痛、心慌症状出现，经解痉、止痛等治疗后均好转，其余患者未发生相关并发症或不良反应。

2 护理

采用美国护理专家 Kolcaba[3]研制的舒适状况量表(General comfort questionnaire,GCQ )在患者手术当天、术后第一天、出院当天进行测评。测评结果显示：患者围术期各阶段的舒适影响因素主要包括术前情绪焦虑不安，对手术治疗效果担忧，结石疼痛症状；因冠脉支架术后一直服用抗凝药，术中或术后会有出血、损伤脏器；不敢剧烈活动等。对此，我们采取了针对性的护理。

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预 患者在未治疗期间往往是症状最明显的时候，在诊断尿路结石检查前患者常常担心自己是否又患有其他疑难杂症。当明确诊断后患者又担心曾做过冠脉支架术是否能做体外碎石术，担心冠脉支架术后一直服用抗凝药，术中或术后会有出血、损伤脏器或其他并发症。这些矛盾心理导致患者焦虑不安、顾虑重重，情绪一直处于高度紧张状态，从而使患者血压升高、心跳加快。责任护士与医生形成医护一体化模式管理患者，从入院开始关注患者情绪变化，因患者对新开展的技术缺乏认识,故术前向患者及家属介绍ESWL 技术的治疗原理,术前准备的目的，术中及术后可能出现的不适，术后并发症的防治，治疗的安全性及治疗效果,并与患者及家属签订ESWL知情同意书，以帮助患者顺利度过围术期。

2.1.2 适应性训练 在患者对本项治疗有了初步认知的同时，为了减轻患者紧张、恐惧心理,提高其适应能力，配合治疗,提高疗效，碎石治疗前,向患者介绍碎石室环境,并带患者参观碎石室。用通俗易懂的语言讲解碎石术须知及影响疼痛、治疗效果的因素,教会患者通过想象分散注意力,使呼吸均匀,并根据结石的位置,协助患者摆好体位。为避免患者突然受惊吓,我们采用最低能量开始冲击碎石,待患者适应后，逐步调整电压强度至碎石完毕，最大程度地减少患者不适。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征及尿液的改变 护理人员要密切观察患者的生命体征，监测患者的尿量及尿液的颜色、性状等；及时向患者及其家属讲解血尿发生的原因，告知患者术后1 d尿液颜色会逐渐变淡，血尿消失；若患者出现尿液颜色突然变为鲜红色或者肾区胀痛、腹部不适时，应立即报告医生；嘱患者多饮水，尿量应>2 000 mL/d，以稀释尿液，起到自然冲洗尿管的作用，促进残留结石的排出。

2.2.2 出血护理 由于支架术后的患者都口服抗凝药物，而抗凝药会增加血管的脆性，容易出现出血状况，所以要密切注意患者是否有出血倾向。(1)血尿:ESWL治疗后几乎都会出现肉眼血尿,其轻重程度一方面与碎石能量成正比,另一方面与冠脉支架术后患者口服抗凝药物有关。在正常情况下，碎石治疗后应有2～3次血尿,严重者血尿1～2 d会自行消失[4]。若出现血尿不止的现象,及时与医生联系，以做相应处理。(2)肾周出血:发生原因主要是凝血机制障碍、支架术后患者长期服华法令和阿司匹林或冲击能量过大,肾内合并感染也有可能出现这种情况。(3)皮下出血:碎石后皮肤出现瘀斑,主要与皮肤血管特性有关,皮肤对能量的适应能力差,一般不用处理,愈后不留痕迹。

2.2.3 疼痛护理 正确评估患者的疼痛情况，指导患者进行深呼吸，通过按摩等措施分散患者注意力，缓解患者疼痛。

2.2.4 抗凝护理 为预防血栓形成和支架内再狭窄，术后一周继续服用抗凝药物。

2.2.5 饮食护理 嘱患者进食低盐、低脂、低热量、清淡易消化的食物，避免高钙食品，辅以适量的新鲜蔬菜、水果，少食少餐，避免过饱导致心脏负担加重，禁食生冷及易产气的食物，晚餐宜早,预防结石复发。

2.2.6 排石护理 根据碎石量的多少以及碎石后是否容易排出来调整休息时间,如结石较大、量多,碎石后1d内应卧床休息,尽量减少下床活动,并采取患侧卧位,使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度,避免或减少石街形成的可能。适当应用抗炎、利尿、解痉药物,口服排石药物,如肾石通颗粒、排石颗粒。部分患者因碎石排出引起术后肾绞痛,可给予山莨菪碱、阿托品、哌替啶镇痛。

3 体会

100%的患者把无痛放在术后需求的首位，是舒适护理需求最迫切的问题[5]。舒适护理真正体现了以人为本的护理理念，其最重要的是与患者建立密切的人际关系，才能取得成功。舒适护理的基础在于,一个人对己、对人、对事的看法、观点和想法都会直接或间接影响其心情和行为[6]。Anderson等[7]认为,患者的心理活动、对疾病的感受及反应,以及护理人员对患者施加的心理影响,都会直接影响治疗效果。

本组观察结果表明：围术期的舒适护理能明显改善患者恐惧心理，使患者客观地认识疾病对身体的损害和ESWL治疗的安全性，从而减轻患者心理及生理应激等不良反应,表现在术中心率加快、紧张焦虑等生理指标波动幅度减少，术后肾绞痛发作情况及一次性碎石成功率得到极大改善。因此，对冠脉支架术后合并尿路结石行ESWL患者实施有效的围术期舒适护理，可改变患者对ESWL的认知程度，提高治疗的依从性，减少并发症的发生。

[1] 李亚静，王素婷，李慧芳.舒适护理理论的临床研究进展[J].护士进修杂志，2004,19(6)：498 .

[2] Moorhead S,Johnson M,Mass M.护理结局分类[M].吴袁剑云，译.北京：北京大学医学出版社，2006：256.

[3] Kolcaba K.Holistic comfort:operationalizing the construct as a nurse-sensitive outcome[J].Adv Nurs Sci,1992,15(1):1-10.

[4] 郭应禄.体外震波粉碎输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志,1987，8(6)：331.

[5] 陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析[J].护士进修杂志，2002,17(12)：937-938.

[6] 曾文星，徐静.心理治疗：理论与分析[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：4.

[7] Anderson Ko.Rheumatoid arthrilis:review of physiological factors related to etiology,effects and trcatment[J].Psycho-logical Bulletin,1985,98(2):358-387.

刘燕 (1963-)，女，辽宁大连，大专，主管护师，从事临床护理工作通信作者：姜永光，E-mail：liuyan1963@163.com

R473,R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.020

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