喻翔翔,黄 蕤,镇樱树,万陶军
(咸宁市第一人民医院泌尿外科,湖北 咸宁 437100)
妊娠合并尿路结石虽然临床较为少见,但妊娠期肾绞痛的发作不仅会给孕妇带来痛苦并且可能导致胎儿的早产,其诊断和治疗较为棘手[1]。2012年9月至2016年9月,我们对保守治疗无效的12例妊娠期肾绞痛患者在局麻下进行了双J管置入治疗,疗效满意,现报告如下 。
本组患者12例,就诊时为妊娠7~30周,年龄20~32岁。输尿管结石位于左侧5例,右侧7例,其中输尿管上段7例(2例合并肾结石),输尿管中段 2例,输尿管下段3例。12例患者中合并轻度肾积水7例,中度肾积水5例,结石径4~12mm。所有患者均常规行泌尿系彩超及尿培养检查,其中2例患者尿培养结果提示大肠埃希菌阳性。12例患者均有典型的肾绞痛症状,呈持续性或间隙性患侧腰背部剧烈疼痛,行常规解痉及镇痛等治疗后疼痛不能缓解,12例患者肾功能结果均正常。其中3例伴肉眼血尿,3例伴发热,4例伴明显膀胱刺激症状。
术前应用解痉、镇痛药物,防止因术中疼痛引起流产,并加强妊娠期宫内监护,对于发热、尿液细菌培养阳性的患者按药敏结果针对性治疗。患者取截石位,行尿道黏膜表面麻醉。12例患者经输尿管镜直视下放置双J管,有2例直接置管失败,改用输尿管镜下置入斑马导丝,沿导丝顺利推入F5号双J管,置管成功后行彩超检查,确认双J管位置正常。待患者症状缓解后带管出院,出院后定期来院复查,留置双J管直至分娩后。
12例患者均在局麻下经输尿管镜顺利留置双J管,经彩超检查双J管位置确认正常。操作过程及术后均未出现先兆流产,术后肾绞痛症状均得到明显缓解。术后每月复查泌尿系彩超直至分娩,发现12例患者双J 管位置固定正常,肾积水均得到不同程度的缓解;3例持续发热者,经留置双J管引流及抗生素针对性治疗后,感染症状得到控制,体温逐渐恢复正常。术后2例患者出现患侧肾区轻微胀痛不适,2例间歇性出现肉眼血尿。12例孕妇均顺利足月分娩。其中4例结石自行排出,3例行体外冲击波碎石术治疗,5例行输尿管镜下钬激光碎石术。
妊娠中晚期是泌尿系结石的相对高发时期,约占 80%~90%[2],通常认为妊娠期因孕激素水平上升,导致肾盂及输尿管平滑肌扩张,蠕动减弱,尿流缓慢,加之钙、磷等离子代谢异常易于形成结石等。妊娠期泌尿系结石发生率尚不清楚,因为大部分就诊患者因肾绞痛症状就诊而被发现,部分无症状者不能及时发现。有学者提出孕妇泌尿系结石形成可能与妊娠期泌尿系统解剖发生改变以及磷酸钙代谢改变等因素有关[3]。
妊娠期合并泌尿系结石的诊断主要基于临床症状、尿分析、泌尿系彩超检测。影像学的X检查由于其潜在的致畸性、致癌性、胎儿突变的风险,对于孕妇来说存在着争议,为了避免X射线及造影剂对胎儿存在的可能危害,妊娠期患者禁止使用常规静脉尿路造影、CT等放射检查[3]。彩色多普勒超声因为没有辐射暴露的风险,被认为是妊娠期肾绞痛最常规的影像学检查方法。对于尿石症的诊断,泌尿系彩超检查的敏感性和特异性为34%和86%[4],可为临床诊断首选。磁共振尿路水成像对胎儿和母体几乎均是无害的,也可作为补充诊断手段。对于妊娠期肾绞痛的处理主要是保守治疗,大部分妊娠期女性合并有症状的肾盂积水或尿石症都使用输液利尿、解痉镇痛、抗感染治疗,少数需要额外的医学治疗;措施包括硬膜外阻滞缓解疼痛,β-肾上腺受体阻滞剂的使用,增加肾盂输尿管的收缩力,因此增加尿流率,帮助尿结石自发性的排出。约 70%~80%孕妇的泌尿系结石经保守治疗后能自然排出[5],因此保守治疗为妊娠期的首选方案,失败后再考虑用外科手段进行治疗。
侵入性治疗的指征包括药物治疗无效的剧烈肾绞痛、严重感染、孤立肾梗阻、急性肾功能衰竭。置入双J 管对缓解常规解痉止痛治疗无效的妊娠期肾绞痛、解除泌尿系梗阻、改善肾功能具有重要作用,输尿管支架管和经皮肾造瘘被认为是侵入性小和优先选择的外科干预手段,输尿管镜下碎石也可作为一种治疗手段。在妊娠期,输尿管支架管能够通过输尿管镜置入,位置能够通过超声证实。输尿管支架管置入和PCN同样安全有效,是妊娠后期合并肾盂积水和尿石症首选的治疗措施[6],两种治疗方案应该定期更换避免硬壳形成。本次病例中,12人被成功的采用输尿管支架管治疗了,没有妊娠期并发症出现,胎儿也没有出现并发症。因此,研究证明输尿管支架管置入是妊娠期肾绞痛安全有效的治疗方案。
长期放置双J管后部分患者会出现肉眼血尿,主要是活动后双J管对膀胱、输尿管黏膜刺激摩擦所致,增加饮水,注意休息,限制活动量可改善血尿症状。部分孕妇会感到患侧腰背部不适,因为留置双J管后会破坏输尿管膀胱壁内段的抗返流机制,膀胱内压力升高时尿液返流至肾脏,导致排尿时腰部胀痛。我们嘱患者不要憋尿,排尿时放松后症状会减轻。术后每月复查 B超,12例孕妇均顺利足月分娩。
麻醉状态下输尿管镜下钬激光碎石术能够治疗结石合并肾绞痛,但是有输尿管穿孔和败血症的风险。因为妊娠子宫的压迫,输尿管膀胱解剖学结构的改变,手术应避免在妊娠晚期进行[7]。但是没有统计学依据证明妊娠期输尿管镜手术能够增加产科并发症的风险。
体外冲击波碎石术因为其对胎儿的影响,能够导致流产,在妊娠期禁忌使用。PCNL没有被建议,尽管如此,有报道在妊娠早期有2例患者接受了成功的PCNL[8-9]。
总而言之,输尿管镜下双J管置入被认为是保守治疗无效的妊娠期肾绞痛的首选治疗方法。
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