叙事护理对轻型颅脑损伤患者焦虑抑郁状态的影响

随着社会发展，颅脑损伤发病率日渐增高，而其致残率及致死率在各种损伤中位居首位。其发生原因包括交通意外、高处坠落、摔伤及被他人殴打等。各种致伤因素可对患者的精神心理状态造成影响，导致患者出现头痛、头晕、失眠及焦虑、抑郁等不同程度的负面心理情绪，严重者甚至发展为脑外伤后精神障碍，影响预后。叙事护理是护理者通过对患者自身的故事进行倾听、吸收，进一步帮助患者对生活、疾病故事意义进行重构，在此过程中发现护理要点，从而对患者进一步实行护理干预的护理方法[1]。2012年1月—2017年5月，我科对叙事护理对轻型颅脑损伤患者焦虑抑郁状态的影响进行了观察，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我科2012年1月—2017年5月收治的轻型颅脑损伤患者（GCS评分＞12分）100例作为研究对象。其中，男性69例，女性31例；年龄18～60岁，平均为（38.6±8.9）岁。致伤因素：交通意外63例，高处坠落伤13例，摔伤9例，被他人殴打15例；脑挫裂伤56例，蛛网膜下腔出血26例，颅内血肿24例，其中合并颅骨骨折和/或颅底骨折41例。入选标准：（1）无失语，能正确表达自我信息，无沟通障碍；（2）无继发性癫痫；（3）伤前无心理或精神疾病史；（4）年龄18～60岁，初中以上文化程度。排除标准：（1）患者有其他严重合并症；（2）病程中病情加重，GCS评分≤12分；（3）患者或家属不配合或拒绝接受叙事护理干预措施。

1.2 方法

1.2.1 分组 将患者随机分为对照组（49例）与观察组（51例），两组患者性别、年龄、文化程度、颅脑损伤类型等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 评价方法 所有患者在入院后及时进行首次评估，分别采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者焦虑抑郁状态进行评价，住院两周后进行再次评估。SAS评分：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；SDS评分：50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。

1.2.3 护理方法 对照组采用神经外科护理常规方法进行护理；观察组在对照组护理基础上，实施叙事护理干预措施。

（1）建立叙事护理小组，对小组成员进行叙事护理相关知识培训，使各成员对叙事护理的概念、意义、干预方法、技巧、临床应用等充分理解。

（2）护士与患者进行面对面谈话沟通，倾听患者的叙述，每周进行2次访谈，每次约30分钟。在访谈过程中，护士要对患者进行引导，使患者对其创伤事件进行叙述，从其叙述中提取有效的内容。

（3）护士对患者叙述的内容进行评估，从中筛选有利于缓解患者焦虑、抑郁情绪的内容。

（4）护士再次引导患者叙事，使患者在叙述过程中倾吐其痛苦、困扰，宣泄其自身情感。护士以倾听、回应的状态进入患者的叙事中，进行移情式倾听，表达对患者的理解，对其担忧的问题作出回应。从而深入患者的内心世界，产生共情，在彼此之间建立信任，建立护患情感同盟。护士也可将他人类似经历的故事向患者讲述，供患者思考和借鉴。

（5）叙事护理小组每周进行讨论，各护士把在护理过程中发现的细节、问题进行交流，讨论如何针对不同的患者进行个体化沟通，以达到最优化护理效果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内前后对比采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组与观察组在入院时的焦虑抑郁状态对比，差异无统计学意义（P＞0.05），其SAS与SDS得分数据对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。入院2周后，两组患者焦虑状态均有好转，其SAS得分较入院时均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组焦虑患者数量低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其SAS得分也低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组抑郁状态人数对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组抑郁状态人数明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者SDS得分较入院时均下降，但对照组前后对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05），观察组前后对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2、表3。

3 讨论

临床上颅脑损伤患者住院期间经常出现头痛、头晕、失眠或睡眠昼夜节律紊乱、记忆力下降、注意力不集中、情绪低落等不同程度的心理障碍。有研究发现轻型颅脑损伤患者丘脑区域轻微的轴突损伤可导致出现认知功能障碍和精神症状的发生[2-3]。认为出现此类负面情绪的原因除了脑的器质性损伤所致以外，也与以下因素有关：（1）外伤患者都为突发外力导致受伤，患者骤然由健康状态转变为患病状态，短时间内不能接受这种角色转变；（2）致伤事件为明显的不良应激，给患者留下了恶性精神刺激，导致应激性精神反应；（3）颅脑损伤治疗费用较高，而第三方不愿或无力缴费，或者自身经济能力有限，担心经济负担过重；（4）由于缺乏专业知识，担心头脑受伤后出现后遗症；（5）从家庭熟悉环境突然转入医院陌生环境，多人病房周围干扰多，环境嘈杂，作息不规律等。各种因素综合作用，导致患者出现焦虑状态，进而可发生抑郁。本组观察发现，轻型颅脑损伤后很多患者处于轻度焦虑状态，少数甚至达中度焦虑状态，而只有少数患者存在轻度抑郁状态。

叙事护理是从叙事医学发展而来，Aloi[4]认为叙事护理就是利用叙事手段，帮助患者抛弃过去的生活故事情节，重新构建新的、有积极意义的故事的一种护理干预方法。近年来，叙事护理临床干预研究逐渐展开，并取得了良好的效果。研究发现叙事护理能够改善诸如癌症[5]、产后抑郁[6]、躯体形式障碍[7]、神经内科疾病[8]等患者的负面情绪，缓解焦虑和抑郁状态，促进患者康复。叙事护理能达到这种效果，是由于一方面能引导患者疏泄情绪、感受关怀温暖，推动护患友好和谐相处；另一方面，还能启发患者对自身故事多角度思考，发现自身潜在力量，从而有利于疾病预后。

本组观察发现，采用常规护理方法，轻型颅脑损伤患者随着病情好转，焦虑状态能够减轻，但抑郁状态则无明显改善。而通过叙事护理干预，能够明显改善轻型颅脑损伤患者住院期间的焦虑抑郁状态，效果强于采用常规护理方法[1]。

综上所述，将叙事护理方法应用于轻中型颅脑损伤患者的临床护理中，可以显著缓解患者焦虑和抑郁等负面情绪，有助于患者的康复。

表1 两组患者焦虑状态前后比较（n）

表2 两组患者抑郁状态前后比较（n）

表3 两组患者SAS与SDS得分比较（±s，分）

表3 两组患者SAS与SDS得分比较（±s，分）

注：与入院时比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

对照组（n=49） 观察组（n=51）入院时 入院2周 入院时 入院2周SAS 50.35±7.12 46.80±6.37a 51.10±7.70 44.35±5.10ab SDS 42.84±4.80 41.98±4.90 44.45±5.46 39.47±4.45ab项目

[1]黄辉，刘义兰.叙事护理临床应用的研究进展[J].中华护理杂志，2016，51（2）：196-200.

[2]Bonnelle V，Leech R，Kinnunen KM，et al.Default mode network connectivity predicts sustained attention deficits after traumatic brain injury[J].J Neurosci，2011，31（38）：13442-13451.

[3]Miskey HM，Shura RD，Yoash-Gantz RE，et al.Personality Assessment Inventory profiles of veterans：Differential effects of mild traumatic brain injury and psychopathology[J].Brain Imaging Behav，2015，9（3）：461-471.

[4]Aloi JA .The nurse and the use of narrative knowing in nursing practice[J].J Holist Nurs，2009，16（8）：711-715.

[5]金宗兰，胡少华，陈萍萍，等.叙事医学模式对肾癌根治术患者康复效果影响的随机对照试验研究[J].中国实用护理杂志，2017，33（20）：1525-1529.

[6]卢玉兰.叙事治疗对产妇产后抑郁情绪的影响[J].国际护理学杂志，2011，30（11）：1614-1616.

[7]周志英.叙事疗法对躯体形式障碍病人生活质量的影响[J].护理研究，2012，26（10）：909-910.

[8]黄燕珠.叙事护理对于改善神经内科住院患者焦虑抑郁状态的效果研究[J].心理医生，2017，23（22）：283-285.