经尿道纤维肾镜联合钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿11例分析

石 珺，董卫胜，徐忠勇

(咸宁辛勤医院，湖北 咸宁 437100)



经尿道纤维肾镜联合钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿11例分析

石 珺，董卫胜，徐忠勇

(咸宁辛勤医院，湖北 咸宁 437100)

目的 探讨纤维肾镜联合钬激光内切开引流治疗肾盂旁囊肿方法疗效及安全性。方法 纤维肾镜联合钬激光内切开肾盂囊肿囊壁，并扩大囊壁创口至1.5～3cm，使之与肾集合系统相通，并留置双J管引流1个月。结果 11例患者均顺利完成手术，手术时间约45～80 min，无明显出血及感染等并发症出现，术后随防3～18个月，平均9个月，8例囊肿消失，3例较大囊肿与肾盂相通，囊肿成为集合系统一部分，末见囊肿复发。结论 采用纤维肾镜联合钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿，疗效确切，安全性高，基本无损伤，操作容易，成功率高。

肾盂旁囊肿；纤维肾镜；钬激光内切开

肾盂旁囊肿是指肾囊肿距肾表面位置较深，尤其囊肿部位接近于肾盂及肾大盏周围的一种疾病，比浅表单纯性肾囊肿更为特殊。由于位置比较深，腹腔镜处理起来比较困难，即使处理，也难以彻底治愈[1]。笔者于2014年12月至2016年6月，应用钬激光联合纤维肾镜内切开引流方法治疗肾盂旁囊肿11例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月到2016年6月到我院就诊的11例肾盂旁囊肿患者，其中男7例，女4例；年龄28～65岁，平均47.5岁。右侧5例，左侧6例。其中9例有腰部胀痛。11例均做B超及CT增强或肾分泌造影确诊，囊肿大小4.8～10.5cm，平均6.5cm。CT增强或肾分泌造影，均提示造影剂不能进入囊腔。

1.2 手术方法 留置F7双J管对患侧输尿管预扩张12～15d，术前预防性使用抗生素2d。麻醉采用全麻，体位为截石位，应用Wolf 8.0～9.8F输尿管镜直视下进入膀胱，用异物钳取出双J管，输尿管镜检查以明确输尿管畅通程度，确保置入输尿管肾镜导入鞘时的安全性，置入超顺滑导丝，并沿导丝置入美国Cook公司的Fr12-14输尿管肾镜导入鞘，应用Olympus P5输尿管纤维肾镜直视下进入集合系统，检查了解肾盂、肾盏的解剖结构，并B超实时监控的引导下寻找囊肿位置，避开血管，设计囊肿内切开位与开窗大小。正常情况下见囊肿开口处多见于肾盂壁及肾盏颈口，菲薄的囊壁位置多为淡蓝色或淡紫色的粘膜，结合应用彩超全程跟踪定位，置入200μm大华钬激光光纤，轻顶拟切开囊壁部，B超监控下，可见囊壁向囊腔内突入，激发钬激光时可见囊腔内气泡样声影即可确认位置正确，以30W功率(1.0J、30HZ)先将集合系统粘膜切开后，再将囊壁开窗，使其与集合系统相通，确定进入囊腔后，开窗口呈十字形切开，直径约1.5～3cm。将斑马导丝插入囊腔内，沿导丝导入半年期F7双J管，术后视囊肿消失情况决定何时拔除。此后隔1个月及3个月随访，以后每3个月B超复查，必要时做CT增强或静脉尿路造影。

2 结 果

11例患者均顺利完成手术，手术时间约45～80min，无明显出血及感染等并发症出现，术后随防3～18个月，平均9个月，其中8例囊肿消失，3例较大囊肿与肾盂相通，囊肿成为集合系统一部分，末见囊肿复发。

3 讨 论

肾盂旁囊肿的治疗方法有去顶术和穿刺术二种，开放式肾囊肿去顶减压、脂肪填塞术，因腰部切口较长，创伤大，康复慢逐步被微创腹腔镜囊肿去顶术代替[2]。超声引导下肾囊肿穿刺术，因囊肿与肾蒂血管关系密切，穿刺风险较大，易损伤血管和胸膜，出现大出血等并发症，且其具有较高复发率，另外硬化剂还可能进入集合系统，导致肾盂输尿管粘膜损伤，导致狭窄可能，也较大地限制了肾盂囊肿穿刺术应用[3]。至于腹腔镜下肾囊肿去顶减压术因其手术创伤小、恢复快、效果良好等优点，已成浅表肾囊肿治疗的首选方法[4]。但对于位置较深的肾盂旁囊肿，镜下无法将囊腔充分切开引流，术后引流不畅，囊肿易复发；囊肿处肾实质较厚，切开后出血较多；囊肿与肾蒂血管关系密切，术中易损伤肾脏血管，导致大出血；囊肿复发，二次手术因瘢痕粘连，增加手术难度，进而增加患者痛苦及经济负担。而经尿道钬激光配合输尿管纤维肾镜内开窗囊肿引流术从设计思路就避开了以上方法缺陷，从距肾盂肾盏最近内粘膜开口，避开了去顶术易损伤血管及引流不畅硬伤，以最小的代价将囊液排出来，让囊腔消失，或将囊腔变成肾盏一点分，从而彻底解决囊肿的复发问题。因此，经尿道钬激光配合输尿管纤维肾镜内开窗囊肿引流术具有以下几个优点：①从人体的泌尿腔道直达囊肿开窗部，基本无外科损伤及风险，且在术前CTU及术中B超全程监测情况下，手术开窗位置精确，手术时间短，基本无创伤，对患者肾功能无损害，远期随访效果显著，复发率低，即使复发也可以无创伤或极轻微损伤重复手术[5]；②对于合并白血病等出血性疾病患者和糖尿病等容易感染疾病的患者也可适用；③对于合并肾结石患者，也可同期处理完毕；④术后恢复极快，住院天数为3～6d，较前几种术式明显缩短。

采用输尿管纤维肾镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿，需要注意以下几个关键点：①术前完善相关检查，特别泌尿系CTU或静脉尿路造影检查(有条件可加做CTA)，确定囊肿与肾盂或肾盏关系，避开血管，提前设计开窗位置，并作出意外及突发事件预案；②术中对囊肿壁开窗位置的判断及切开范围尤为重要，术中可见囊肿壁呈现淡蓝色淡紫色或半透明状，且向外突出，则大多数为囊壁开窗的最佳位置，对于较小的囊肿，则要在B超全程监控状态下，观察钬激光顶推拟开窗处囊壁时特有囊腔向内凹陷声像图，进行定位，也可采用B超穿刺后，沿穿刺针置入钬激光光纤，以钬激光指示光作为标记，再行囊肿切开内引流术；③术中应避开血管部位，因静脉常呈现淡蓝色，可能误认为囊壁，应仔细辨认。术中应注意避开血管的搏动处，钬激光具有凝固止血的效果，能对小的出血点起到止血作用；④内开窗时囊壁应尽量打开，以利于引流，但钬激光切开囊壁要轻柔准确，做到一触即停止，将适可而止的微创理念发挥到极限，避免肾实质的灼伤，降低出血量，确保手术视野清晰；⑤囊肿开窗后要将双J管置入其内，确保囊液引流，维持开窗通道形成，要么囊腔充分引流需塌陷，要么保持开口中，使囊腔成为肾盏的一部分从而减少囊肿复发率；⑥双J管建议视囊腔消失情况拔除，常规留置1个月，如囊腔消失不完全也可延长2～3月。

综上所述，我们认为输尿管纤维肾镜下钬激光切开内引流是治疗肾盂旁囊肿的一种安全、有效的微创新术式，该术式具有创伤极小、恢复快、疗效可靠、并发症少、治愈率高、术后住院日缩短等优点，可作为该类型囊肿的首选术式，值得临床应用。

[1]王婷婷,王燕,刘静,等.后腹腔镜下治疗肾盂旁囊肿的护理配合[J].腹腔镜外科杂志,2016，21(7):485

[2]任选义,张雪培,刘建华,等.带蒂脂肪瓣填塞在后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中的应用价值[J].中国全科医学,2015,18(6):700

[3]潘梅红,邓正兰,杨卫嫦,等.B型超声普通探头引导经皮肾穿刺无水乙醇注射治疗肾囊肿(附15例报告)[J].中华现代影像学杂志,2008，5(1)：63

[4]唐喆,任春凯,杨登伦,等.腹腔镜下经腹腔、后腹腔肾囊肿去顶减压术的效果观察[J].蚌埠医学院学报,2016,41(8)：1026

[5]俞蔚文.输尿管软镜下囊壁切开内引流术对成人多囊肾病的治疗探究[C].浙江省泌尿外科学男科学学术年会.2015

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2095-4646(2017)02-0135-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0135

2016-12-10)