食管异物伴食管穿孔行胃造瘘1例患儿的术后护理

李 美，陈晓飞

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310000)

食管异物伴食管穿孔行胃造瘘1例患儿的术后护理

李 美，陈晓飞

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310000)

总结1例食管异物伴食管穿孔行胃造瘘患儿的术后护理。护理重点为做好术后常规护理，加强创口及胃造瘘管的护理、肠内营养的护理，对家长做好出院指导。经近5个月的治疗和护理，本例患儿食管穿孔愈合良好，顺利关瘘，各项营养指标及发育正常。

食管异物；食管穿孔；胃造瘘术；儿童；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.033

食管异物为有意或无意将物体吞入，导致停留于食管狭窄处的病变，是常见的急重症[1]。小儿生性好动，而且对周围事物感到好奇，特别到了口欲期，容易吞食异物，如扣式电池、硬币等[2]。食管异物导致食管穿孔可引起严重并发症甚至危及生命。食管穿孔后需要等待瘘口自然形成，愈合需要较长时间，如无愈合希望，需行手术修补。经皮穿刺内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是通过胃镜介导放置胃造瘘管进行肠内营养，而不需行外科手术及全身麻醉的一项微创胃造瘘技术[3]。PEG主要适用于经口摄食障碍，胃肠功能正常，需长期管饲营养支持或需长期胃肠减压者。通过PEG进行肠内营养支持，在改善患者营养状况、减少并发症方面较鼻胃管饲肠内营养具有明显优势[4]，同时不易意外拔管，提高了患者的生活质量。胃造瘘术后的护理对患者的营养支持和疾病预后有着重要作用。2013年7月，本院消化科收治1例食管异物并发食管穿孔行PEG患儿，经治疗和护理，5个月后顺利关瘘，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，男，1岁4个月。因“声嘶2 d伴颈部肿胀1 d”于2013年7月29日入院。患儿于2 d前无明显诱因出现声音嘶哑，1 d前，发现患儿颈部肿胀，无发热、吞咽困难、呕吐，饮食正常，无腹痛、腹泻，颈部无明显触痛，遂就诊于当地医院。胸片显示：胸廓入口处金属高密度影，食管硬币首先考虑。胃镜显示：距门齿13 cm处食管右壁见直径0.8 cm裂口，黏膜充血水肿，腔内未见明显异物嵌顿，食管中下段和胃内未见明显肿块和异物。为进一步治疗来本院。入院查体：体温37.1℃，脉搏124次/min，呼吸24次/min，血压104/66 mmHg，体质量12 kg，意识清，精神软，颈前区略肿胀，无明显压痛，咽充血，双侧扁桃体无明显肿大，心律齐，两肺呼吸音粗，腹部软。颈、胸部CT显示食管上段阳性异物，伴食管穿孔、周围炎症改变可能，诊断为食管异物伴食管穿孔。于7月30日全身麻醉下行直接喉镜+食管镜检查+取异物术，术中见食管入口有异物嵌顿，黏膜充血肿胀，周缘可见多量脓苔，予以钳除，取出1枚1角硬币，后行胃镜检查，见食管前壁可见气泡冒出，食管变形，绕开食管穿孔处，顺利送达胃底，并在胃镜下行胃造瘘术，手术过程顺利。术后予禁食，胃肠减压，注射用甲硝唑磷酸二钠及头孢噻肟钠抗感染，注射用奥美拉唑钠抑酸及输液等治疗。术后第6天经胃造瘘管予全营养配方奶粉喂养，逐渐增加肠内营养量，于8月13日带管出院。9月9日行食管造影显示：食管穿孔后上胸段(相当于T1高度)轻度狭窄，颈段(相当于C7)前方窦道形成考虑。10月22日本院门诊食管碘油造影显示：食管穿孔造瘘术后复查，食管颈段(相当于C7)前方窦道形成较前片相仿，请结合临床；胃食管反流征象。予逐渐增加经口喂养的奶量，75 ml/3 h，同时每3 h经造瘘管喂养100 ml，过程顺利。2014年1月13日消化道造影显示，食管连续，无狭窄。于1月14日行胃镜下胃造瘘管拔除+关瘘。术后予禁食、输液，1 d后停禁食，全营养配方奶粉30 ml/3 h经口喂养，逐渐加量，无吞咽困难，无胸闷等不适。1月19日复查腹部立位片未及异常，原腹部造瘘口处愈合，表面结痂，无脓性分泌物，全营养配方奶粉90 ml/3 h经口喂养无不适，患儿病情平稳，康复出院。

2 护 理

2.1 术后常规护理 术后持续心电监护，严密监测生命体征，连续动态无创监测患儿血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化。密切观察颈部及胸部的并发症，主要是食管壁损伤致食管炎症向周围扩散，形成食管周围脓肿、纵隔脓肿及胸腔积液等严重并发症。重视患儿主诉，观察有无胸痛、胸闷等不适；控制感染，遵医嘱应用抗生素；保护静脉通路，维持水电解质平衡，做好口腔护理，注意有无黏膜破损及口腔异味等。本例患儿无感染征象，无胸闷不适主诉，无口腔黏膜破损等情况。

2.2 创口及胃造瘘管的护理

2.2.1 创口的护理 观察创口渗血情况，一般创口渗血多在置管48 h内发生，注意及时予压迫胃造瘘口止血，出血较多时及时报告医生止血。该患儿未发生创口出血。

2.2.2 胃造瘘管的护理 妥善固定胃造瘘管，避免打折、受压或脱出，保持造瘘管通畅、无松动，观察造瘘口敷料有无渗血，造瘘口周围皮肤有无充血水肿，保证皮肤清洁干燥。每天使用聚维酮碘消毒伤口并更换敷料直至造瘘口瘘道形成。术后前3 d每日在空腹状态下转动胃造瘘管，左旋360°、右旋360°,防止局部黏连[5]。保持造瘘管固定且松紧适宜，胃造瘘术后3 d内固定较紧，以压迫胃壁防止渗液，引起感染，3 d后通过开口纱布的厚度将盘片固定，使造瘘管盘片与腹壁保持轻度紧张为宜[6]。同时导管会有脱出、移位、堵塞、气腹，胃内容物漏入腹腔致腹膜炎等并发症。导管脱出比较常见且很严重，2周内脱落瘘道未形成者，需行开腹手术置管，2周后脱落者可从原瘘道置管。由于胃造瘘管管腔相对较大，堵管不容易发生，多由于奶液未摇匀或太稠，或进食前后冲管不当引起。研究[7]表明，胃造瘘管堵塞的发生与两次管饲之间和给药前后冲洗管道不彻底有关。所以要降低胃造瘘管堵管的发生，严格执行操作规范，以预防为主，定时冲管，如需从造瘘口注药时，必须将药物摇匀，并充分冲管。本例患儿在护理过程中，无造瘘管滑脱，且周围皮肤经护理无红肿破溃，在回家喂养时由于家长未及时冲管，发生堵管1次，采取更换体位及5%碳酸氢钠冲管后均无效，改用尿激酶(1万U/m1)1～2 ml冲管，20 min后导管重新疏通。

2.2.3 预防胃造口感染 造瘘口周围皮肤感染通常是由于营养液外渗残留于造瘘口周围，细菌繁殖引起。置管时间过长、造瘘管变型及松软、腹压增高是导致营养液外渗的主要原因，此外沐浴时保护不当也会引起造瘘口感染。因此嘱患者沐浴时避免淋湿造瘘口，保持皮肤清洁干燥。密切观察造瘘口周围皮肤情况、有无渗液，每班测量胃造瘘管置管长度有无变动；定期检查腹部情况，避免腹胀的发生[8]。PEG前应用1次广谱抗生素，可使造瘘管周围感染发生率减少73%[9]。本例患儿未发生造瘘口感染。

2.3 肠内营养的护理 术后第5天开始，先用等渗盐水10 ml/h经胃造瘘管持续泵注24 h后观察造瘘口有无渗漏，然后每3 h予全营养配方奶粉30 ml经胃造瘘管重力滴注，速度控制在1 h左右，逐渐增加喂养量。肠内营养液现配现用，保证在4 h内输注完毕，温度控制在37～40℃，过高会灼伤胃肠道，过低会刺激肠道引起痉挛，出现腹痛腹泻。每次管饲喂养前，先检查胃造瘘管外露长度，有无异位，回抽是否有潴留超过总量的20%。管饲前后用20 ml温等渗盐水充分冲管，保持管饲通畅，将管道中食物冲洗干净也能预防感染。管饲时及管饲后30～60 min，将床头抬高30～90°，使胃内食物通过重力作用进入小肠，减少反流和预防吸入性肺炎[10]。喂养过程中注意观察胃肠道并发症和代谢并发症。腹泻是胃造瘘后行肠内营养最常见的并发症之一，发生率为62%[11]，主要由于营养液滴注速度过快、浓度过高、温度过低或胃肠动力差、个体耐受差异有关。在置管初期管饲前回抽胃残留量超过总量的20%，予少量多餐，并逐渐增加每次管饲量及延长间隔时间后恢复正常。代谢并发症主要表现为水电解质和酸碱平衡紊乱，如低钾、低钠血症等。定期复查血气分析、电解质、生化，测体质量，注意观察尿量，大小便颜色及形状。本例患儿采用一次性胃肠营养输注器输注营养液，每24 h更换1次输注装置；在肠内营养过程中出现腹泻，大便呈黄色稀糊，每日5～7次，加强家长的宣教，注意奶具消毒，奶液现配现用，注意手卫生，避免污染，并将微生态制剂加入营养液中调整肠道菌群，经过上述处理后患儿腹泻症状缓解；在肠内营养期间每周检测血生化及血气指标，无明显电解质失衡、肝肾功能异常等情况发生。

2.4 出院指导 出院前3 d，责任护士向患儿家长详细讲解胃造瘘管护理知识和管饲方法，包括管路的固定、判断导管头端位置的方法、肠内营养液的配制和保存、正确的喂养。指导家长每日测定胃内容物pH值，在空腹状态下抽取少许胃液滴在pH试纸上，pH 0～6确定为在胃内；告知每日检查造瘘口处有无红肿，记录每日奶量，每周测体质量2次；沐浴时用肠造口袋粘贴保护在造瘘口周围，淋浴后用消毒棉签擦干造瘘管周围皮肤，必要时涂上抗生素类软膏，减少造瘘口感染；如有发热、呕吐、腹胀、腹泻、血便黑便及造瘘管脱出等，及时就诊，按医嘱定期门诊随访。

3 小 结

本例患儿食管穿孔愈合时间较久，采用PEG置管喂养，减少了胃食管反流、吸入性肺炎、意外拔管等风险，也减少了鼻饲管喂养对鼻咽部的刺激等不适。通过近5个月的胃造瘘管肠内营养治疗及定期的营养随访，患儿最终顺利关瘘，各项营养指标及发育正常。

[1] 薛霁晖,姜素峰.内镜下食道异物取出术护理配合体会[J].吉林医学,2010,31(30):5408．

[2] 毛弈韬,聂智樱,杨福伟,等.食管异物引起严重并发症的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012(24):1111-1115．

[3] Simon S，Remington R.The percutaneous endoscopic gastrostomy tube：a nurse，s guide to PEG tubes [J].Medsurg Nurs,2013,22(2):77-83．

[4] 邓明,陈祺,陈莉君.经皮内镜下胃造瘘与经鼻胃管肠内营养在神经性吞咽困难患者的应用效果[J].国际护理学杂志,2013,32(5):1127-1129．

[5] 刘华.经皮内镜下胃造瘘病人肠内营养的护理[J].全科护理,2012,10(27):2534．

[6] 周胜娟.脑卒中患者实施经皮内镜胃造瘘术的护理[J].中外健康文摘,2014(25):223-224．

[7] Joanna Briggs Institute.成人经皮内镜下胃造瘘管并发症的预防及处理[J].中华护理杂志,2013,48(10):959-960.

[8] 曾莲,俞红英.经皮胃镜下胃造瘘术的临床应用和护理干预[J].中国伤残医学,2011,19(10):63-64．

[9] 黄鹤,梁晓燕,伦伟健,等.经皮内镜下胃造瘘术在长期昏迷患者中的应用[J].现代消化及介入诊疗,2014(6):381-383.

[10] 陈娟,金小慧,叶丹茹,等.吞咽困难患者两种肠内营养方式与发生吸入性肺炎关系[J].护士进修杂志,2013,28(19):1803-1804.

[11] 赵茜,蒋利丹,郑云丽.重型颅脑损伤患者行胃造瘘管饲并发症的原因分析及护理[J].当代护士,2014(10):54-55．

李美(1986-),女,本科，主管护师.

2016-12-15

R473.6

B

1671-9875(2017)11-1226-03