应用动态血糖监测老年糖尿病患者无症状性低血糖的研究进展

孔 蓓

(安徽省宣城市中心医院, 安徽宣城 242000)

应用动态血糖监测老年糖尿病患者无症状性低血糖的研究进展

孔 蓓

(安徽省宣城市中心医院, 安徽宣城 242000)

糖尿病；老年；低血糖；动态血糖监测

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.012

糖尿病并发症与控制试验(DCCT)[1]和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[2]显示,严格血糖控制可以预防或延缓糖尿病慢性并发症的发生。但是随着血糖控制达标，低血糖的发生机会明显增加，特别是夜间无感知低血糖，往往导致救治不及时而造成严重后果。如何及时准确地发现和预防夜间无症状性低血糖的发生至关重要，目前多采用指尖血糖监测了解血糖水平, 但不稳定, 随机性大, 且由于疼痛及不便等原因, 监测次数极为有限。动态血糖监测(CGMS)是近年来投入临床使用的一种新型持续动态血糖监测系统,其主要的优势在于能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖[3]。本文就应用CGMS老年糖尿病患者无症状性低血糖的研究进展综述如下。

1 CGMS的基本原理及操作

1.1 CGMS的基本工作原理 CGMS是利用血糖浓度与组织间液葡萄糖浓度具有良好相关性的原理而研制。由葡萄糖感应器、线缆、血糖记录器、信息提取器和分析软件等部分组成。感应器埋入受检者腹部脐周皮下,通过与皮下组织间液中的葡萄糖发生化学反应,产生电信号,记录器通过线缆每10 s接受1次电信号,每5 min将获得的平均值转换成血糖值储存起来,每天可以储存288个血糖值，其可监测的葡萄糖浓度为2.2～22.2 mmol/L。受检者佩戴记录器 72 h,经信息提取器将数据下载到计算机数据分析,得到血糖图和统计值,即可获得患者3 d内血糖连续动态变化的完整资料,其中包括血糖的波动曲线、血糖超出预设值范围所占的比例、各事件与血糖的关系等[4]。由于所得信息直观详实,在临床实践中有很高的应用价值。

1.2 操作方法 操作者应为经过专业培训的医护人员。患者取平卧位，选择距脐部5 cm 处作为穿刺点，避开瘢痕、腰带、皮炎等处,常规乙醇消毒皮肤待干后，将放置探头的助针器与皮肤呈45°按下，使针头刺入皮下，将持针注射器顺穿刺的相反方向拉出，分离探头取出探头的内针芯接CGMS，用3 M防水薄膜固定贴固定[5]。60 min倒计时后输入1个末梢血糖值(mmol/L)，监测仪开始启动工作。每日至少监测4次末梢血糖并输入以进行校正。

2 无症状性低血糖发病因素及危害

2005年，美国糖尿病学会(ADA)按症状及严重程度将低血糖分为严重低血糖、症状性低血糖、无症状性低血糖、可疑症状性低血糖、相对低血糖。无症状性低血糖也就是测得的血糖值≤3.9 mmol/L，但临床无明显的低血糖症状[6]。刘连杏等[7]研究显示,无症状性低血糖的发生与年龄大有关，主要因为老年患者机体反应性低、调节功能差，当血糖偏低时，机体不能及时分泌升血糖激素，加之肾小球滤过率下降，胰岛素清除速率下降，糖原储备减少，肝糖异生功能降低等。该研究还显示无症状性低血糖好发于夜间,是因为睡眠时肾上腺素对低血糖的反应比非睡眠时降低,加上对自主神经症状的反应迟钝,导致夜间无症状性低血糖不易被发现,也是发生严重低血糖的重要原因。冉秀荣等[8]研究表明，老年糖尿病患者病程越长,发生无症状低血糖的风险越大,这是由于长期疾病引起的代谢紊乱造成神经纤维内代谢物质堆积、渗出，以致交感神经纤维水肿或肿胀，儿茶酚胺分泌减少，使机体对胰岛素引起的低血糖反应降低。低血糖最主要的危害是中枢系统的损害及心血管事件，如心绞痛、心肌梗死、脑梗死。Cryer等[9]提出, 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。低血糖对于机体来说是一种强烈的应激，可使机体各脏器出现功能障碍，尤以大脑为著。由于糖尿病患者机体的血糖调节能力差，特别是在使用胰岛素强化治疗的过程中，可导致胰岛素和升糖激素失去平衡，使低血糖的发生概率增加。尤其是无症状低血糖发作时，由于缺乏交感神经警告症状(如心悸、头昏、饥饿、出汗、手抖等)，如不及时发现，持久严重的低血糖得不到纠正，可能会导致昏迷，诱发急性心脑血管疾病，甚至危及生命，这多是糖尿病猝死的重要诱因。

3 CGMS的应用优越性和局限性

3.1 准确识别无症状性低血糖 常规的静脉血糖和指尖毛细血管血糖都只能代表采血那一时点的瞬间血糖,不能反映血糖变化的趋势和方向。杨存美等[10]通过CGMS监测表明，看似血糖控制良好的老年2型糖尿病患者,低血糖发生率达44.4%,绝大多数发生于夜间,且多数(占75 %) 为无症状的低血糖。这与欧阳淑一等[11]、肖雪萍等[12]的研究结果一致。张晓艳等[13]对62例老年糖尿病患者进行研究显示，CGMS与普通快速血糖对低血糖的检出率分别是77.42%和19.35%,二者差异有统计学意义。张明琛等[14]研究显示，CGMS与每日多次手指血糖监测比较,平均血糖和最高血糖没有明显差别，但最低血糖测定差别有统计学意义，说明CGMS对低血糖更敏感，更适合老年糖尿病无症状性低血糖的监测。

3.2 提高患者对治疗的依从性 糖尿病是慢性终身性疾病，治疗的效果与患者对治疗依从性密切相关。对某些治疗方法不配合或对胰岛素治疗有心理抵触的患者，通过CGMS可以让患者直观看到疗效。吴辽芳等[15]利用血糖图指导患者治疗方案的调整，并设定行为目标,结果显示直观的血糖图和合作性的行为目标设定有助于患者的行为改变和患者的血糖控制。李淑华等[16]研究结果显示，采取CGMS引导的个体化护理干预的患者，可获得更良好的糖脂代谢控制。陈鸿尔等[17]研究显示，CGMS曲线图的解读应用于2型糖尿病个体化饮食指导中，可有效提高患者的饮食治疗依从性，帮助患者控制血糖和体质量。陈琦军等[18]研究显示CGMS检测有助于指导临床治疗和患者的健康教育。医护人员根据CGMS图谱的“可视化”教育模式，使患者对自身血糖变化与生活方式的关系有更直观地了解，从而更易于主动地配合改变不良的生活方式，增强患者的治疗信心,提高患者自我管理水平及治疗依从性。

3.3 指导临床用药 不同药物及胰岛素对血糖波动的影响,可以通过CGMS得到更精确的评价。钟远等[19]选取200例老年2型糖尿病患者, 随机分为CGMS组和常规血糖监测(SMBG)组,分别根据血糖监测结果调整治疗方案, 2周后结果显示,根据CGMS结果调整治疗方案后患者血糖波动情况明显改善。提示CGMS可显示糖尿病患者的血糖动态变化特点及趋势, 使医生能全面了解患者的血糖波动类型和趋势, 为患者提供个体化治疗方案。

3.4 应用CGMS的局限性

3.4.1 应用范围局限 CGMS监测范围有一定的局限性。只有当血糖在2.2～22.2 mmol/L 之间时能够连续监测细胞间液的葡萄糖浓度，如果超过此范围, 应立即进行低血糖或高血糖处理并告诉患者等到其血糖数值达到这一范围之内再将其输入记录器中, 否则仪器报警。

3.4.2 缺乏预警机制 目前临床普遍使用的CGMS不能设定低血糖或高血糖预警机制[20],不能即时提醒患者及医护人员在血糖超出正常范围时给予相应处理措施。

3.4.3 显示血糖值滞后 CGMS测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，而非血浆或血清中的葡萄糖浓度。组织间液葡萄糖水平较血浆葡萄糖水平滞后，一般滞后4～10 min，而影响医护人员对疾病的判断及处理。

4 结 语

CGMS作为近年来投入临床使用的一种新型、持续、动态的血糖监测系统，是一项有发展前景的监测技术。CGMS在监测老年无症状低血糖方面拥有其他监测方法无法比拟的优势,但也存在局限性。目前国内实时CGMS技术开始初步应用于临床,可与持续皮下胰岛素输注系统整合为一体,主要特点是在提供即时血糖信息的同时可提供高血糖或低血糖报警、预警功能,协助患者进行即时血糖调节。由于我国实时CGMS技术的临床应用尚有限,其临床应用适应证需积累充分的资料后方可提出。

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孔蓓(1973-),女,中专,护师.

2017-07-28

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1671-9875(2017)11-1173-03