头皮钢针在PICC继发性异位复位中的应用体会

封 凤，徐红霞，金爱云

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

·护理经验·

头皮钢针在PICC继发性异位复位中的应用体会

封 凤，徐红霞，金爱云

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

外周中心静脉置管；导管异位；头皮钢针；复位；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.037

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，因留置时间长，能够安全的推注高渗刺激性药物，保护患者的血管，减轻患者的痛苦，可由护士操作等优点，已被临床广泛应用[1]。导管继发性异位是指置管成功后，首次X线检查导管尖端在上腔静脉，但留置期间导管尖端走向发生改变[2]，是PICC使用过程中一个常见而严重的并发症，其发生率2.7%[3-4]，PICC尖端异位容易导致患处静脉炎、血栓、堵管及所在肢体肿胀等严重并发症，因PICC导管异位，不能继续使用导管治疗，增加了患者的经济负担和再次承受插管的痛苦与风险。本文报道了1例PICC导管留置期间发生继发性导管异位的患者，根据数字化X影像分析，利用头皮钢针的导电性，联合心电定位技术将导管成功复位的案例，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，37岁，因多发性骨髓瘤行化疗。2015年12月22日，在B超引导下行左贵要静脉穿刺，置入PICC导管，导管置入体内40 cm，外露3 cm，置管过程顺利，置管后常规胸片提示导管沿左上肢、左腋窝、左锁骨下静脉行走，导管尖端沿脊柱右侧位于T8椎体水平。住院期间行R-DAEPOCH方案化疗(美罗华+依托泊苷+长春地辛+多柔比星脂质体+环磷酰胺+地塞米松)，21 d为1个疗程，治疗间歇期患者定期去医院进行导管维护。2016年1月23日起患者出现咳嗽症状，且导管内经常有回血，责任护士怀疑导管尖端压力改变，考虑导管异位，予行胸部X线摄片，发现导管已于T6处且有反折，导管尖端位于T4，观察穿刺点局部干燥无感染迹象，导管无外移，贴膜完整无污染，先行体外手法复位，用脉冲式冲导管[5]1 min后，用头皮钢针检查导管尖端位置，发现腔内心电图P波改变不明显，随后按照无菌操作要求，重新送管的方法对导管复位，导管送至原穿刺刻度，P波改变明显，复查胸片导管尖端位于T8，提示复位成功。48 h内复查血常规：Hb13.2 g/L、WBC 4.2×109/L、PL 22.3 ×109/L，体温36.9℃，穿刺点无感染。随访3个月导管使用正常。

2 头皮钢针复位法

2.1 材料及仪器准备 PHILIPS M6监护仪，电极片若干，10 ml、20 ml注射器若干，头皮钢针，等渗盐水，稀肝素(10 U/ml)，无粉无菌手套，无菌棉球，透明贴膜，肝素帽，胶布，5%碘伏及PICC维护包等消毒用物。

2.2 复位前评估 观察穿刺点局部情况，对患者的年龄、血白细胞、导管留置的时间，穿刺次数等临床资料进行回顾性分析；根据胸片分析导管反折的长度约为5 cm，即导管外撤的长度。本例患者体温37℃，1月22日查血常规：Hb 138 g/L、WBC 4.3×109/L、PL 24.5×109/L。

2.3 重新送管复位 安置患者平卧位，置管侧手臂外展90°至舒适体位。行心电监护，监护仪心电波形于LeadⅡ导联，取3个电极片分别贴于左、右锁骨中点下和左侧胸大肌体表，将LA、RA和LL导联鳄鱼夹夹于对应电极片上，留取基础模拟心电图。洗手，戴口罩、帽子，准备用物；0°角牵拉松动贴膜边缘，180°角由下往上逆导管方向，除去PICC固定膜。再次洗手，戴手套，打开换药包，按PICC穿刺要求铺巾，建立无菌区，操作者带无菌手套；以穿刺点为中心由内向外螺旋形消毒皮肤，面积以穿刺点为中心向外上下各15 cm，两侧达臂缘，先用75%乙醇棉棒清洁皮肤，再用2%洗必泰棉棒消毒；5%碘伏棉球彻底消毒体外导管及连接管，75%乙醇棉片消毒肝素帽将导管外撤5 cm，下方垫无菌纱布，对外撤的导管用5%碘伏消毒处理后，用等渗盐水反复清洗导管，增加导管的润滑度，减少送管的阻力。把头皮钢针与20 ml注射器连接，预冲头皮钢针，将预冲好的头皮钢针插入肝素帽，抽回血，见回血后脉冲式冲导管，使导管内注满等渗盐水。将头皮钢针外撤2/3，助手将心电监护的RA导联鳄鱼夹夹于外撤的头皮钢针的针体处，此时P波较基础波有所改变，提示导管仍在上腔静脉。操作者左手轻轻按住穿刺点上方的皮肤，以支撑导管方便送管，右手将外撤的导管缓慢送入，并观察心电图P波的改变，置入原刻度后P波的振幅为QRS波的50%～80%，提示导管复位成功。更换肝素帽，肝素盐水正确冲、封管，用贴膜及胶布固定导管。复位后患者至放射科行X线检查，确定导管位置。X线胸片显示：PICC导管走行正常，导管前端位于T8椎体水平。

3 体 会

PICC导管因其优势被广泛应用于临床，导管继发性异位作为留置期间一个常见的并发症，影响患者的生活质量及生命，增加了患者的经济负担，因而备受关注。据研究表明[6-7]发现导管异位不需要直接拔管或换管，可通过复位保留导管的功能继而可以重新使用。白细胞、导管留置时间、操作人员技术、穿刺次数、年龄等都是发生导管相关性感染的重要因素[8-9]，因此在操作前对患者的临床资料进行回顾性全面分析，这是评价这项操作是否具有可行性的依据。王小芳等[10]提出，全面细致的导管维护至关重要，尤其是做好皮肤消毒和导管的护理在预防导管感染起着重要作用，本次操作前全面细致的评估，操作中严格按照PICC导管维护的标准流程进行无菌操作，从而降低了PICC导管相关性感染的发生率。数字化X线影像技术已广泛用于临床，该图像具有成像清晰，分辨率高的特点，有别于普通的X线[11]，为撤管长度提供了清晰有力的临床依据，在该病例中，外撤导管的长度是决定复位成功的重要一步，在撤管前对胸片中导管位置进行充分的分析，精确测量导管反折长度即为外撤所需长度，而不是盲目的将导管外撤。纠正导管异位的方法很多，传统的复位方法是先将导管外撤，利用快速输液的方法对导管进行调整后再胸片确认，因操作中无法监控及个别患者不能耐受快速输液的方法，所以导管复位的成功率低。也有在数字减影(DSA)引导复位，虽然在可视下进行操作准确率高，但DSA复位给患者产生一定的经济费用及具有辐射性，也具有一定的局限性。心电定位技术在PICC导管尖端定位中的应用越来越广泛，因其定位安全性和精确性，在国内外得到广泛的研究和应用[12-13]，本次操作巧妙地利用等渗盐水和头皮钢针的导电性，替代了传统的导丝，在心电监护引导下进行复位，利用该技术完成的复位操作和传统复位方法相比创伤小、经济、方便、简单、快速、易成功，为患者成功地保留了导管并正常使用，避免二次插管给患者带来痛苦，减少了患者的经济损失。但该项操作应在保证导管通畅的前提下进行，一旦导管前端有活瓣血栓形成，等渗盐水的导电功能受到影响，不能使体表心电图转换成腔内心电图，对导管尖端的定位造成影响，可降低复位的成功率。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范[J].中国护理管理，2014，14(1)：1-4.

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[3] 许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125.

[4] 仇晓霞,郭艳,张学彬.23例PICC患者继发导管异位处理体会[J].护理学报.2015,22(15):62-63.

[5] 金静芬,陈春芳,赵锐祎,等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(2):184-187.

[6] Haygood TM,Malhotra K,Ng C,et al.Migration of central lines from the superior vena cava to the azygous vein[J].Clin Radio,2012,67(1):49-54.

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[10] 王小芳,刘丽元.改良换药法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果[J].当代护士,2010(2):99-101.

[11] 宋梅芳.数字化X线影像技术的优势[J].临床合理用药杂志,2015,8(8):168.

[12] 周莲清,谌永毅,王佳丽.腔内心电图引导PICC末端定位方法的临床应用研究[J].护士进修杂志,2013,28(22):2021-2023.

[13] 刘红梅,樊凤,张浩利.心电图引导PICC导管心房内定位的规范化流程管理[J].护理学杂志,2012,27(3):42-44.

封凤(1981-)，女，本科，主管护师.

2016-12-22

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1671-9875(2017)11-1236-02