围手术期患者心理干预措施的研究进展

郑晓龙，林莉莉

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

围手术期患者心理干预措施的研究进展

郑晓龙，林莉莉

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

围手术期；心理干预；综述

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.011

手术对于患者而言，既能解除病痛，又会引起创伤，易导致其产生不良的心理反应。有报道指出，择期全膝关节置换术患者术前的心理焦虑和抑郁等负性情绪会造成其术后1年的肢体功能恢复不佳和影响生活质量等不良后果[1]。由此可见，围手术期负性情绪不仅会削弱患者对手术和麻醉的耐受力，而且还会影响手术效果和术后康复。研究发现心理干预可明显改善患者围手术期负性情绪，降低多种血浆应激激素水平，从而发挥减少术后并发症，促进康复的作用[2]。因此，如何为围手术期患者提供及时、有效地心理干预是临床外科护理的重点问题之一。本文就近年国内外围手术期患者心理干预措施进行综述，以供临床参考。

1 手术对患者心理和生理应激的影响

手术前的恐惧和忧伤可以减慢术后的恢复，主要表现为心理应激延缓了创口的愈合，手术疼痛抑制了内分泌和免疫功能，而且焦虑还可通过行为和生理的机制来影响术后的恢复。一般来说，手术后手术创口处主要产生炎症反应，而在全身组织，出现相反的变化，即细胞免疫受到明显抑制，包括淋巴细胞数减少、细胞因子分泌降低、淋巴细胞毒性作用减弱，自然杀伤NK细胞的细胞杀伤活性明显受抑，但体液免疫的变化较小[3]。手术引起免疫抑制的原因有多种，包括麻醉和止痛药物、体温降低、组织损伤、失血和输血、疼痛、手术前后的焦虑和心理应激等[4]。尽管手术心理应激引起的神经内分泌反应要比手术生理伤害引起的反应小，但是由于手术心理应激在手术前就开始出现，而且持续到手术生理反应衰减后的很长一段时间。由此可见，手术生理应激与心理应激同时存在，并相互作用，从而共同影响机体的功能。

2 围手术期心理干预措施

2.1 心理学干预技术

2.1.1 音乐疗法 音乐疗法是心理学中常用的改善心理状态的技术之一。音乐干预容易管理，费用低，非侵入性，在临床容易执行且符合患者的需要。研究[5]发现，妇科择期手术患者术前晚给予音乐疗法干预1次，时间25 min，能有效缓解患者手术焦虑程度，降低患者血压、减慢心率。Wang等[6]将40例择期手术的老年患者随机分为观察组和对照组，观察组术前在安静的环境中听轻音乐30 min，通过动态心电图比较两组心率变异性(HRV)及自我焦虑评分、VAS评分。HRV包括高频(HF)成分和低频(LF)成分，HF反映了副交感功能，而LF/HF比值反应了交感活动。与干预前比较，观察组LF/HF显著降低(Plt;0.05)，而在对照组这个比值没有变化，观察组干预后的HF率显著高于干预前(Plt;0.01)；与干预前比较，观察组的自我焦虑评分显著下降(Plt;0.05)，术后6 h的VAS评分显著低于对照组(Plt;0.01)。Palmer等[7]在207例乳腺手术的女性患者中进行一项随机对照试验，进一步探讨了术前音乐干预中的录制音乐(RM)和现场音乐(LM)对围手术期患者效果是否有差异，结果表明两组术前焦虑情况显著低于对照组(Plt;0.001)，LM组康复时间较RM组显著缩短(P=0.018)，提示根据患者意愿选择现场音乐疗法进行围手术期干预，可更有效缓解患者焦虑水平，促进其康复。

2.1.2 意象对话技术 意象对话技术是一种心理咨询与治疗的技术，可以通过意象直接改善情感和认知，达到治疗效果。郭先菊等[8]将入院SAS评分gt;50分的妇科手术患者随机分为意象对话组、音乐意象放松组及对照组，所有研究对象均在术前1 d下午进行相应干预，结果发现，意象对话组干预后与干预前相比总睡眠时间延长、睡眠效率提高(Plt;0.05)，提示意象对话技术在改善睡眠方面效果优于音乐意象放松。王薇[9]进一步对752例非全身麻醉手术患者进行研究，随机分为常规心理护理组、录音意象对话观察组和现场意象对话观察组，比较3组干预前后血压、心率、术后焦虑和抑郁评分，发现意象对话对缓解患者术后的焦虑和抑郁情绪有效，培训过的护士现场对话的效果要优于提前录制好的意象对话。

2.1.3 治疗性沟通 治疗性沟通是指医护人员以沟通为手段进行治疗，解决患者现存主要问题，选择时机，有目的、有原则、分层次地进行针对性地沟通[10]。苏茜等[11]选取合肥市4所三级甲等医院的87例消化系统恶性肿瘤术前伴焦虑的患者，按入院先后顺序分为观察组41例和对照组46例，对照组给予常规术前护理及临床一般沟通，观察组在对照组的基础上给予治疗性沟通，术前每日16：00～17：00沟通1次，每次30～45 min，研究结果显示观察组焦虑程度、消极应对水平低于对照组，积极应对水平、对护理工作满意度高于对照组(Plt;0.05)。

2.1.4 虚拟现实技术(virtual reality technology) 虚拟现实技术是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统。利用计算机生成一种模拟环境，向使用者提供视觉、听觉、触觉等多种感官刺激，使用者通过头盔式显示器、手势(数据手套)、体势(数据衣服)和自然语言等方式与这一环境(以及其中的虚拟物体、人物)进行实时交互，带来一种身临其境的沉浸感受[12]。吴军玲等[13]根据虚拟现实技术，为择期手术患者在术前模拟手术环境进行心理干预，选取住院择期手术患者200例，随机分为观察组和对照组各100例，对照组术前施行常规心理干预，观察组术前在模拟手术的环境内接受心理干预，结果发现模拟手术环境心理干预能明显减轻手术患者的术前焦虑和术中疼痛，使术中血压与心率平稳，保证了手术的顺利进行，并提高了患者的满意度。

2.1.5 治疗性玩耍干预 He等[14]于2013年制定了一套适合儿童的围手术期心理干预方案即治疗性玩耍干预，内容包括观看有关术前准备的视频，欣赏手术室环境的照片，使用娃娃演示术前准备和麻醉过程，练习术前准备过程。选取新加坡公立医院106例6～14岁行择期手术的患儿及其父母进行随机对照实验，最终95例样本纳入数据分析，研究结果表明治疗性玩耍干预可有效缓解儿童的麻醉前消极情感表现，降低术后疼痛程度，促进择期手术儿童的心身康复[15]。

2.1.6 认知行为疗法(cognitive behavior therapy) 认知行为疗法是一组通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[16]。围手术期认知行为干预可有效缓解手术患者术后焦虑和疼痛程度。谭晓菊等[17]将43例接受后路矫形手术的青少年特发性脊柱侧凸患者，根据入院时间的先后顺序分为认知行为干预组22例，接受脊柱外科常规护理和认知行为干预，对照组患者21例，接受脊柱外科常规护理，结果发现，认知行为干预组术后2 d焦虑状态评分和2 d、4 d进行VAS评分均明显低于对照组。庞久玲等[18]也有类似观点，以认知行为疗法为主的心理干预对老年大面积烧伤患者的焦虑及抑郁有明显的改善作用。

2.1.7 聚焦解决模式 聚焦解决模式是由Steve de Shazer在20世纪70年代末提出，是一种充分尊重个体，相信个体自身资源和潜能的心理干预模式，其含义在于把干预的关注点集中在与个体共同构建解决方案来达成个体自己期望的结果[19]。于晶等[20]将130例拟施行手术的乳腺癌患者随机分为观察组67例和对照组63例，对照组给予一般的健康教育和指导，观察组在此基础上依据聚焦解决模式描述问题、构建具体可行的目标、探查例外、给予反馈、评价进步等5个步骤进行围术期健康教育，采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)在患者入院时和出院前1 d进行测评，结果发现，采用聚焦解决模式护理干预，可明显改善围手术期乳腺癌患者焦虑抑郁等负性情绪。同样，另一研究发现，聚焦解决模式为基础的心理干预对缓解青年乳腺癌患者术后焦虑抑郁情绪同样效果显著[21]。Zhai等[22]对血管外科手术患者采用聚焦解决模式进行围手术期心理干预，于干预前、干预后1周、干预后2周进行心境量表(Profile of Mood States，POMS)和SCL-90评估，与常规护理组比较，聚焦解决模式组的评分均与常规护理组有统计学意义(Plt;0.05)，可见聚焦解决模式可以有效改善血管外科手术患者的消极情绪。

2.2 干预方式

2.2.1 个性化心理干预 个性化心理干预是根据患者的具体心理状态有针对性地给予相应的心理干预。李琳等[23]将行肝脏移植治疗的96例患者按随机数字表分为观察组和对照组，每组各48例，对照组采用常规护理，观察组在常规护理的基础上采用个体化心理干预，结果发现，术后3 d、10 d两组的SAS、SDS评分差异均有统计学意义(Plt;0.05)，观察组患者住院时间较对照组缩短，围手术期并发症发生率低于对照组(Plt;0.05)，观察组患者满意度显著高于对照组(Plt;0.05)。研究[24]发现，对直肠癌手术患者在常规护理的基础上，实施认知、情绪及行为等个性化心理护理干预，治疗依从率(89.2%)明显提高，SDS及SAS评分较干预前均明显下降，CD4+和CD4+/CD8+值明显提高，提示个性化心理干预可有效改善直肠癌患者围手术期心理状态及免疫功能，提高其治疗依从性。

2.2.2 集体心理干预 集体心理干预是由医生和护士系统地、有步骤地讲解和讨论，解决共同有关的问题，患者随时可做个体咨询。集体心理干预对改善乳腺癌患者生活质量的效果在干预3个月后得以显现，对干预前生活质量较差的患者更有效[25]。韩梅等[26]学者亦持同样观点，该研究对乳腺癌手术患者定期进行集体心理干预并延伸到出院后，每季度进行1次，共3次，为患者解惑答疑，情感支持，改善了乳腺癌术后患者的抑郁情绪。Raz等[27]探讨了围手术期行集体心理干预对提高肺癌术后幸存者健康相关的生活质量(health-related quality of life)、心理痛苦、症状的长期效果，于干预6、12、24、36、52周时采用肺癌治疗的功能评价量表(FACT-L)、肺癌分量表(LCS)以及心理痛苦温度计进行评价，结果发现围手术期行集体心理干预可改善肺癌术后幸存者心理困扰和健康相关的生活质量，其效果于术后12个月后得以体现。然而，此方法在非癌症手术患者中应用效果未见报道，集体心理干预对普通手术人群的心理和生活质量影响尚待研究。

2.2.3 一对一心理干预 一对一心理干预是指由一名心理咨询师为一名患者提供专业的心理干预。一对一心理干预可有效缓解手术患者的负性情绪，帮助其保持较良好的心身状态。陈瑶等[28]选取某三级甲等医院外科手术患者30例，随机分为观察组和对照组，每组15例。对照组采用常规心理护理，观察组在对照组的基础上采取“一对一心理干预”形式，全程严格遵照“评估-确定问题-制定计划-干预-效果评估”的程序实施心理干预，每天予以1次心理干预，每次30 min，直至患者手术当日，术后酌情持续跟踪干预患者。结果表明，一对一心理干预后，患者焦虑分值、孤独分值、负性情绪总分的降低幅度均较对照组明显，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

2.2.4 分级心理护理 分级心理护理是根据患者的心理特征区分心理干预的等级，不同等级的干预重点和内容各不相同，从而为患者提供较为个性化的心理护理服务。曹艳君等[29]将88例冠状动脉旁路移植术患者随机分为观察组和对照组，对照组给予冠状动脉旁路移植术围术期常规护理，观察组按照SCL-90症状自评量表评分及匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)进行术前、术后的分级心理护理。其中一级心理护理主要针对心理问题较轻的患者，采取共性心理护理方案；二级心理护理以负性情绪较重的患者为主，术前着重重建手术疾病认知心理，术后以反馈手术信息为重点；三级心理护理对象为严重负性情绪患者，心理护理重心在于加强社会支持系统的建立，根据患者心理问题制定沟通内容。结果表明，针对不同心理特点的围术期患者实施分级心理护理，有助于改善患者睡眠质量和食欲，促进患者康复，在一定程度上缩短了患者的住院时间，减少了医疗费用，提高了患者对医疗服务的满意度。

2.2.5 结构性心理干预 结构性心理干预是一种在生物心理社会医学模式理论指导下，综合了各种心理干预的有效成分，以心理支持为基础，小组干预为形式，将应激处理、健康教育与应对技巧有机地整合在一起，形成一种综合性的心理干预方法。研究显示，通过对永久起搏器植入术患者围手术期进行系统的结构性心理干预，可显著提高患者术后远期生活质量[30]。实施结构性心理干预能有效减轻围手术期肿瘤患者的心理应激状态，改善肿瘤患者的不良情绪，提高其生活质量[31]。结构性心理干预不仅可缓解患者围术期紧张焦虑情绪，还可以有效缓解患者疼痛，提高其免疫功能，改善生命质量。Zhao等[32]选择124例接受手术治疗的I～II期肺癌患者为研究对象并随机分为观察组和对照组，观察组接受结构性心理干预，而对照组接受常规的护理干预，两组干预后免疫指标CD3+和CD4+比较有统计学意义(Plt;0.05)，两组血浆游离皮质醇干预后差值有统计学意义(Plt;0.05)。

3 结 语

综上所述，手术心理应激与生理应激相互作用，对机体功能产生一定影响。在手术等治疗的基础上，根据患者的年龄、病情、心理状态等选择一种或者多种适宜的围手术期心理干预措施，密切关注儿童、老年等特殊人群，可有效改善手术患者术前焦虑、抑郁等负性情绪，降低术后疼痛程度，提高其免疫功能，促进康复，提升手术患者住院满意度。目前国内外围手术期心理干预对于手术患者情绪、预后方面的影响基本是肯定的，而对于影响患者心身健康的潜在机制探讨较少涉及。如何结合临床明确围手术期心理干预对患者心身健康影响的可能机制是尚待解决的问题。

[1] Utrillas-Compaired A,De la Torre-Escuredo B J,Tebar-Martínez A J,et al. Does Preoperative Psychologic Distress Influence Pain, Function, and Quality of Life After TKA?[J].Clinical Orthopaedics and Related Research®,2014(8):2457-2465.

[2] 王焕亮,张丽,公文华.心理干预对围术期应激的影响[J].中国心理卫生杂志,2007,21(6):417-420.

[3] Ben-Eliyahu S.The promotion of tumor metastasis by surgery and stress: Immunological basis and implications for psychoneuroimmunology[J].BrainBehaviorand Immunity,2003,17(1),Supplement): 27-36.

[4] Vallejo R,Hord ED,Barna SA,et al. Perioperative immunosuppression in cancer patients[J].Journal of Environmental Pathology Toxicology and Oncology,2003,22(2):139-146.

[5] 胡玲娟.体感音乐疗法对妇科患者手术焦虑状态干预的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2013.

[6] Wang Y,Dong Y,Li Y.Perioperative psychological and music interventions in elderly patients undergoing spinal anesthesia:effect on anxiety,heart rate variability,and postoperative pain[J].Yonsei Medical Journal,2014,55(4):1101.

[7] Palmer JB,Lane D,Mayo D,et al. Effects of music therapy on anesthesia requirements and anxiety in women undergoing ambulatory breast surgery for cancer diagnosis and treatment: A randomized controlled Trial[J]. Journal of Clinical Oncology,2015,33(28): 3162.

[8] 郭先菊,高文斌,李忻蓉,等.意象对话技术对妇科患者术前睡眠的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志,2009,18(11):998-1000.

[9] 王薇.意象对话技术应用于非全身麻醉手术患者心理护理中的效果[J].解放军护理杂志,2011,28(2B):22-24.

[10] 李小妹.护理学导论[M].北京:人民卫生出版社.2006:293.

[11] 苏茜,王维利.治疗性沟通系统在消化系统恶性肿瘤患者术前焦虑中的运用[J].中华护理杂志,2010,45(10):869-872.

[12] 高媛,刘德建,黄真真,等. 虚拟现实技术促进学习的核心要素及其挑战[J].电化教育研究,2016(10):77-87.

[13] 吴军玲,梁伟中,王会萍,等.模拟环境在术前心理干预中的应用效果评价[J].中国美容医学,2010,19(8):1227-1228.

[14] He HG，Zhu L，Li HCW，et al. A randomized controlled trial of the effectiveness of a therapeutic play intervention on outcomes of children undergoing inpatient elective surgery: study protocol[J].Journal of Advanced Nursing,2014,70(2):431-442.

[15] He HG,Zhu L,Chan SWC,et al.Therapeutic play intervention on children's perioperative anxiety, negative emotional manifestation and postoperative pain: a randomized controlled trial[J]. Journal of Advanced Nursing,2015,71(5):1032-1043.

[16] 李桂林,陈炯华,张玉琦,等.认知行为干预对抑郁症患者自杀意念的影响[J].中华护理杂志,2014,49(10):1202-1206.

[17] 谭晓菊,赵兴娥,王卫星,等.认知行为干预对青少年脊柱侧凸矫形术后的影响[J].中国现代医学杂志,2010,20(9):1358-1361.

[18] 庞久玲,张静涛,刘军,等.心理干预对老年大面积烧伤患者焦虑、抑郁的影响[J].中国老年学杂志,2010,30(3):325-326.

[19] Mcallister M. Doing practice differently: solution-focused nursing[J].J Adv Nurs,2003,41(6):528-535.

[20] 于晶,李珊珊,王天娥,等.聚焦解决模式改善乳腺癌患者围手术期的负性情绪[J].上海护理,2015,15(4):37-39.

[21] 芦艳,蒋维连,冯爱素.聚焦解决模式干预对青年乳腺癌患者术后焦虑抑郁情绪的影响[J].护理与康复,2015,14(2):175-177.

[22] Zhai Y,Zhu Y. Study of effect on solution-focused approach in improving the negative emotion of surgical patients in department of vascular surgery[J].Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences,2016,29(2 Suppl): 719.

[23] 李琳,侯小娟,张林颖,等.个体化心理干预对肝移植患者围手术期心理状态的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(8):900-902.

[24] 郭亚君.个性化心理干预对围手术期直肠癌患者心理状态及细胞免疫功能的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(22):2680-2683.

[25] 洪晔,王建平,梅艳丽,等.集体心理干预改善乳腺癌患者的生活质量[J].中国心理卫生杂志,2010,24(12):903-907.

[26] 韩梅,高德宗,余之刚.集体心理干预对乳腺癌患者术后抑郁症状的影响[J].齐鲁护理杂志,2010,16(2):38-39.

[27] Raz DJ,Sun V,Kim JY,et al.Long-Term Effect of an interdisciplinary supportive care intervention for lung cancer survivors after surgical procedures[J].Ann Thorac Surg,2016,101(2):495-503.

[28] 陈瑶,邓光辉,刘晓虹,等.手术患者心理干预模式及其效果研究[J].中华护理杂志,2006，41(4):297-300.

[29] 曹艳君,李文玉,谢强丽,等.冠状动脉旁路移植患者围术期分级心理护理的实施与效果[J].解放军护理杂志,2013,30(19):9-11,20.

[30] 王巍,周艳丽,宋翠燕,等.结构性心理干预对永久起搏器植入术后患者远期生活质量的影响[J].医学与哲学,2015,36(9B):46-48.

[31] 王英,邱玉贞.心理干预对恶性肿瘤围手术期患者的影响[J].中华护理杂志,2011,46(12):1184-1186.

[32] Zhao X,Cui L,Wang W,et al.Influence of psychological intervention on pain and immune functions of patients receiving lung cancer surgery[J].Pak J Med Sci,2016,32(1):155-159.

郑晓龙(1990-)，女，硕士，护师.

2016-12-16

林莉莉，浙江大学医学院附属妇产科医院浙江省医药卫生科研基金资助，编号:2017KY429

R471

A

1671-9875(2017)11-1169-05